感诊疗指南2025版

感诊疗指南2025版感染性疾病诊疗需遵循“早期识别、精准诊断、分层治疗、综合管理”的核心原则，结合2023-2024年全球感染病流行病学数据及诊疗技术进展，本指南聚焦常见感染性疾病的病原学特征、诊断流程、治疗策略及重症管理要点，适用于各级医疗机构成人及儿童感染性疾病的临床实践。一、病原学特征与流行病学趋势2024年全球监测数据显示，细菌、病毒、真菌仍是感染性疾病的主要病原体，其中革兰阴性菌（如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌）耐药率持续攀升，碳青霉烯耐药肠杆菌科（CRE）在ICU检出率达28.6%；革兰阳性菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）社区获得性感染占比升至19.3%，需警惕其与流感病毒的协同致病风险。病毒方面，季节性流感病毒（A/H3N2、B/Victoria）抗原漂移显著，新型冠状病毒XBB系列变异株仍为主要流行株，免疫逃逸能力较原始株增强约3.2倍；呼吸道合胞病毒（RSV）在5岁以下儿童及65岁以上人群中发病率较2022年上升41%。真菌性感染以念珠菌属（占67%）和曲霉属（占21%）为主，非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌）比例增至43%，需关注其对氟康唑的天然耐药性。二、精准诊断技术规范（一）病原学检测流程1.快速筛查：对发热（＞38.5℃持续＞3天）或存在感染灶（如肺部浸润影、尿路感染症状）患者，首诊2小时内完成C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）检测，PCT＞2ng/mL提示细菌感染可能；同时采集呼吸道/血液/体液标本进行快速抗原检测（如流感病毒、新冠病毒抗原），结果阳性可直接指导初始治疗。2.分子诊断：对快速筛查阴性但临床高度怀疑感染者，4小时内启动核酸检测（PCR/荧光定量PCR），覆盖常见细菌（如肺炎链球菌、军团菌）、病毒（如腺病毒、巨细胞病毒）及真菌（如曲霉半乳甘露聚糖抗原）。对于不明原因发热（FUO）或免疫抑制患者，推荐使用宏基因组二代测序（mNGS），检测范围涵盖2000+种病原体，需注意排除标本污染（建议同时检测阴性对照）。3.耐药性检测：细菌培养阳性标本需同步进行药敏试验，重点关注β-内酰胺酶（如ESBL、KPC）、甲氧西林耐药基因（mecA/mecC）及万古霉素耐药基因（vanA/vanB）检测；真菌需检测ERG11基因突变（提示唑类耐药）及FKS基因突变（提示棘白菌素类耐药），结果应在24小时内反馈临床。（二）影像学与实验室指标整合胸部CT是下呼吸道感染的核心评估工具，磨玻璃影（GGO）伴小叶间隔增厚提示病毒性肺炎（如流感、新冠），实变影伴空气支气管征多见于细菌性肺炎（如肺炎链球菌），晕轮征或新月征高度怀疑侵袭性肺曲霉病。实验室指标中，白细胞介素-6（IL-6）＞200pg/mL、乳酸＞2mmol/L提示重症倾向，需动态监测。三、分层治疗策略（一）轻型/普通型感染1.病毒性感染：流感病毒感染（抗原/核酸阳性）且症状出现＜48小时者，推荐奥司他韦（成人75mgbid×5天）或玛巴洛沙韦（成人40-80mg单次口服）；新冠病毒感染（无高危因素）以对症治疗为主，退热（对乙酰氨基酚/布洛芬）、止咳（右美沙芬），避免盲目使用抗生素。2.细菌性感染：社区获得性肺炎（CAP）首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h）联合大环内酯类（阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星0.5gqd）；尿路感染（UTI）无复杂因素者，磷霉素氨丁三醇3g单次口服或呋喃妥因100mgbid×5天。（二）重型/危重型感染1.耐药菌感染：CRE感染首选头孢地尔（2gq8h）联合美罗培南（2gq8h），或多粘菌素E（负荷剂量9MUq12h，维持剂量4.5MUq12h）联合替加环素（首剂100mg，随后50mgq12h）；MRSA感染推荐万古霉素（谷浓度15-20μg/mL）或利奈唑胺（600mgq12h），需监测肾功能及血小板。2.重症病毒性肺炎：新冠病毒感染伴低氧血症（SpO₂＜93%）或PaO₂/FiO₂＜300mmHg，予巴瑞替尼（4mgqd）联合地塞米松（6mgqd×10天），氧合恶化者尽早启动高流量氧疗（HFNC）；流感病毒相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可加用静脉丙种球蛋白（0.4g/kg/d×3天）。3.侵袭性真菌感染：念珠菌血症首选棘白菌素类（如卡泊芬净首剂70mg，随后50mgqd），光滑念珠菌或克柔念珠菌感染避免氟康唑；侵袭性曲霉病推荐伏立康唑（首剂6mg/kgq12h，随后4mg/kgq12h）或泊沙康唑（200mgqid），需监测血药浓度（伏立康唑目标浓度1-5.5μg/mL）。四、重症患者综合管理（一）器官功能支持1.呼吸支持：ARDS患者采用肺保护性通气（潮气量4-6mL/kg，平台压＜30cmH₂O），FiO₂＞0.6仍无法维持SpO₂＞92%时，尽早行气管插管机械通气；顽固性低氧血症（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）启动静脉-静脉ECMO（VV-ECMO），流量维持3-4L/min，目标ScvO₂＞70%。2.循环支持：感染性休克患者初始液体复苏（晶体液30mL/kg）后仍低血压（MAP＜65mmHg），首选去甲肾上腺素（0.03-1.5μg/kg/min），需监测乳酸清除率（2小时下降＞10%提示复苏有效）；心功能不全者可加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）。3.肾脏支持：合并急性肾损伤（AKI，KDIGO2期以上）患者，予连续性肾脏替代治疗（CRRT），置换液流量20-35mL/kg/h，溶质清除模式选择前稀释，避免血流动力学波动。（二）免疫调节与营养支持重症患者IL-6＞500pg/mL时，可短期使用托珠单抗（4-8mg/kg，单次剂量≤800mg）；中性粒细胞减少伴发热者，予G-CSF（5μg/kgqd）直至ANC＞1.0×10⁹/L。营养支持遵循“早开始、低剂量”原则，肠内营养（EN）起始剂量20-40mL/h，72小时内达到目标量（25-30kcal/kg/d），无法耐受者予肠外营养（PN）补充，热氮比150:1。五、特殊人群管理要点1.儿童感染：新生儿败血症（日龄＜28天）首选氨苄西林（100mg/kgq8h）联合头孢噻肟（50mg/kgq12h）；1-12岁社区获得性肺炎避免喹诺酮类，支原体感染首选阿奇霉素（10mg/kgqd×3天）。2.孕妇感染：妊娠期尿路感染禁用磺胺类及喹诺酮类，首选头孢呋辛（0.25gbid）；流感病毒感染优先奥司他韦（75mgbid×5天），妊娠晚期（＞28周）可短期使用帕拉米韦（300mg单次静注）。3.免疫抑制患者：实体器官移植受者巨细胞病毒（CMV）血症（DNA载量＞1000IU/mL），予更昔洛韦（5mg/kgq12h）直至载量转阴；造血干细胞移植（HSCT）后侵袭性真菌病，伏立康唑预防（200mgbid）需持续至中性粒细胞恢复后6个月。六、预防与随访1.疫苗接种：6月龄以上人群每年接种流感疫苗（四价灭活疫苗或减毒活疫苗），65岁以上及慢性病患者加用23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）；免疫抑制患者避免减毒活疫苗（如流感减毒活疫苗）。2.感染控制：CRE/MRSA定植患者实施接触隔离（单间或同病种同室），医护人员执行手卫生（酒精洗手液优先），环境表面用含氯消毒