甲亢诊疗指南2025

甲亢诊疗指南2025一、诊断标准与评估甲状腺功能亢进症（甲亢）的诊断需结合临床表现、实验室检查及病因学分析，具体如下：（一）临床表现典型症状包括高代谢症候群（心悸、多汗、手抖、怕热、体重下降）、甲状腺肿（弥漫性或结节性）及特征性眼征（Graves眼病，如眼睑挛缩、复视、突眼）。不典型表现可见于老年患者（淡漠型甲亢），以乏力、纳差、房颤或心衰为主要表现；儿童患者则可能以生长加速、学习能力下降为早期信号。（二）实验室检查1.甲状腺功能检测：血清促甲状腺激素（TSH）显著降低（通常＜0.1mIU/L），游离甲状腺素（FT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高为核心指标。需注意妊娠期、严重非甲状腺疾病（NTIS）等特殊状态下TSH参考范围可能偏移，需结合临床综合判断。2.病因学检测：-促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：Graves病（GD）的特异性指标，阳性提示自身免疫病因；-甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：阳性提示合并自身免疫性甲状腺炎；-甲状腺摄碘率（或甲状腺核素扫描）：用于鉴别GD（弥漫性摄碘增高）与破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎，摄碘率降低）、多结节性毒性甲状腺肿（局灶性摄碘增高）。（三）影像学评估甲状腺超声可评估甲状腺大小、血流（GD常表现为“火海征”）及结节特征（单/多发、边界、钙化）；眼部CT/MRI用于Graves眼病活动度分级（如EUGOGO标准），指导免疫治疗决策。二、治疗策略选择根据病因、病情严重程度、患者意愿及合并症制定个体化方案，主要手段包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（RAI）及手术治疗。（一）抗甲状腺药物（ATD）适应症：初发GD（尤其年轻患者、轻中度甲亢）、妊娠期甲亢（孕早期首选）、手术或RAI前准备、甲亢危象急性期。药物选择：-甲巯咪唑（MMI）：为首选，初始剂量10-30mg/d（根据FT4水平调整），目标是4-8周内控制症状并使FT4恢复正常；-丙硫氧嘧啶（PTU）：仅用于孕早期（妊娠6-10周）、甲亢危象或对MMI过敏者（初始剂量300-450mg/d），因其肝毒性风险较高，避免长期使用。剂量调整与监测：-治疗4-6周后复查甲状腺功能，若FT4正常、TSH仍低，可进入维持期（MMI2.5-10mg/d，PTU50-100mg/d）；-维持治疗12-18个月后评估TRAb水平，若TRAb转阴或显著降低，可尝试停药（停药后1年内复发率约50%）；-治疗期间需监测血常规（粒细胞减少多见于初始3个月，若中性粒细胞＜1.5×10⁹/L需停药）、肝功能（ALT/AST＞3倍正常值上限时需停药并保肝治疗）。（二）放射性碘（¹³¹I）治疗适应症：GD复发或对ATD不耐受、多结节性毒性甲状腺肿、自主性高功能腺瘤（TA）。禁忌证：妊娠或哺乳期（需严格避孕6个月以上）、严重活动性Graves眼病（活动期需先予激素治疗控制后再行RAI）。剂量计算：根据甲状腺重量（超声测量）及摄碘率计算，目标剂量50-150μCi/g甲状腺组织，治疗后3-6个月评估疗效（约80%患者3-6个月内缓解，部分需重复治疗）。注意事项：治疗后1-2周可能出现暂时性甲亢加重（可短期联用β受体阻滞剂），远期需监测甲减发生（年发生率约5%-10%，需终身随访甲状腺功能）。（三）手术治疗适应症：甲状腺显著肿大（＞80g或有压迫症状）、怀疑合并甲状腺癌、ATD治疗后复发且拒绝RAI、妊娠中期（14-26周）需快速控制甲亢者。术式选择：GD首选甲状腺次全切除术（保留2-4g甲状腺组织）；多结节性甲状腺肿或TA可行患侧腺叶+峡部切除。围手术期管理：术前需用ATD将甲状腺功能控制至正常，加用碘剂（如卢戈氏液，5滴tid，共10天）减少腺体血供；术后监测血钙（甲状旁腺功能）及甲状腺功能（90%患者术后出现甲减，需终身L-T4替代）。三、特殊人群管理（一）妊娠期甲亢1.诊断：妊娠早期（1-12周）因hCG升高可能出现“妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）”，表现为FT4轻度升高、TSH降低，无TRAb阳性及甲状腺肿，需与GD鉴别（TRAb阳性支持GD诊断）。2.治疗：-GTT：仅需对症处理（如β受体阻滞剂控制心悸），无需ATD；-GD：孕早期首选PTU（≤300mg/d），孕中晚期换用MMI（≤20mg/d），目标是维持FT4在妊娠期参考范围上限的1/3-1/2；-妊娠晚期（28周后）若TRAb＞3倍正常值，需监测胎儿甲状腺功能（超声评估甲状腺大小、胎心），必要时予孕妇MMI调整剂量。（二）儿童及青少年甲亢以GD为主，首选ATD治疗（MMI初始剂量0.2-0.5mg/kg/d），目标是维持FT4在正常上限，避免过度抑制导致甲减；治疗2-3年后若TRAb转阴可尝试停药（儿童复发率高于成人）；RAI适用于ATD不耐受或复发者（需充分沟通辐射风险），手术仅用于甲状腺显著肿大压迫者。（三）老年甲亢多表现为淡漠型（乏力、厌食、房颤、心衰），易漏诊。治疗优先选择RAI（避免ATD肝毒性风险）或手术；合并房颤者需抗凝（CHA₂DS₂-VASc评分≥2时予华法林或新型口服抗凝药），β受体阻滞剂（如阿替洛尔）控制心室率。四、并发症管理（一）甲亢危象（甲状腺风暴）诊断：发热（＞38.5℃）、心动过速（＞140次/分）、中枢神经症状（躁动、昏迷）、恶心呕吐/腹泻，结合甲亢未控制病史。治疗：1.支持治疗：物理降温（避免阿司匹林）、补液纠正脱水、氧疗；2.抑制甲状腺激素合成：PTU首剂600-1000mg，后200-250mgq6h（优先于MMI，因可抑制T4向T3转化）；3.抑制激素释放：碘剂（卢戈氏液5滴q6h）需在ATD使用1小时后给予（避免提供更多碘原料）；4.阻断T3作用：β受体阻滞剂（普萘洛尔20-40mgq6h，哮喘患者改用阿替洛尔）；5.糖皮质激素：氢化可的松100mgq8h（抑制外周T4转化，抗休克）；6.病因治疗：控制感染等诱因，必要时行血液净化（血浆置换或血液灌流）清除循环甲状腺激素。（二）甲亢性心脏病表现为房颤（持续性或阵发性）、心衰或心肌病变。治疗核心是快速控制甲亢（首选RAI或手术），同时：-房颤：β受体阻滞剂（目标静息心率＜90次/分），抗凝预防卒中（CHADS₂评分≥1时抗凝）；-心衰：利尿剂、ACEI/ARB（避免β受体阻滞剂加重心衰，除非合并房颤），纠正甲亢后心功能多可显著改善。五、随访与长期管理1.治疗初期（0-3个月）：每2-4周监测甲状腺功能（TSH、FT4、FT3），调整ATD剂量；RAI或术后每4-6周复查。2.维持期（3-18个月）：ATD治疗者每1-2个月监测甲状腺功能，每6个月检测TRAb（指导停药）；RAI或术后患者每6-12个月监测TSH（早期识别甲减）。3.长期随访（停药或治愈后）：每年复查甲状腺功能（TSH、FT4），GD患者需关注Graves眼病进展（如突眼、复视），必要时行眼眶MRI评估活动性；有甲亢性心脏病史者定期复查心电图、心脏超声。六、患者教育1.药物依从性：强调ATD需足疗程使用（12-18个月），不可自行停药；2.副作用