外科诊疗指南及操作规范

外科诊疗指南及操作规范一、创伤外科诊疗规范（一）创伤评估与急救处理创伤患者接诊后需遵循ABCDE评估原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露与环境控制）。首先确保气道通畅，清除口腔异物，必要时行气管插管或环甲膜穿刺；评估呼吸频率、节律及氧饱和度，气胸患者立即行胸腔闭式引流；监测血压、心率及末梢循环，活动性出血者优先采用直接压迫止血（压迫时间≥10分钟），四肢大血管出血可使用止血带（记录上带时间，每60分钟放松1-2分钟）。（二）清创缝合术操作要点1.术前准备：确认患者无严重凝血功能障碍（血小板＞50×10⁹/L，INR＜1.5），用无菌生理盐水（可加庆大霉素8万U/500ml）冲洗创面3遍，清除可见异物；周围皮肤以0.5%碘伏消毒3次，范围超过创缘15cm，铺无菌洞巾。2.清创步骤：用组织剪切除失活组织（判断标准：无出血、无收缩反应、颜色暗红或紫黑），脂肪组织仅修剪明显坏死部分，避免过度切除；肌腱、神经损伤需在显微镜下吻合，血管损伤直径＞2mm时需端端吻合或自体静脉移植。3.缝合技术：根据部位选择缝线，头面部用5-0或6-0单丝尼龙线（减少瘢痕），躯干四肢用3-0或4-0可吸收线（皮下）+1-0丝线（皮肤）；缝合间距0.5-1cm，进针深度达皮下组织层（避免穿透对侧皮肤），创缘对合整齐无内卷；污染重或张力高的伤口可放置皮下引流条（术后24-48小时拔除）。4.术后管理：24小时内注射破伤风抗毒素（皮试阴性后1500U肌注，过敏者改用破伤风免疫球蛋白250U肌注）；口服抗生素3-5天（如头孢呋辛0.25gbid）；术后第3天首次换药，观察有无红肿渗液，头面颈部5天拆线，躯干7天，四肢10-14天（关节部位延长至14-21天）。二、外科感染性疾病诊疗规范（以体表脓肿为例）（一）诊断标准1.临床表现：局部红肿热痛，触诊有波动感（深部脓肿波动感不明显时，可结合超声定位）；全身症状可有发热（＞38.5℃）、白细胞计数＞12×10⁹/L、中性粒细胞比例＞80%。2.辅助检查：超声可见液性暗区，穿刺可抽出脓性液体（需行细菌培养+药敏）。（二）切开引流术操作规范1.定位与麻醉：超声标记波动最明显处或穿刺点，局部浸润麻醉（1%利多卡因，最大剂量4.5mg/kg），深部脓肿可加用静脉镇静（如咪达唑仑1-2mgiv）。2.切口选择：沿皮纹方向做与脓肿长轴一致的切口（避免跨越关节），长度略小于脓肿直径，位置选择最低位以利引流。3.操作步骤：刀片垂直刺入皮肤，逐层切开至脓腔（避免损伤血管神经），手指分离脓腔内间隔，用吸引器吸净脓液（留取标本送检）；生理盐水冲洗脓腔，放置引流物（表浅脓肿用凡士林纱条，深部脓肿用乳胶管或硅胶管），引流管末端剪2-3个侧孔并超出脓腔1-2cm。4.术后处理：根据药敏调整抗生素（初始经验性使用头孢类+甲硝唑）；每日换药1-2次，首次换药时轻柔拔除部分引流物（避免带出新生肉芽），3-5天后逐步缩短引流物长度，直至脓腔闭合（引流物无渗液、超声显示无液性暗区）。三、急腹症诊疗规范（以急性阑尾炎为例）（一）诊断要点1.症状：转移性右下腹痛（70%-80%患者），初始为上腹部或脐周隐痛，6-8小时后固定于右下腹；可伴恶心呕吐（＜3次/日）、发热（37.5-38.5℃，高热提示穿孔）。2.体征：麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛、反跳痛及肌紧张，结肠充气试验（Rovsing征）阳性，腰大肌试验阳性提示后位阑尾。3.辅助检查：血常规白细胞（10-20）×10⁹/L，中性粒细胞＞85%；超声可见阑尾增粗（直径＞6mm）、周围渗出；CT可显示阑尾周围脓肿（敏感性90%以上）。（二）鉴别诊断需与以下疾病区分：①消化性溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛，板状腹，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体；②输尿管结石：阵发性绞痛向会阴部放射，尿常规见大量红细胞，超声或CT显示输尿管结石；③妇科疾病（如异位妊娠）：有停经史，血β-HCG阳性，后穹窿穿刺抽出不凝血。（三）治疗原则1.手术治疗：-单纯性阑尾炎：首选腹腔镜阑尾切除术（LA），取脐下、右髂前上棘内侧、左下腹三孔，建立CO₂气腹（压力12-14mmHg），分离阑尾系膜时用超声刀或钛夹止血，距盲肠0.5cm处结扎阑尾根部（可吸收夹），残端包埋（可选）。-化脓性/坏疽性阑尾炎：开腹手术（OA）为主，延长右下腹麦氏切口，清除腹腔脓液（留取培养），坏疽穿孔者需用大量生理盐水（500-1000ml）冲洗腹腔，放置盆腔引流管（术后24-48小时拔除）。2.非手术治疗：仅适用于单纯性阑尾炎早期、无法耐受手术者，予头孢曲松2gqd+甲硝唑0.5gtidiv，疗程7-10天，治疗期间密切观察症状变化（如48小时无缓解需中转手术）。（四）术后并发症预防-切口感染：肥胖或污染重的伤口用可吸收线皮内缝合，术后24小时内预防性使用抗生素（如头孢呋辛1.5givq8h）。-肠粘连：术后6小时鼓励床上活动，24小时下床行走，早期恢复流质饮食（米汤、藕粉）。-阑尾残株炎：残端保留长度＜0.5cm，术后复查超声排除残株肿胀。四、腹腔镜胆囊切除术操作规范（一）术前评估1.适应症：有症状的胆囊结石（≥2枚或直径＞3cm）、胆囊息肉（直径＞1cm或基底宽）、慢性胆囊炎反复发作。2.禁忌证：严重凝血功能障碍（INR＞1.8）、急性重症胆管炎、腹腔广泛粘连（如多次腹部手术史）。3.准备：术前8小时禁食、2小时禁饮，查肝功能（ALT、AST、总胆红素）、凝血功能（PT、APTT）、腹部超声（确认胆囊大小、结石数量及胆总管直径＜8mm），必要时行MRCP排除胆总管结石。（二）操作步骤1.建立气腹：采用Veress针脐上缘穿刺（肥胖者取脐下缘），注入CO₂至腹内压12-14mmHg，置入10mmTrocar作为观察孔。2.置入操作孔：右锁骨中线肋缘下2cm（主操作孔，10mm）、右腋前线肋缘下（辅助孔，5mm）。3.解剖Calot三角：用抓钳提起胆囊底部向头侧牵引，分离胆囊管表面腹膜，显露胆囊管、肝总管及胆总管（“三管征”），确认胆囊管与胆总管夹角＞30°，避免误认右肝管为胆囊管。4.处理胆囊血管：分离胆囊动脉（位于Calot三角内），用钛夹或可吸收夹夹闭（近心端2枚，远心端1枚），离断后电凝止血。5.离断胆囊管：距胆总管0.5cm处夹闭胆囊管（近胆总管端2枚，胆囊端1枚），剪断后检查断端无渗液。6.剥离胆囊：电钩沿胆囊床分离胆囊（保持“浆肌层间平面”），渗血处用双极电凝止血，较大出血点缝扎。7.取出胆囊：将胆囊装入取物袋，经主操作孔取出（结石直径＞2cm时需扩大切口至2cm），检查腹腔无渗血、胆漏后放气，逐层关闭切口（筋膜层用可吸收线缝合，皮肤用医用胶粘合）。（三）术后管理1.监测：术后2小时内每30分钟测血压、心率，观察有无腹痛、腹胀（警惕内出血或胆漏）；腹腔引流管（如有）每日记录引流量（正常＜50ml/日，＞100ml/日或呈胆汁样需急诊处理）。2.饮食：术后6小时可进流质（稀粥、菜汤），24小时过渡至低脂半流质（面条、蒸蛋），避免油腻食物（如肥肉、油炸食品）1周。3.活动：术后4小时可床上翻身，24小时下床活动，1周内避免剧烈运动（如提重物、弯腰）。五、围手术期管理通用规范（一）术前准备1.一般准备：纠正贫血（Hb＜80g/L时输血）、控制血糖（空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）、戒烟（至少2周）。2.特殊准备：结直肠手术需行肠道准备（术前1天口服聚乙二醇电解质散2000ml清肠），糖尿病患者术前停用二甲双胍（改用胰岛素），长期抗凝者术前5天停华法林（桥接低分子肝素）。（二）术后监测与并发症预防1.生命体征：大手术患者术后24小时内持续心电监护（监测HR、BP、SpO₂、RR），每小时记录1次。2.疼痛管理：采用多模式镇痛（如帕瑞昔布40mgivq12h+芬太尼透皮贴50μg/h），避免单用阿片类药物（防止肠麻痹）。3.深静脉血栓（DVT）预防：术后6小时开始气压