肺栓塞护理指南版

肺栓塞护理指南版一、病情观察与监测肺栓塞患者病情变化迅速，需实施动态、多维度的观察与监测，重点关注以下指标：（一）生命体征与血氧监测1.呼吸功能：每15-30分钟监测呼吸频率、节律及深度，正常成人呼吸频率为12-20次/分，若＞24次/分或出现点头样呼吸、三凹征，提示呼吸衰竭风险；观察患者是否存在端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸等表现。2.血氧饱和度（SpO₂）：持续心电监护，维持SpO₂≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者可放宽至90%），若SpO₂＜90%且经吸氧无改善，需立即报告医生，警惕大面积肺栓塞或呼吸衰竭。3.循环功能：每小时监测心率、血压及中心静脉压（CVP）。心率＞100次/分常见于肺栓塞早期；若血压＜90/60mmHg、脉压差＜20mmHg，伴皮肤湿冷、尿量＜0.5ml/(kg·h)，提示休克；CVP升高（＞12cmH₂O）伴颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，需警惕右心衰竭。（二）症状与体征观察1.胸痛：评估疼痛部位（多为单侧胸壁）、性质（刺痛或压榨样）、程度（采用数字评分法NRS0-10分）及与呼吸的相关性（深呼吸时加重）。若疼痛突然加剧并伴血压下降，需警惕肺梗死面积扩大或心包填塞。2.咯血：观察痰液颜色、量及性状，少量血丝痰可能为肺毛细血管破裂，若出现大咯血（＞200ml/24h）或鲜红色血痰，需警惕肺梗死灶出血或抗凝治疗相关出血。3.下肢体征：70%以上肺栓塞患者存在深静脉血栓（DVT），需每日检查双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm处测量），若双侧差值＞2cm，或出现单侧肿胀、皮温升高、压痛（Homan征阳性），提示DVT可能，需避免按摩或挤压下肢，防止血栓脱落。（三）辅助检查动态分析1.实验室指标：监测D-二聚体变化（治疗后应逐渐下降）、血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂及乳酸水平，PaO₂＜80mmHg提示低氧血症）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、NT-proBNP升高提示右心损伤）。2.影像学结果：关注CT肺动脉造影（CTPA）或超声心动图报告，记录栓塞部位（主肺动脉、叶/段动脉）及右心室功能（右心室扩大、室间隔左移提示右心负荷增加）。二、急性期急救与护理配合急性肺栓塞（高危/中高危）需立即启动急救流程，护理配合重点如下：（一）体位与制动1.绝对卧床休息，取半卧位（抬高床头30°-45°），以减少回心血量，降低右心负荷；避免突然变换体位、用力排便或咳嗽，防止血栓再次脱落。2.下肢DVT患者需抬高患侧肢体20°-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀；禁止热敷或冷敷（温度变化可能刺激血栓）。（二）氧疗管理1.立即给予高流量吸氧（4-6L/min），若SpO₂仍＜90%，需升级为无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气，维持PaO₂≥60mmHg、SaO₂≥90%。2.机械通气患者需密切观察气道压力（平台压＜30cmH₂O），避免过高压力加重右心负担；同步监测血气分析，调整氧浓度及通气参数。（三）静脉通路与药物应用1.建立2条以上静脉通路，一条用于快速补液（生理盐水或林格液，目标尿量＞0.5ml/(kg·h)），另一条用于血管活性药物（如去甲肾上腺素）或溶栓药物（如阿替普酶）。2.溶栓治疗护理：-严格按医嘱配制溶栓药物（阿替普酶50mg需30分钟内静脉泵入），记录开始及结束时间。-溶栓期间每15分钟监测血压（避免＞180/100mmHg，以防颅内出血），观察皮肤、黏膜、穿刺点有无出血，若出现呕血、黑便、意识改变，立即停用药物并报告医生。-溶栓后24小时内避免有创操作（如深静脉穿刺、肌肉注射），24小时后复查凝血功能（APTT＜2倍正常值时启动抗凝）。三、抗凝治疗全程护理抗凝是肺栓塞的核心治疗，需贯穿急性期（初始抗凝）及长期治疗（3-12个月），护理重点在于药物管理与出血风险防控。（一）药物选择与给药护理1.胃肠外抗凝（急性期）：首选低分子肝素（LMWH），如依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射。注射部位选择脐周2cm外（左右交替），注射时捏起皮肤成“帐篷状”，缓慢推注（30秒），拔针后按压5分钟（避免揉搓）。需观察注射部位有无瘀斑、硬结，定期监测抗Xa因子活性（目标0.5-1.0IU/ml）。2.口服抗凝（长期）：-华法林：初始剂量2.5-5mg/d，需与LMWH重叠使用至少5天（INR达标且稳定2天以上）。每日监测INR（目标值2.0-3.0），根据结果调整剂量（INR＜1.5增加10%-20%剂量，＞3.0减少10%-20%或暂停1次）。-新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd），需随餐服用（提高生物利用度），无需常规监测凝血功能，但肾功能不全（CrCl＜30ml/min）患者需调整剂量。（二）出血风险评估与干预1.出血预警症状：每日观察牙龈/鼻腔有无渗血、皮肤瘀点瘀斑、尿液/粪便颜色（黑便提示上消化道出血，血尿提示泌尿系统出血），女性患者注意月经量（＞80ml为异常）。2.出血分级处理：-轻度出血（牙龈渗血、皮肤瘀斑）：暂停抗凝药物1次，局部压迫止血，4-6小时后复查INR（华法林）或凝血酶原时间（NOACs）。-中度出血（呕血、黑便、咯血＞50ml）：立即停用抗凝药物，华法林患者静脉注射维生素K1（2.5-10mg），NOACs患者使用特异性拮抗剂（如达比加群用依达赛珠单抗）。-重度出血（颅内出血、心包积血）：启动多学科抢救，输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（PCC），必要时手术止血。四、并发症预防与护理（一）深静脉血栓（DVT）复发预防1.机械预防：对高出血风险患者（如近期手术、消化道溃疡），优先使用梯度压力弹力袜（GCS，压力18-20mmHg）或间歇充气加压装置（IPC），每日使用＞18小时，注意观察下肢皮肤颜色及温度，避免过紧导致压疮。2.药物预防：出血风险低者，在抗凝基础上可联合使用气压治疗，促进下肢静脉回流。（二）右心衰竭护理1.限制液体入量（＜1500ml/d），记录24小时出入量（尿量需＞1000ml/d），监测体重（每日晨起空腹测量，若单日增加＞1kg提示水钠潴留）。2.遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20-40mgiv），观察电解质变化（血钾＜3.5mmol/L需补钾），避免低血钾诱发心律失常。（三）肺梗死灶感染肺栓塞后肺组织缺血坏死易合并感染，需观察体温（＞38.5℃持续2天以上）、痰液性状（脓性痰），定期复查血常规（白细胞＞10×10⁹/L）及胸部CT，遵医嘱使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h），指导患者深呼吸及有效咳嗽（双手按压患侧胸壁减轻疼痛）。五、心理支持与康复指导（一）心理干预肺栓塞起病急、症状重，患者常出现焦虑（SAS评分＞50分）、恐惧（反复询问“会不会死”），需针对性干预：1.建立信任关系：主动介绍治疗方案（如“您现在使用的抗凝药物能防止血栓增大，医生会每天评估病情”），用通俗语言解释检查目的（如“做CT是为了看血栓位置，帮助调整治疗”）。2.家属教育：指导家属陪伴时避免过度紧张（如“请保持平和语气，您的情绪稳定对患者很重要”），共同参与护理（如协助翻身、记录饮食）。3.放松训练：指导患者进行腹式呼吸（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，每日3次，每次10分钟）或听轻音乐（选择舒缓的古典音乐），降低交感神经兴奋性。（二）分阶段康复训练1.急性期（发病后1-7天）：绝对卧床期间，进行被动肢体活动（每2小时由护士或家属协助双下肢踝泵运动：背伸-跖屈-内翻-外翻，每个动作保持5秒，重复10次），预防肌肉萎缩及DVT。2.亚急性期（发病后8-14天）：生命体征稳定（心率＜100次/分、SpO₂≥95%、无胸痛）后，可床边坐立（每日2次，每次5-10分钟），逐步过渡到室内行走（首次行走距离＜50米，有人搀扶），避免疲劳（以轻微气短但休息5分钟内缓解为度）。3.长期康复（出院后）：-运动指导：选择低强度有氧运动（如散步、太极拳），每周5次，每次30分钟，心率控制在（220-年龄）×60%以内。-生活方式调整：戒烟（尼古丁可收缩血管，增加血栓风险），控制体重（BMI目标18.5-24.9kg/m²），避免长时间久坐（每1小时起身活动5分钟，做踝泵运动）。六、出院指导与随访管理（一）用药指导1.强调抗凝药物需严格按时服用（如华法林固定晨起服用，利伐沙班随晚餐服用），漏服处理：-华法林：漏服＜12小时补服原剂量，＞12小时跳过当日剂量，次日正常服用。-利伐沙班（20mgqd）：漏服＜12小时补服，＞12小时按原时间服用次日剂量。2.避免自行停药或调整剂量（如“即使感觉好转，也需按医生要求完成疗程，突然停药可能导致血栓复发”）。（二）自我监测与复查计划1.每日记录症状：若出现胸痛加重、呼吸困难（静息状态下气短）、咯血、单侧下肢肿胀（周径差＞2cm），立即就诊。2.复查安排：-华法林治疗者：出院后前2周每周查INR，稳定后每4周1次；-NOACs治疗者：每3个月复查肝肾功能（CrCl）、D-二聚体；-所有患者：出院后1个月、3个月、6个月复查超声心动图（评估右心室功能）及下肢静脉超声（筛查DVT）。（三）生活注意事项1.饮食：避免高维生素K食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏）大量摄入（华法林治疗者），保持每日摄入量相对稳定；增加膳食纤维（如燕麦、苹果）预防便秘（用力排便增加腹压，诱发血栓脱落）。2.旅行：长途旅行（＞4小时）时穿弹力袜，每1小时活动下肢，避免交叉腿坐；备便携踝泵训练器（如充气式脚踏板）。3.外伤处理：轻微外伤（如割伤）需压迫止血10分钟以上，避免使用