拔智齿死亡协议书

拔智齿死亡协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者家属）：姓名：[患者家属姓名1]身份证号：[身份证号码1]地址：[详细地址1]联系方式：[联系电话1]姓名：[患者家属姓名2]身份证号：[身份证号码2]地址：[详细地址2]联系方式：[联系电话2]鉴于患者[患者姓名]在甲方处接受拔智齿手术过程中不幸死亡，经双方友好协商，就相关事宜达成如下协议：一、手术及死亡情况概述1.手术基本信息患者[患者姓名]因智齿问题，于[手术日期]前往甲方医疗机构就诊，经甲方医生诊断后，决定为患者进行拔智齿手术。手术由甲方具备相应资质的医生[主刀医生姓名]负责实施。2.死亡情况在手术过程中，患者突然出现[具体异常症状]，尽管甲方医生立即采取了一系列急救措施，但最终患者于[死亡时间]不幸宣告死亡。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利要求乙方提供与患者病情、治疗过程等相关的准确信息，以便进行全面评估和处理后续事宜。在合理范围内，根据医疗记录和相关资料，对事件进行分析和解释。2.义务向乙方如实告知患者在手术前的身体状况评估结果、手术方案、可能出现的风险及并发症等信息，并取得乙方的书面知情同意。按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，尽最大努力对患者进行规范治疗和抢救。妥善保管与本次医疗行为相关的病历资料、检查检验报告、手术记录等，保证资料的真实性、完整性和准确性。病历资料应包括但不限于门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。积极配合相关部门（如卫生行政部门、医学会等）对本次医疗事件进行调查、鉴定，并按照要求提供所需的资料和信息。尊重患者的隐私权，不得泄露患者及其家属的隐私信息，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利要求甲方对本次医疗事件作出合理的解释，并提供详细的医疗记录和相关资料。了解事件处理的进展情况，并对处理过程进行监督。在法律允许的范围内，要求甲方承担因本次医疗事件给患者及其家属造成的合理损失。2.义务向甲方如实提供患者的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报。配合甲方对事件进行调查、鉴定等工作，提供必要的协助和信息。妥善保管患者的遗物，并按照甲方的要求进行处理。不得干扰甲方的正常医疗秩序，不得侮辱、诽谤、威胁甲方工作人员。三、医疗鉴定与责任认定1.医疗鉴定双方同意共同委托[医学会名称]或其他具有合法资质的鉴定机构对本次拔智齿手术过程中患者死亡的原因及责任进行鉴定。鉴定费用由[支付方]先行垫付，最终根据鉴定结果由责任方承担。2.责任认定若鉴定结果认定甲方在本次医疗行为中存在过错，且该过错与患者死亡之间存在因果关系，甲方应按照相关法律法规承担相应的赔偿责任；若鉴定结果认定甲方不存在过错，乙方应尊重鉴定结论，不得再就本次事件向甲方主张不合理的赔偿要求。四、赔偿事宜1.若甲方承担责任丧葬费：按照当地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。具体金额为[X]元。死亡赔偿金：根据患者的年龄、当地居民人均可支配收入等因素，按照法定计算方法确定。计算公式为：当地上一年度城镇居民人均可支配收入×[赔偿年限]。若患者为城镇居民，赔偿年限为[具体年限]；若患者为农村居民，赔偿年限为[具体年限]。经计算，死亡赔偿金为[X]元。被扶养人生活费：若患者有需要扶养的近亲属，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。具体金额根据实际情况计算确定为[X]元。精神损害抚慰金：考虑到患者死亡给乙方造成的巨大精神痛苦，甲方应向乙方支付精神损害抚慰金[X]元。精神损害抚慰金的数额应综合考虑侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力以及受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。其他合理费用：包括但不限于患者生前的医疗费用、护理费、交通费等与本次医疗事件相关的合理支出，经双方核实后，甲方应按照实际发生金额予以赔偿，共计[X]元。上述各项赔偿费用总计为[X]元。甲方应在双方签订本协议后的[付款期限]内，将全部赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户持有人姓名]账号：[银行账号]2.若甲方不承担责任在鉴定结果认定甲方不存在过错的情况下，甲方出于人道主义考虑，愿意向乙方支付一定的补偿费用，共计[X]元。该补偿费用应在双方签订本协议后的[付款期限]内支付至乙方指定的银行账户（银行账户信息同上述甲方承担责任时乙方指定的账户）。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项或补偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[违约比例]向乙方支付违约金。逾期超过[宽限期]日的，乙方有权要求甲方一次性支付全部未付金额及违约金，并通过法律途径追究甲方的违约责任。2.若乙方违反本协议约定，干扰甲方正常医疗秩序，侮辱、诽谤、威胁甲方工作人员，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方还应按照本协议约定配合甲方进行医疗鉴定及相关处理工作，否则甲方有权暂停支付相关款项，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上协议内容符合《中华人民共和国民法典》中关于医疗损害责任纠纷的相关规定，明确了双方在本次医疗事件中的权利义务、赔偿事宜、违约责任及争议