膝关节炎诊疗指南2025

膝关节炎诊疗指南2025膝关节炎是一类以膝关节软骨退变、骨质增生、滑膜炎症及周围软组织功能异常为特征的慢性退行性疾病，好发于50岁以上人群，女性多于男性。其核心病理机制涉及软骨基质降解、软骨细胞凋亡、骨赘形成及关节腔微环境失衡，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限及关节畸形，严重影响患者生活质量。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，系统规范膝关节炎的诊断、评估与全程管理。一、诊断标准膝关节炎的诊断需结合临床表现、体格检查及辅助检查，排除感染、肿瘤、代谢性疾病等继发性因素。（一）临床表现1.症状：主要症状为膝关节疼痛（活动后加重，休息可缓解，晚期静息痛）、晨僵（通常＜30分钟）、关节交锁或卡顿感（提示半月板损伤或游离体）、关节肿胀（积液或滑膜增生）及活动受限（上下楼梯、下蹲困难）。2.体征：膝关节压痛（多位于髌股关节、内侧或外侧间隙）、关节积液（浮髌试验阳性）、关节畸形（内翻或外翻）、活动度减少（主动/被动屈伸范围缩小）、股四头肌萎缩（髌骨上极周径较健侧减少＞2cm提示肌肉失用性萎缩）。（二）辅助检查1.影像学检查-X线（首选）：负重位正侧位及髌骨轴位片，可见关节间隙变窄（内侧＞外侧）、软骨下骨硬化、骨赘形成（边缘性骨赘）、囊性变（软骨下骨囊肿）。Kellgren-Lawrence（K-L）分级用于评估病变程度：0级（正常）、1级（可疑骨赘，关节间隙正常）、2级（明确骨赘，关节间隙轻度变窄）、3级（中度骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化）、4级（大量骨赘，关节间隙严重狭窄或消失，明显畸形）。-MRI（适用于早期或复杂病例）：可显示软骨损伤（表面毛糙、缺损）、半月板撕裂（Ⅰ-Ⅲ级信号）、滑膜增厚（T2加权像高信号）、骨髓水肿（T1低信号、T2高信号）及韧带损伤（连续性中断）。2.实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）用于排除感染或炎症性关节炎（如类风湿关节炎）；血尿酸（排除痛风）；自身抗体（抗CCP抗体、类风湿因子）用于鉴别类风湿关节炎。二、病情评估需综合评估疼痛程度、功能状态、炎症活动及生活质量，为个体化治疗提供依据。（一）疼痛评估采用视觉模拟评分（VAS，0-10分）或数字评分法（NRS，0-10分），记录静息痛、活动痛及夜间痛评分。（二）功能评估1.西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）：包含疼痛（5项）、僵硬（2项）、功能障碍（17项），总分0-96分，评分越高功能越差。2.6分钟步行试验：测量6分钟内步行距离（正常＞400米，＜300米提示严重功能障碍）。（三）炎症活动评估CRP、ESR升高提示存在滑膜炎症，关节腔穿刺液检查（白细胞计数＜2000/μL为非感染性，＞5000/μL需警惕感染或炎症性关节炎）。（四）生活质量评估采用健康调查简表（SF-36），评估生理职能、躯体疼痛、社会功能等8个维度，评分越低生活质量越差。三、治疗策略遵循阶梯化、个体化原则，目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展、提高生活质量。（一）非药物治疗（一线推荐）1.患者教育：向患者解释疾病本质（非“骨头上长刺”需手术切除）、自然病程及可控因素（如体重、运动方式），强调自我管理的重要性（如避免爬楼梯、久蹲）。2.体重管理：体重指数（BMI）＞25kg/m²者需减重，每减轻1kg体重可降低膝关节负荷约4kg，建议6个月内减重5%-10%（结合饮食控制与有氧运动）。3.运动治疗：-急性期（疼痛明显）：以等长收缩训练为主（如股四头肌静态收缩：仰卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌5秒，放松5秒，10次/组，3组/日），避免负重运动。-慢性期（疼痛缓解）：逐步增加有氧运动（游泳、骑自行车，30分钟/次，3-5次/周）、肌力训练（直腿抬高：仰卧位，膝关节伸直抬高30°，保持10秒，15次/组，3组/日；靠墙静蹲：背部贴墙，膝关节屈曲30°-60°，保持30秒，5次/组，2组/日）及关节活动度训练（主动/被动屈伸膝关节至最大范围，10次/组，3组/日）。4.物理治疗：-热疗（急性期后）：蜡疗、红外线照射，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛（每次20分钟，1次/日）。-冷疗（急性期肿胀明显）：冰袋外敷（包裹毛巾，避免冻伤），每次15分钟，3-4次/日，减轻炎症反应。-电疗：经皮电神经刺激（TENS），频率100Hz，强度以患者耐受为度，每次30分钟，5次/周，缓解疼痛。5.辅助器具：内侧间室病变伴内翻畸形者使用外侧楔形鞋垫（厚度5-10mm），减少内侧负荷；疼痛严重时使用单拐（健侧），降低关节承重（负荷减少约20%-30%）。（二）药物治疗根据疼痛程度、炎症活动及患者合并症选择药物，注意个体化及副作用监测。1.口服药物-对乙酰氨基酚（轻度疼痛首选）：最大剂量4g/日（分4次），肝功能异常者减量（≤2g/日），避免长期使用（＞3个月）。-非甾体抗炎药（NSAIDs）（中重度疼痛或炎症明显）：优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布，200mg/日），胃肠道风险高者加用质子泵抑制剂（如奥美拉唑，20mg/日）；心血管风险高者避免使用罗非昔布、萘普生（证据等级B）。疗程不超过3个月，症状缓解后逐步减量至停药。-阿片类药物（NSAIDs无效或禁忌）：仅短期使用（≤4周），首选弱阿片类（如曲马多，50-100mg/次，2次/日），监测呼吸抑制、便秘等副作用。-缓解病情药物（DMOADs）：硫酸氨基葡萄糖（1500mg/日，分3次）或双醋瑞因（50mg/次，2次/日），需连续使用3个月以上，证据显示可延缓软骨降解（证据等级B）。2.关节腔注射-糖皮质激素（急性滑膜炎、积液明显）：曲安奈德40mg/次，每3-6个月注射1次（每年≤3次），避免频繁注射（可能加速软骨退变）。-玻璃酸钠（轻中度OA，软骨表面尚完整）：每周1次，连续5次为1疗程，通过润滑关节、保护软骨缓解疼痛（证据等级B）。-富血小板血浆（PRP）（早中期OA，骨髓水肿明显）：离心后注射1-2mL/次，每4周1次，3次为1疗程，其生长因子可促进软骨修复（证据等级B，需严格无菌操作）。3.全身抗风湿治疗（仅适用于类风湿关节炎继发膝关节炎）：甲氨蝶呤（7.5-15mg/周）联合羟氯喹（200mg/次，2次/日），活动期加用生物制剂（如阿达木单抗，40mg/2周），目标是控制炎症（CRP/ESR正常）、阻止关节破坏。（三）手术治疗经规范保守治疗3个月无效（WOMAC评分改善＜30%）、疼痛影响日常生活（VAS＞7分）或出现严重畸形（内翻＞15°、外翻＞10°）时考虑手术。1.关节镜手术：适用于有机械症状（交锁、卡顿）的患者，可清理游离体、修整撕裂的半月板（部分切除或缝合）及增生滑膜。术后24小时开始股四头肌训练，1周内恢复日常活动。2.截骨术：年轻（＜65岁）、单间室病变（内侧或外侧）、力线异常（内翻/外翻）者首选，通过胫骨高位截骨（HTO）或股骨远端截骨（DFO）矫正力线，延缓关节置换时间（术后10年生存率约80%）。3.关节置换术：终末期OA（K-L4级）、保守治疗无效者，行全膝关节置换（TKA）或单髁置换（UKA，仅适用于单间室病变且交叉韧带完整者）。TKA术后24小时开始CPM机辅助屈伸训练（起始角度0°-30°，每日增加10°-15°），术后3个月恢复正常步态，1年优良率＞90%。四、康复管理与随访1.康复计划：术后患者需在康复治疗师指导下完成3个月系统康复，包括：-早期（术后0-2周）：消肿（冰敷）、镇痛（多模式镇痛）、股四头肌激活（电刺激）、被动活动度训练（CPM机）。-中期（术后3-6周）：主动屈伸训练（目标角度＞90°）、平衡训练（单腿站立）、步态矫正（使用助行器过渡至手杖）。-晚期（术后7-12周）：抗阻训练（弹力带屈膝/伸膝）、功能性训练（上下楼梯、蹲起），恢复日常生活能力。2.随访监测：-保守治疗患者每3个月随访1次，评估VAS、WOMAC评分及药物副作用（如NSAIDs的肾功能、胃肠道）；每年复查X线（负重位）观察关节间隙变化。-术后患者术后1、3、6、12个月随访，评估活动度、肌力（徒手肌力测试）及影像学（X线正侧位、髌骨轴位），长期随访（每2年）关注假体松动（X线透亮线＞2mm）或感染（CRP/ESR升高）。五、特殊人群管理1.老年患者（＞75岁）：优先选择非药物治疗（运动、减重），药物避免使用NSAIDs（心血管风险高），可短期使用对乙酰氨基酚（≤3g/日）；手术需评估心肺功能（如6分钟步行试验