放射诊疗专项整治自查报告

放射诊疗专项整治自查报告本机构于2023年7月1日至8月15日开展放射诊疗专项整治自查工作，严格对照《放射诊疗管理规定》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及《医用X射线诊断卫生防护标准》（GBZ1302020）等法规标准，通过查阅制度文件、核查设备档案、现场检测辐射水平、抽查人员资质、追溯患者检查记录等方式，对放射诊疗全流程进行全面排查，现将具体情况说明如下：机构持有《放射诊疗许可证》（编号：XX卫放证字〔2021〕第008号），诊疗科目包括X射线诊断、CT诊断、DSA介入治疗，现有放射诊疗设备5台（套），分别为：西门子128排CT（型号SOMATOMDefinitionAS+，2020年5月购置）、飞利浦数字胃肠机（型号BVPulsera，2019年8月购置）、GE数字X射线摄影系统（DR，型号RevolutionDQ，2021年3月购置）、西门子DSA（型号ArtisQZeego，2022年1月购置）、岛津口腔CBCT（型号3DAccuitomo170，2021年10月购置）。放射工作人员共8名，其中执业医师3名、放射技师4名、物理师1名。制度建设方面，已建立《放射诊疗管理制度》《辐射安全防护制度》《设备维护与检测制度》《放射工作人员培训制度》《患者防护与告知制度》等12项核心制度，最新版制度于2023年3月修订，涵盖设备管理、人员培训、辐射监测、应急处置等内容。经核查，制度内容与现行法规标准一致，但《放射诊疗质量控制制度》中未明确CT检查参数优化的具体指标（如不同体型患者的管电压、管电流调整范围），存在细化不足问题。设备管理方面，5台设备均在有效期内取得《射线装置性能检测报告》（检测机构：XX省辐射环境监测中心），最近一次检测时间为2023年6月至7月。其中，西门子DSA检测报告显示“曝光时间控制精度”指标为±3.5%（标准要求±2%），存在偏差；岛津口腔CBCT“图像均匀性”指标为3.2%（标准要求≤5%），符合要求；其余设备检测结果均达标。设备日常维护由院设备科负责，2023年17月共记录维护日志14次，其中CT设备因球管老化于5月更换，更换后已重新检测并备案。人员资质方面，8名放射工作人员均持有《放射工作人员证》，其中3人证书将于2024年6月到期（已纳入2024年培训计划）；1名2023年6月新入职的放射技师（张某），因培训考核未完成，证书正在申领中（预计8月25日前取得）。2023年已开展放射防护知识培训2次（3月、6月），培训内容包括《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB188712002）解读、设备操作规范等，参训率100%，考核合格率95%（1名技师因操作流程细节未掌握需补考）。辐射安全与防护方面，工作场所辐射水平由第三方机构每季度监测1次，2023年13季度监测结果显示：CT室操作位剂量率0.12μSv/h（限值0.5μSv/h），DSA室控制区边界剂量率0.21μSv/h（限值0.5μSv/h），均符合要求。但X射线摄影室（DR）防护门底部存在约5mm缝隙，经现场检测该处剂量率为0.35μSv/h（虽未超标但存在潜在泄漏风险）。个人剂量监测方面，8名工作人员均按要求佩戴热释光剂量计（TLD），2023年第2季度个人剂量最大值为0.9mSv（季度限值9mSv），符合标准；但新入职技师张某因未熟练掌握佩戴要求，6月剂量计漏戴1次（已补测并记录）。患者与受检者防护方面，现有铅围裙20件、铅颈套15件、铅帽5件，基本满足成人患者防护需求，但儿童专用防护用品（铅围脖、铅短裤）仅3套，数量不足。抽查2023年7月50份检查记录，其中42份有患者签署的《辐射风险告知书》，8份仅口头告知未留存书面记录；抽查30份CT检查申请单，28份符合临床指征，2例存在重复检查（原因为患者未携带外院CT报告，临床医师未主动询问外院检查情况）。本次自查共发现7项问题：1.DSA设备曝光时间控制精度偏差（±3.5%）；2.《放射诊疗质量控制制度》中CT参数优化指标未细化；3.新入职技师放射工作人员证正在申领中；4.X射线摄影室防护门底部缝隙（剂量率0.35μSv/h）；5.儿童专用防护用品数量不足（仅3套）；6.8份检查记录无书面辐射风险告知；7.2例重复检查（因患者未携带外院报告）。针对问题1，已联系设备厂家工程师于8月20日前完成DSA设备校准，校准后委托第三方机构重新检测并留存报告；问题2，8月25日前组织放射科、质控科修订制度，明确不同体型患者CT参数调整范围（如成人胸部管电压120kV、儿童胸部100kV）；问题3，安排新入职技师参加8月18日省级放射工作人员培训，确保8月25日前取得证书，期间由高年资技师全程带教；问题4，8月22日前联系专业施工队密封防护门底部缝隙，处理后委托第三方复测；问题5，8月20日前采购儿童专用防护用品至10套，纳入每月物资清点；问题6，8