糖皮质激素指南

糖皮质激素指南一、糖皮质激素概述糖皮质激素（glucocorticoids）是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。在临床上，糖皮质激素的应用极为广泛，涉及多个学科领域，但不合理使用也可能导致严重的不良反应，因此规范其使用至关重要。（一）糖皮质激素的生理作用1.糖代谢：糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。它可促进糖原异生，减慢葡萄糖分解为CO₂的氧化过程，减少机体组织对葡萄糖的利用。2.蛋白质代谢：促进蛋白质分解，抑制其合成。长期大量使用可导致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。3.脂肪代谢：促进脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血胆固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪减少，还使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成向心性肥胖。4.水和电解质代谢：有较弱的盐皮质激素样作用，能潴钠排钾。增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收，故有利尿作用。长期应用可造成骨质脱钙。（二）糖皮质激素的药理作用1.抗炎作用：糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状；在炎症后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。但必须注意，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。2.免疫抑制作用：对免疫过程的许多环节均有抑制作用。首先抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；其次，对敏感动物由于淋巴细胞的破坏和解体，使血中淋巴细胞迅速减少；糖皮质激素还能抑制B细胞转化成浆细胞，使抗体生成减少，干扰体液免疫。3.抗休克作用：超大剂量的糖皮质激素类药物已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。其作用机制可能是：①扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩；②降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成；④提高机体对细菌内毒素的耐受力。4.其他作用：-血液与造血系统：能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；促使中性白细胞数增多，但却降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。对淋巴组织也有明显影响，在肾上腺皮质功能减退者，淋巴组织增生，淋巴细胞增多；而在肾上腺皮质功能亢进者，淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。-中枢神经系统：能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。-消化系统：能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。二、糖皮质激素的分类及特点（一）按作用时间分类1.短效糖皮质激素：如氢化可的松、可的松等。其作用时间较短，血浆半衰期约为90分钟，抗炎效力弱，水盐代谢作用强，主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。2.中效糖皮质激素：包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等。血浆半衰期为180-240分钟，抗炎作用较强，水盐代谢作用相对较弱，是临床上应用最广泛的糖皮质激素，可用于治疗各种自身免疫性疾病、过敏性疾病等。3.长效糖皮质激素：如地塞米松、倍他米松等。血浆半衰期超过300分钟，抗炎作用强，水盐代谢作用极弱，但作用持久，适用于长期维持治疗，但不良反应相对较多。（二）按给药途径分类1.口服制剂：如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等，使用方便，适用于慢性疾病的长期治疗。但应注意与食物同服，以减少胃肠道刺激。2.注射制剂：氢化可的松、甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松磷酸钠等可用于静脉注射或肌内注射，起效迅速，适用于急性重症患者的治疗。3.吸入制剂：如布地奈德、氟替卡松等，主要用于治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病，可直接作用于呼吸道局部，减少全身不良反应。4.外用制剂：如氢化可的松软膏、地塞米松软膏等，用于治疗各种皮肤疾病，如湿疹、皮炎等，可局部发挥抗炎、抗过敏作用。三、糖皮质激素的临床应用（一）内分泌系统疾病1.肾上腺皮质功能减退症：包括原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症，需长期使用糖皮质激素替代治疗。一般采用氢化可的松或可的松，剂量应根据患者的具体情况个体化调整。在应激状态下，如感染、手术等，应适当增加剂量。2.先天性肾上腺皮质增生症：是一组由于肾上腺皮质激素合成过程中酶的缺陷所引起的疾病，根据缺陷酶的不同可分为多种类型。治疗主要是补充糖皮质激素，以抑制垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，减少肾上腺皮质雄激素的过度分泌，从而缓解症状，促进生长发育。3.甲状腺炎：亚急性甲状腺炎患者在症状明显时，可使用糖皮质激素治疗，以减轻炎症反应，缓解疼痛和发热等症状。一般采用泼尼松口服，症状缓解后逐渐减量。（二）风湿性疾病1.类风湿关节炎：糖皮质激素不作为类风湿关节炎的首选药物，但在以下情况可考虑使用：①伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎；②不能耐受非甾体抗炎药（NSAIDs），或NSAIDs治疗效果不佳；③作为慢作用抗风湿药（DMARDs）起效前的“桥梁”治疗。一般采用小剂量泼尼松口服，病情控制后逐渐减量。2.系统性红斑狼疮：糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮的主要药物之一。根据病情的严重程度，可选择不同剂量的糖皮质激素。对于轻度活动期患者，可采用小剂量泼尼松口服；对于中度活动期患者，可采用中等剂量泼尼松口服或静脉滴注；对于重症患者，如狼疮性肾炎、狼疮性脑病等，可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，之后逐渐减量至维持剂量。3.多发性肌炎和皮肌炎：糖皮质激素是治疗多发性肌炎和皮肌炎的首选药物。一般采用大剂量泼尼松口服，病情控制后逐渐减量。在减量过程中，应密切观察病情变化，防止复发。（三）呼吸系统疾病1.支气管哮喘：糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物。吸入糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物，可有效减轻气道炎症，降低气道高反应性，预防哮喘发作。对于重度哮喘发作或哮喘持续状态，可采用静脉滴注糖皮质激素，如甲泼尼龙等，待病情缓解后改为吸入糖皮质激素维持治疗。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：在COPD急性加重期，如患者有明显的喘息、气促等症状，可短期使用糖皮质激素治疗，以减轻气道炎症，缓解症状。一般采用口服或静脉滴注泼尼松或甲泼尼龙，疗程为7-10天。对于稳定期COPD患者，如存在频繁急性加重，可考虑长期吸入糖皮质激素与长效β₂受体激动剂联合治疗。（四）血液系统疾病1.特发性血小板减少性紫癜：糖皮质激素是治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物。一般采用泼尼松口服，剂量为1mg/（kg·d），病情严重者可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。待血小板计数恢复正常后，逐渐减量至维持剂量。2.再生障碍性贫血：对于急性再生障碍性贫血，可采用抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合糖皮质激素治疗，以抑制免疫反应，促进造血干细胞的增殖和分化。对于慢性再生障碍性贫血，可采用雄激素联合小剂量糖皮质激素治疗。3.淋巴瘤：糖皮质激素可作为淋巴瘤化疗方案的组成部分，用于减轻化疗药物的不良反应，提高患者的耐受性。同时，糖皮质激素对某些类型的淋巴瘤，如霍奇金淋巴瘤，也有一定的治疗作用。（五）肾脏疾病1.肾病综合征：糖皮质激素是治疗肾病综合征的主要药物之一。根据病理类型的不同，可选择不同的治疗方案。对于微小病变型肾病，一般采用泼尼松口服，疗程为8-12周，之后逐渐减量至维持剂量。对于膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等病理类型，可采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。2.急进性肾小球肾炎：对于急进性肾小球肾炎，可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，之后改为口服泼尼松维持治疗。同时，应联合使用环磷酰胺等免疫抑制剂，以抑制免疫反应，延缓肾功能恶化。（六）神经系统疾病1.多发性硬化：糖皮质激素可用于治疗多发性硬化的急性发作，以减轻炎症反应，缓解症状。一般采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，之后逐渐减量至维持剂量。2.重症肌无力：糖皮质激素可用于治疗重症肌无力，特别是病情较重或对胆碱酯酶抑制剂治疗效果不佳的患者。一般采用泼尼松口服，剂量逐渐增加至有效剂量，病情控制后逐渐减量至维持剂量。四、糖皮质激素的不良反应及防治（一）长期大剂量应用引起的不良反应1.医源性肾上腺皮质功能亢进：又称库欣综合征，是长期大量应用糖皮质激素引起的物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、水肿、低血钾、高血压、糖尿病等。停药后症状可自行消退，必要时可对症治疗，如应用降压药、降糖药、氯化钾等。2.诱发或加重感染：糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低的患者更易发生。还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。故在应用糖皮质激素前应详细询问病史，排除潜在感染，应用过程中应密切观察病情变化，必要时加用有效的抗菌药物。3.消化系统并发症：糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。因此，在使用糖皮质激素时应注意保护胃黏膜，可同时给予抗酸药或胃黏膜保护剂。4.心血管系统并发症：长期应用糖皮质激素，由于水钠潴留和血脂升高，可引起高血压和动脉粥样硬化。还可引起脑卒中、心肌梗死等心血管事件的发生风险增加。因此，在使用糖皮质激素期间应定期监测血压、血脂等指标，必要时给予相应的治疗。5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：糖皮质激素可促进蛋白质分解，抑制其合成，导致负氮平衡，引起肌肉萎缩；还可抑制成骨细胞的活性，减少骨钙的沉积，增加钙、磷的排泄，导致骨质疏松，严重者可发生骨折。因此，在使用糖皮质激素期间应补充钙剂和维生素D，必要时可给予双膦酸盐等抗骨质疏松药物治疗。6.精神失常：糖皮质激素可引起欣快、激动、失眠等精神症状，少数患者可诱发精神失常。儿童应用大剂量时可致惊厥。因此，有精神病史者禁用或慎用糖皮质激素。（二）停药反应1.医源性肾上腺皮质功能不全：长期应用糖皮质激素尤其是连日给药的患者，减量过快或突然停药时，由于皮质激素反馈性抑制腺垂体对ACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。多数患者可无表现；少数患者在遇到严重应激情况如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。防治方法：停药须经缓慢的减量过程，不可骤然停药；停用糖皮质激素后连续应用ACTH7天左右；在停药1年内如遇应激情况（如感染或手术等），应及时给予足量的糖皮质激素。2.反跳现象：因患者对糖皮质激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。五、糖皮质激素的使用原则（一）严格掌握适应证糖皮质激素的应用必须有明确的适应证，避免滥用。应根据患者的病情、疾病类型、身体状况等因素综合考虑，权衡利弊后决定是否使用糖皮质激素。（二）合理选择剂型和剂量根据治疗目的和病情的严重程度，选择合适的糖皮质激素剂型和剂量。一般来说，对于轻症患者可采用局部给药或小剂量口服给药；对于重症患者可采用静脉给药或大剂量冲击治疗。在治疗过程中，应根据病情的变化及时调整剂量。（三）制定个体化治疗方案不同患者对糖皮质激素的反应可能存在差异，因此应制定个体化的治疗方案。治疗方案应包括糖皮质激素的种类、剂量、给药途径、疗程等，同时应考虑患者的年龄、性别、基础疾病、药物不良反应等因素。（四）注意药物相互作用糖皮质激素与其他药物合用时可能发生相互作用，影响药物的疗效或增加不良反应的发生风险。例如，糖皮质激素与非甾体抗炎药合用时，可增加消化道溃疡和出血的风险；与免疫抑制剂合用时，可增加感染的风险。因此，在使用糖皮质激素时应注意药物相互作用，避免联合使用可能产生不良相互作用的药物。（五）密切监测病情和不良反应在使用糖皮质激素期间，应密切监测患者的病情变化和不良反应。定期检查血常规、尿常规、血糖、血压、电解质等指标，及时发现和处理药物不良反应。同时，应告知患者糖皮质激素的不良反应及注意事项，提高患者的依从性。（六）逐渐减量停药糖皮质激素的停药应逐渐减量，避免突然停药导致停药反应的发生。减量的速度应根据患者的病情、治疗时间、药物剂量等因素综合考虑。一般来说，疗程较短、剂量较小的患者可较快减量；疗程较长、剂量较大的患者应缓慢减量。六、特殊人群的糖皮质激素应用（一）儿童儿童正处于生长发育阶段，使用糖皮质激素可能会影响生长发育。因此，在儿童患者中使用糖皮质激素应更加谨慎，严格掌握适应证和剂