主动脉瓣置换术指南

主动脉瓣置换术指南主动脉瓣置换术概述主动脉瓣置换术是一种治疗主动脉瓣疾病的重要外科手术方法。主动脉瓣是心脏四个瓣膜之一，位于左心室和主动脉之间，其主要功能是保证血液单向从左心室流向主动脉，防止血液逆流。当主动脉瓣出现病变，如狭窄或关闭不全时，会影响心脏的正常功能，严重时可导致心力衰竭、心律失常等并发症，威胁患者生命健康。主动脉瓣置换术通过用人工瓣膜替换病变的主动脉瓣，恢复心脏的正常血流动力学，改善患者的症状和预后。手术适应证1.主动脉瓣狭窄-有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，如出现劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥等症状，应考虑手术治疗。一般来说，跨瓣压差大于50mmHg，瓣口面积小于1.0cm²时，手术指征明确。-无症状的严重主动脉瓣狭窄患者，但存在以下情况也建议手术：左心室功能减退（射血分数低于50%）；运动试验出现异常反应，如运动中出现低血压、心绞痛等；瓣膜严重钙化且预计病情进展迅速。2.主动脉瓣关闭不全-有症状的慢性主动脉瓣关闭不全患者，如出现心悸、胸闷、呼吸困难等症状，且左心室扩大，射血分数正常或轻度降低时，应及时手术。-无症状的慢性主动脉瓣关闭不全患者，若左心室收缩末期内径大于55mm，或射血分数低于50%，也应考虑手术。对于急性主动脉瓣关闭不全，如因感染性心内膜炎、主动脉夹层等原因引起，一旦确诊，应在积极内科治疗的同时，尽早进行手术。术前评估1.病史采集详细询问患者的症状，包括呼吸困难、胸痛、晕厥等的发作频率、程度和诱因。了解患者既往的疾病史，如是否有高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病等，以及是否有心脏手术史。同时，询问患者的家族史，了解家族中是否有类似的心脏疾病。2.体格检查全面的体格检查是评估患者病情的重要环节。重点检查心脏的体征，如心尖搏动的位置、强度，心脏杂音的特点等。同时，检查患者的血压、心率、呼吸等生命体征，以及有无水肿、颈静脉怒张等心力衰竭的表现。3.实验室检查-血常规：了解患者是否有贫血等情况，贫血可能影响患者的手术耐受性。-凝血功能：评估患者的凝血状态，对于手术中预防出血和血栓形成至关重要。-肝肾功能：了解患者的肝肾功能状况，评估患者的代谢和解毒能力，为手术和术后用药提供参考。-电解质：维持电解质平衡对于心脏的正常功能至关重要，术前应确保患者的电解质在正常范围内。-传染病筛查：包括乙肝、丙肝、艾滋病等，以采取相应的防护措施，防止交叉感染。4.影像学检查-超声心动图：是评估主动脉瓣病变的重要检查方法。可以清晰地显示主动脉瓣的形态、结构和功能，测量瓣口面积、跨瓣压差等参数，评估左心室的大小、室壁厚度和收缩功能。-胸部X线：可以观察心脏的大小和形态，了解肺部的情况，如是否有肺水肿等。-心脏CT或MRI：对于一些复杂的主动脉瓣病变，如主动脉根部病变、瓣膜钙化程度等，心脏CT或MRI可以提供更详细的解剖信息，有助于手术方案的制定。-冠状动脉造影：对于年龄较大、有冠心病危险因素的患者，冠状动脉造影可以明确冠状动脉是否存在病变，对于合并冠心病的患者，可同期进行冠状动脉搭桥手术。手术方法1.传统主动脉瓣置换术-手术在全身麻醉、体外循环下进行。患者仰卧位，胸部正中切口，切开心包，暴露心脏。经升主动脉插入动脉灌注管，经右心房插入上、下腔静脉引流管，建立体外循环。-阻断升主动脉，经主动脉根部注入心脏停搏液，使心脏停跳。切开主动脉，切除病变的主动脉瓣，用缝线将人工瓣膜固定在瓣环上，然后缝合主动脉切口。-开放主动脉阻断钳，待心脏复跳后，停止体外循环，拔除插管，缝合心包和胸部切口。2.微创主动脉瓣置换术-小切口主动脉瓣置换术：采用胸骨上段小切口或右胸小切口，减少手术创伤，术后恢复较快。手术操作与传统手术类似，但需要特殊的手术器械和技术。-经导管主动脉瓣置换术（TAVR）：是一种新型的微创治疗方法，适用于不能耐受传统手术的高危患者。通过导管将人工瓣膜输送至主动脉瓣位置，释放并固定人工瓣膜，无需开胸和体外循环。TAVR手术创伤小，恢复快，但目前仍存在一定的并发症风险，如瓣周漏、传导阻滞等。人工瓣膜的选择1.机械瓣膜-优点：耐久性好，使用寿命长，一般可使用20年以上。适用于年轻、活动量较大的患者。-缺点：需要终身服用抗凝药物，以预防血栓形成。抗凝治疗需要定期监测凝血功能，调整药物剂量，且存在出血等并发症的风险。2.生物瓣膜-优点：术后不需要终身抗凝，只需短期抗凝治疗（一般3-6个月），减少了出血并发症的风险。生物瓣膜的血流动力学性能较好，患者的生活质量较高。-缺点：耐久性相对较差，一般使用寿命为10-15年，适用于年龄较大、预期寿命较短或有抗凝禁忌的患者。术后处理1.监护术后患者需要进入重症监护病房（ICU）进行密切监护。持续监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，观察患者的意识状态、尿量等。同时，监测心电图，及时发现心律失常等并发症。2.呼吸管理保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部并发症的发生。对于呼吸功能较差的患者，可能需要机械通气支持。3.循环支持根据患者的血压、心率和中心静脉压等参数，合理调整血管活性药物的剂量，维持循环稳定。对于心功能较差的患者，可能需要使用强心药物和利尿剂。4.抗凝治疗对于使用机械瓣膜的患者，术后应立即开始抗凝治疗，常用的抗凝药物是华法林。抗凝治疗期间，需要定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.0-3.0之间。对于使用生物瓣膜的患者，一般抗凝3-6个月，INR控制在1.5-2.0之间。5.抗感染治疗术后常规使用抗生素预防感染，一般使用3-5天。对于有感染高危因素的患者，如糖尿病、免疫功能低下等，可适当延长抗生素使用时间。6.康复治疗术后早期鼓励患者在床上进行肢体活动，促进血液循环，防止深静脉血栓形成。病情稳定后，逐渐增加活动量，进行康复训练，如散步、上下楼梯等。同时，指导患者合理饮食，控制体重，戒烟限酒。并发症及处理1.出血术后出血是常见的并发症之一。少量出血可通过保守治疗，如补充凝血因子、使用止血药物等。对于大量出血，可能需要再次开胸止血。2.心律失常常见的心律失常包括心房颤动、室性心律失常等。对于心律失常，应根据其类型和严重程度进行相应的治疗，如使用抗心律失常药物、电复律等。3.瓣周漏瓣周漏是人工瓣膜置换术后的严重并发症之一。轻度瓣周漏可通过药物治疗观察，对于严重瓣周漏，可能需要再次手术修复。4.感染性心内膜炎术后应注意预防感染性心内膜炎的发生。一旦发生感染性心内膜炎，应选用敏感的抗生素进行足量、足疗程的治疗，对于药物治疗无效或出现严重并发症的患者，可能需要再次手术更换人工瓣膜。5.血栓形成和栓塞使用机械瓣膜的患者需要终身抗凝治疗，以预防血栓形成和栓塞。一旦发生血栓形成或栓塞，应根据具体情况进行溶栓或取栓治疗。随访1.随访时间术后1个月、3个月、6个月、12个月进行定期随访，以后每年随访一次。2.随访内容-症状评估：了解患者术后的症状改善情况，如是否仍有呼吸困难、胸痛等症状。-体格检查：检查心脏杂音、心率、血压等体征，评估心脏功能。-实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能等，了解患者的一般情况和抗凝治疗效果。-影像学检查：定期进行超声心动图检查，评估人工瓣膜的功能和左心室的大小、功能。对于TAVR患者，还需要进行CT检