PDCA循环提高择期手术患者术前24小时氯己定沐浴执行率实践研究

2025/12/20PDCA

循环提高择期手术患者术前24小时氯己定沐浴执行率实践研究汇报人：主题确定与团队

组建原因分析与真因

确认效果确认与分析项目背景与意义现况调查与目标设定改进方案制定与实施0

1030507020406CONTENTS目录标准化与持续改

进01项目背景与意义手术部位感染的主要风险因素择期手术患者术前皮肤细菌负荷高是引发手术部位感染(SSI)的主要风险，皮肤定植菌数量过多会显著增

加术后感染概率。术前氯己定沐浴的核心作用术前24小时内使用2%-4%氯己定葡萄糖酸盐(CHG)抗菌制剂沐浴，可有效降低皮肤定植菌数量，减少

SSI

发生率，是预防SSI

的关键干预措施。提升执行率的必要性目前约25%的患者未按规范完成术前氯己定沐浴，执行率不足导致预防效果受限，因此提高术前24小时氯

己定沐浴执行率是保障手术安全的重要目标。手术部位感染的风险与术前氯己定沐浴的重要性项目的多维度价值医院层面：提升医疗质量与政策符合性有效降低手术部位感染率，优化医疗质量安全核心指标；符合国家手术质量提升

行动要求，助力医院评审与绩效考核达标。科室层面：规范流程与优化运营效率统一术前准备标准，实现护理同质化管理；减少术后并发症，加快床位周转，提

升科室运营效率。患者层面：保障安全与促进康复显著降低切口感染风险，直接保障手术安全；提高围手术期舒适度与就医体验，

加速术后康复进程，缩短住院时间。主题确定与团队组建主题核心定义术前氯己定沐浴指择期手术患者

在术前24小时内(通常为前一

晚和手术当天早晨)使用含氯己

定葡萄糖酸盐(CHG)

的抗菌

制剂进行全身清洁，以减少皮肤

微生物负荷、预防手术部位感染

(SSI)

的干预措施。选题提出与评分机制小组成员结合日常工作实际提出多个选题，围绕四大关键因素进

行综合评分，采用5分制投票表

决(5分为最优，3分为一般，1

分最低)。主题确定结果“提高择期手术患者术前24小

时氯己定沐浴执行率”以最高得票成为本次活动主题。活动主题的选定过程团队成员构成团队由8名具备多元

专业知识与技能的成员组成，通过分

工协作发挥各自优

势，推动PDCA

循环管理模式有效运

转。甘特图制定内容制定详细甘特图，

明确任务时间节点、

责任分工与进度状

态，为项目推进提

供可视化管理工具。管理模式选择项目活动规划运用

PDCA

循环实施闭环管理，确保从计划、执行、检查到

处理的全流程可控。项目团队组建与规划现况调查与目标设定现况值数据收集结果数据收集期间，总调查择期手术患者50

人，其中术前24小时氯己定沐浴执行人

数为35人，现况值为70.00%。改善前流程与现况值分析改善前流程图展示绘制改善前术前氯己定沐浴执行流程，

直观呈现现有操作环节与节点。基于“80/20”法则的改善重点通过“80/20”法则分析，确定改善重点为患者层面与护

理人员层面。小组能力评估结果成员采用531打分法评估小组能力，计算组能力值为70.00%。目标值设定结合现状与资源条件，确定目标值为：将术前24小时氯

己定沐浴执行率提升至86.80%以上，较现状提升24个百

分

点

。重点问题识别与目标值确定04原因分析与真因确认鱼骨图分析框架小组成员运用鱼骨图工具，从人、物、

法、环四个核心维度进行中骨确认，

系统梳理影响术前24小时氯己定沐浴执行率的潜在因素。人员维度末端原因涵盖患者对沐浴重要性认知不足、护

理人员宣教不到位、责任分工不明确

等具体问题，如部分患者因缺乏理解

主动拒绝沐浴。物法环维度末端原因物：氯己定制剂供应不及时、包装使

用说明不清晰；法：操作流程无统一

标准、核查机制缺失；环：病房宣教

环境嘈杂、患者沐浴条件受限。基于鱼骨图的原因剖析要因评价与真因验证531打分法评价流程

现场调查与数据分析验证

基于“80/20”法则确认真因依据“80/20”法则，聚焦关键少数因素，最终确认“知识培训不足、无

标准化操作流程、患者主动拒绝不配合”为核心真因，为后续对策制定提

供明确方向。将所有末端原因整理成表，采用531打分法(5分关键、3分一般、1分次

要)进行量化评价，筛选出得分较高

的潜在要因。通过抽查护理记录、患者访谈、流程追踪等方式，结合历史执行数据，验证潜在要因的真实性与影响程度，排除非关键因素。05改进方案制定与实施01调研护士现有知识水平，明确培训重点内容通过问卷调查、现场访谈等方式，全面了解护士对术前氯己定沐浴相关知识的掌握程度，包括CHG

作用机制、使用方法、注意事项等，根据调研结果确定培训的核心内容和薄弱环节。02组织院感科与护理部联合设计培训课程体系由院感科提供专业的感染防控知识支持，护理部结合临床实际操作需求，共同开发涵盖理论知识、操作技能、案例分析等模块的系统化培训课程，确保培训内容科学、实用。03分批次开展理论授课、示范操作与情景演练采用分批次、小班化教学模式，先进行集中理论授课，再由资深护士进行CHG沐浴操作示范，最后设置模拟临床场景进行情景演练，让护士在实践中掌握操作要点和沟通技巧。针对知识培训不足的对策针对知识培训不足的对策通过现场抽查与考核评估培训效果并持续改进培训结束后，定期对护士进行现场抽查和理论、操作考核，评估培训

效果。根据考核结果分析存在的问题，及时调整培训内容和方式，形

成“培训-评估-改进”的闭环管理。组建专项小组，调研现状并参考指南拟定流程草案成立由护理骨干、院感专家、临床医生组成的专项小组，深入临床一线调研术前沐浴流程的现状，参考国内外相关指南和最佳实践，结合医院实际情况拟定标准化操作流程草案。组织多部门评审，确认流程科学性与可操作性邀请医务科、质控科、手术室等相关部门对流程草案进行联合评审，从感染防控、护理操作、患者安全等多个角度提出修改意见，确保流程的科学性、规范性和临床可操作性。在病房试点运行，收集反馈并优化流程细节选择部分病房进行标准化流程试点运行，安排专人跟踪记录流程执行情况，收集护士和患者的反馈意见，对流程中存在的不合理之处进行细化调整和优化，如沐浴时间安排、用物准备等。针对无标准化操作流程的对策0

102全院推广使用标准化流程，纳入术前准备常规试点成熟后，将优化后的标准化操作流程在全院范围内推广实施，并纳入术前准备工作常规，制作流程示意图和操作

指引手册，确保每位护士都能熟练掌握和严格执行。针对无标准化操作流程的对策入院时评估患者沐浴习惯及皮肤状况，记录于护理评估单患者入院后，责任护士及时对其沐浴习惯(如沐浴频率、偏好方式)、皮肤状况(如有无破损、过敏史)进行

全面评估，并详细记录于护理评估单，为制定个性化的沐浴方案提供依据。术前24小时由责任护士发放宣教材料并讲解使用方法术前24小时，责任护士向患者发放图文并茂的CHG

沐浴宣教材料，用通俗易懂的语言讲解氯己定沐浴的目的、重要性、正确使用剂量和方法，以及可能出现的轻微反应及应对措施。指导患者正确使用氯己定溶液沐浴，重点清洁手术区域护士现场指导患者如何将CHG

溶液稀释(如需要),按照“从清洁部位到污染部位”的顺序进行全身沐浴，特别强调手术区域的清洁方法和时间要求，确保患者掌握正确的操作步骤。针对患者主动拒绝不配合的对策针对患者主动拒绝不配合的对策护士确认执行情况并记录于术前准备核查单患者沐浴后，责任护士及时进行检查确认，询问沐浴过程中是否有不适，观察皮肤状况，并将沐浴执行情况(包括时间、方式、患者反馈)详细记录于术前准备核查单，确保可追溯。06效果确认与分析执行率显著提升数据收集期间，调查择期手术患者50

人，术前24小时氯己定沐浴执行人数

为44人，现况值提升至88.00%,较改

善前的70.00%显著提高。柏拉图对比：重点问题缺陷次数下降通过柏拉图对比改善前后数据，重点问

题缺陷次数明显下降，表明改善措施有

效解决了关键问题。柱状图对比：改善前后变化显著柱状图数据直观显示，改善实施后术前24小时氯己定沐浴执行率较改善前有显著提升，效果明显。有形成果展示流程优化：改善后流程图展示展示改善后的流程图，体现术前氯己定沐浴流程的优化情况，

使流程更规范、高效，有助于实现护理同质化管理。无形成果：团队能力提升全体成员工作责任感增强，团结协作、有效沟通能力提升，

为后续工作开展奠定良好基础。无形成果与流程优化07标准化与持续改进标准化作业书的制定标准化作业书的核心目标

标准化作业书的关键内容确保术前氯己定沐浴工作流程规范化、操作统一化，为护理人员提供明确执

行标准，保障患者沐浴效果一致性，

为持续改进术前准备质量提供依据。涵盖择期手术患者术前24小时氯己

定沐浴的适用范围、操作步骤(含沐

浴时间、制剂使用方法、清洁部位等)、注意事项(如皮肤状况评估、

禁忌情况处理)、执行记录要求及质

量监督标准。标准化作业书的制定流程参考国家相关指南与循证依据，结合前期PDCA循环实践经验，由专项小

组牵头起草，经多部门(护理部、院

感科、临床科室)评审修订后定稿，并纳入医院术前准备常规管理文件。项目实施经验总结通过PDCA循环管理，成功将术前24

小时氯己定沐浴执行率从70.00%提

升至88.00%,验证了针对性培训、流程优化及患者宣教对提升执行率的

有效性，团队协作与数据驱动是项目推进的关键。未来改进优化方向1.针对特殊患者群体制定个性化沐浴方案(如提供辅助沐浴工具、责任