【耳鼻喉9版】喉科学第八章 喉的神经性疾病

作者:郑宏良陈东辉单位:海军军医大学附属长海医院第八章

喉的神经性疾病第一节

喉感觉神经性疾病第二节喉运动神经性疾病喉感觉神经性疾病第一节喉感觉过敏（laryngealhyperesthesia）喉感觉异常（laryngealparaesthesia）喉感觉减退（laryngealhypesthesia）喉感觉缺失（laryngealanaesthesia）耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）第一节 喉感觉神经性疾病喉运动神经性疾病第二节第二节 喉运动神经性疾病也称为喉麻痹（laryngealparalysis）或声带麻痹（vocalcordparalysis）广义上指的是支配喉内肌群的运动神经传导通路受损导致声带运动障碍狭义上是指喉返神经和喉上神经损伤所引起的喉肌功能障碍耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）中枢性（1）上运动神经元障碍：帕金森综合征、进行性核上性麻痹、多系统萎缩症等（2）下运动神经元障碍：肌萎缩侧索硬化症等周围性（1）外伤：颅底骨折、颈部外伤、医源性损伤等（2）肿瘤：鼻咽癌、颈部转移性癌、甲状腺癌、颈动脉体瘤、食管癌等（3）炎症：白喉、流感、重金属中毒、风湿病、麻疹、梅毒等一、病因耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）神经损伤的类型，临床上可分为：1.单侧喉返神经麻痹2.双侧喉返神经麻痹3.喉上神经麻痹4.特发性喉返神经麻痹5.混合神经麻痹6.联合神经麻痹二、临床表现耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.单侧喉返神经麻痹（1）以左侧神经麻痹居多（2）表现为不同程度的声嘶，可伴有呛咳、误吸，通常不会产生呼吸困难（3）喉镜下早期可见固定于旁正中位，后期固定于旁正中位至正中位不等，发音时声带闭合不全，吸气时声带不能外展（4）喉镜表现后期的差异主要是与患者喉返神经损伤程度、病程及损伤后喉返神经的自发再生程度即亚临床神经支配的程度相关耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）吸气相发音相左侧喉返神经麻痹右侧喉返神经麻痹2.双侧喉返神经麻痹（1）多为颈部外伤或甲状腺手术医源性损伤引起；特发性少见；（2）大多以呼吸困难为主要症状，伴有声嘶、呛咳；（3）喉镜表现为双侧声带内收外展运动障碍，早期固定于旁正中位，后期固定于旁正中至正中位不等，声门闭合程度不一，此为完全性双侧声带麻痹；（4）后期也可表现为吸气时双侧声带不能外展或外展幅度减弱，发音时声带可内收，患者嗓音质量尚可，此为不完全性双侧声带麻痹。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）双侧喉返神经麻痹（不完全性）吸气相发音相双侧喉返神经麻痹（完全性）双侧喉返神经麻痹（不完全性）3.喉上神经麻痹（1）多为甲状腺手术等医源性损伤引起；（2）表现为声带张力丧失，不能发高声，声音粗而弱，声时缩短；（3）喉镜下可见声门偏斜，声带皱缩，边缘呈波浪形，但外展、内收仍正常；（4）两侧麻痹者，喉黏膜感觉丧失，易发生吸入性肺炎。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）4.特发性喉返神经麻痹（1）排除外伤、肿瘤等病因不明的喉返神经麻痹，双侧病变罕见；（2）系统检查如侧颅底、咽旁颞下窝、颈部及上纵隔等检查未发现明确的病因，喉肌电图检查提示神经源性损伤；（3）起病较急，发病前常有上呼吸道感染史，病理机制可能是神经脱髓鞘病变相关；（4）临床表现与有明确病因的声带麻痹无异。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）5.混合神经麻痹（1）喉返神经和喉上神经同时损伤，多为颈部外伤或甲状腺手术医源性损伤；（2）症状表现为声嘶、高音无力，早期多伴有呛咳；（3）喉镜下早期可见患侧声带固定于中间位，又称尸位。后期的声带固定于中间位至正中位不等，声带皱缩、膜部游离缘可呈波浪形。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）左侧喉返神经及喉上神经麻痹吸气相发音相6.联合神经麻痹（1）喉返神经损伤同时伴有后组颅神经（舌咽神经、舌下神经、副神经）损伤，多为颅底或颈静脉孔区肿瘤、外伤或手术引起。（2）临床表现除了喉返神经麻痹的症状体征外，可伴有后组颅神经麻痹的表现如软腭抬举无力、悬雍垂偏斜、伸舌头偏斜、胸锁乳突肌斜方肌萎缩等。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）左颈上部近乳突尖部刀刺伤后的联合神经麻痹患者左侧舌咽神经麻痹左侧舌下神经麻痹左侧副神经麻痹左侧喉返神经麻痹诊断主要依据病史、临床表现和辅助检查结果（内镜检查、喉肌电图检查、影像学检查）。喉肌电图检查对诊断神经源性功能障碍，鉴别中枢还是周围神经损伤具有重要价值；动态喉镜及嗓音功能检查是评估声带麻痹造成发音障碍的程度的必要手段。需要鉴别诊断的其他疾病：杓状软骨脱位环杓关节炎环杓关节损伤头颈部肿瘤重症肌无力三、诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）原则：明确病因、改善或恢复发音功能、解决呼吸困难、预防并发症。治疗方式：言语矫治外科治疗单侧喉返神经麻痹：优先选择喉返神经修复术，其他治疗还有：甲状软骨成形术Ⅰ型、杓