胸腔积液指南

胸腔积液指南胸腔积液是指胸膜腔内液体异常积聚的病理状态，其发生与胸膜腔内液体产生和吸收失衡密切相关。临床中需结合病因、积液性质及患者整体状况制定个体化诊疗方案，以下从核心要点展开阐述。一、病因与分类胸腔积液按性质可分为漏出液与渗出液，二者鉴别对病因诊断至关重要。漏出液多因胸膜毛细血管静水压增高或胶体渗透压降低所致，常见于充血性心力衰竭（右心衰竭为主，占漏出液病因的50%以上）、肝硬化（低白蛋白血症伴门脉高压）、肾病综合征（大量蛋白尿致低蛋白血症）、缩窄性心包炎等。渗出液则与胸膜通透性增加或淋巴回流受阻相关，主要病因包括感染（结核性胸膜炎占渗出液首位，约30%-40%）、恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌胸膜转移及胸膜间皮瘤，占渗出液20%-30%）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肺栓塞（约10%患者合并胸腔积液）等。鉴别漏出液与渗出液的金标准为Light标准：若胸水蛋白/血清蛋白>0.5、胸水LDH>200U/L（或超过正常血清LDH上限的2/3）、胸水LDH/血清LDH>0.6，满足任意一条即可诊断为渗出液；若均不满足则为漏出液。需注意，当患者存在低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）时，漏出液的胸水蛋白可能>30g/L，此时需结合临床综合判断。特殊类型积液包括：①乳糜胸：因胸导管或其分支损伤导致，胸水呈乳白色，甘油三酯>1.24mmol/L，常见于创伤、淋巴瘤或手术损伤；②血胸：胸水红细胞计数>10×10⁹/L，多由创伤、肿瘤、肺栓塞或主动脉瘤破裂引起；③脓胸：胸水外观浑浊，白细胞>10×10⁹/L，中性粒细胞为主，pH<7.2，葡萄糖<2.2mmol/L，多继发于肺炎旁积液未及时控制或食管破裂。二、临床表现胸腔积液的症状与积液量、积聚速度及原发病密切相关。少量积液（<300ml）多无明显症状，部分患者仅感患侧轻微闷胀；中等量（300-1000ml）或大量（>1000ml）积液时，患者可出现不同程度的呼吸困难（与肺组织受压、纵隔移位相关），活动后加重；约60%的胸膜炎性积液患者伴胸痛，多为锐痛，随呼吸或咳嗽加重，当积液增多后胸膜脏层与壁层分离，胸痛可缓解；部分患者伴原发病症状，如结核性胸膜炎常有低热、盗汗、乏力，恶性积液多伴体重下降、咯血，肺炎旁积液可见高热、咳嗽、咳脓痰。体征方面，少量积液时体征不明显；中大量积液可见患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，触觉语颤减低或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失；大量积液时纵隔向健侧移位，可出现气管偏移、心尖搏动移位。三、诊断流程（一）病史与查体详细采集病史是诊断的基础，需关注：①基础疾病史（如心衰、结核、肿瘤）；②症状特点（胸痛性质、发热与否、体重变化）；③积液进展速度（恶性积液多呈进行性增长）；④治疗史（如是否使用过利尿剂、激素）。查体重点关注呼吸频率、胸廓形态、气管位置、叩诊音及呼吸音变化，同时检查颈静脉怒张（提示心衰）、肝大（肝硬化）、淋巴结肿大（肿瘤转移）等全身表现。（二）影像学检查1.胸部X线：是筛查胸腔积液的首选方法。少量积液（>300ml）可见肋膈角变钝；中等量积液表现为下肺野均匀致密影，上缘呈外高内低的弧形（渗液曲线）；大量积液时患侧肺野完全致密，纵隔向健侧移位。2.超声检查：敏感性高于X线，可检测<100ml的积液，准确定位积液深度及范围，引导胸腔穿刺（尤其适用于包裹性积液或少量积液），同时可观察胸膜增厚、粘连情况。3.胸部CT：能清晰显示肺内病变（如肿瘤、肺炎）、胸膜增厚（>1cm提示恶性可能）、纵隔淋巴结肿大（直径>1.5cm需警惕肿瘤转移），对少量、包裹性或叶间积液的诊断价值更高。（三）胸腔穿刺与积液分析1.常规检查：包括外观（漏出液清亮，渗出液浑浊；血性见于肿瘤或创伤；乳糜样需查甘油三酯）、比重（漏出液<1.018，渗出液>1.018）、细胞计数及分类（漏出液白细胞<1×10⁶/L，以淋巴细胞为主；渗出液白细胞>5×10⁶/L，中性粒细胞为主提示急性感染，淋巴细胞为主提示结核或肿瘤）。2.生化检查：蛋白定量（漏出液<30g/L，渗出液>30g/L）、LDH（渗出液>200U/L）、葡萄糖（脓胸、类风湿关节炎或肿瘤性积液时降低）、腺苷脱氨酶（ADA，结核性积液ADA>45U/L，敏感性90%以上）。3.病原学检查：涂片革兰染色、抗酸染色，细菌/结核分枝杆菌培养（结核培养阳性率约20%-30%），结核DNA-PCR（敏感性高但需结合临床）。4.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA，胸水CEA>5ng/ml或胸水/血清CEA>1提示恶性）、糖类抗原（CA125、CA15-3等，对腺癌转移有提示意义）。5.细胞学检查：找肿瘤细胞，阳性率约40%-60%，多次送检可提高至80%。（四）有创检查1.胸膜活检：超声或CT引导下经皮胸膜活检，对结核性胸膜炎（干酪样坏死）、胸膜间皮瘤（梭形细胞增生）的诊断阳性率约60%-80%。2.胸腔镜检查：直视下观察胸膜病变（结节、肿块），取多部位活检，诊断准确率>95%，适用于经上述检查仍无法明确病因的患者。四、治疗原则治疗核心为控制原发病、减少积液生成及缓解症状，需根据积液性质制定方案。（一）漏出液治疗以治疗原发病为主：①充血性心力衰竭：限制钠盐摄入，予利尿剂（呋塞米20-40mg/d）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利5-10mg/d），必要时加用洋地黄类药物改善心功能；②肝硬化：补充白蛋白（维持血清白蛋白>30g/L），联合使用螺内酯（100-200mg/d）与呋塞米（40-80mg/d），避免大量放液导致电解质紊乱；③肾病综合征：控制蛋白尿（激素或免疫抑制剂），纠正低蛋白血症。（二）渗出液治疗1.结核性胸膜炎：规范抗结核治疗（异烟肼0.3g/d+利福平0.45g/d+吡嗪酰胺1.5g/d+乙胺丁醇0.75g/d，2个月强化期后改为异烟肼+利福平4-7个月巩固期）。中大量积液需胸腔穿刺抽液（首次不超过600ml，后续每次不超过1000ml），以缓解压迫症状并减少胸膜粘连。中毒症状重（高热不退）或大量积液吸收缓慢者，可短期（2-3周）口服泼尼松（20-30mg/d），待体温正常、积液减少后逐渐减量。2.肺炎旁积液（包括脓胸）：根据病原体选择抗生素（社区获得性肺炎首选β-内酰胺类+大环内酯类，医院获得性肺炎覆盖革兰阴性杆菌及MRSA）。积液量少且为无菌性时，抗生素治疗可自行吸收；中大量积液需胸腔穿刺引流，若为脓性（pH<7.2、葡萄糖<2.2mmol/L）或分隔状，需胸腔闭式引流（粗管引流或超声引导下细管引流），必要时胸腔内注入尿激酶（10万U+生理盐水100ml，夹管2小时后开放，每日1次，连续3-5天）溶解粘连。脓胸经引流效果不佳者，需行胸腔镜或开胸手术清除脓苔。3.恶性胸腔积液：治疗目标为缓解症状、提高生活质量。①全身治疗：根据肿瘤类型选择化疗（如肺腺癌用培美曲塞+顺铂）、靶向治疗（如EGFR突变用吉非替尼）或免疫治疗（PD-1抑制剂）；②局部治疗：胸腔穿刺引流后注入硬化剂（滑石粉5-10g或博来霉素60mg），促进胸膜粘连，有效率约70%-80%；对预期生存期>3个月的患者，可置入长期胸腔引流管（如PleurX导管），定期引流缓解症状；③手术治疗：胸膜固定术或胸膜-腹腔分流术（适用于其他方法无效者）。4.自身免疫性疾病相关积液：以治疗原发病为主，予糖皮质激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d）联合免疫抑制剂（如甲氨蝶呤10-15mg/周），积液多可随原发病控制而吸收。（三）对症支持治疗呼吸困难明显者予吸氧（维持SpO₂>90%）；胸痛剧烈时口服非甾体抗炎药（如布洛芬0.2-0.4g，每日3次）或弱阿片类药物（如曲马多50-100mg，每日2次）；低蛋白血症患者补充人血白蛋白（10-20g/d），改善胶体渗透压。五、随访与监测所有胸腔积液患者均需定期随访，重点观察症状变化、积液复发情况及原发病控制效果。-结核性胸膜炎：治疗后每1-2个月复查胸部超声或X线，评估积液吸收情况；完成疗程后6个月、1年复查，警惕复发（复发率约5%-10%）。-恶性积液：每3个月复查胸部CT及肿瘤标志物，评估疗效及进展；长期置管患者需每周观察引流液量及性状（如出现血性液需警惕肿瘤进展）。-心源性/肝源性漏出液：控制原发病后每3