急性脓毒症护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言脓毒症，这个被称为“沉默的杀手”的危重病症，近年来随着医学认知的深入，逐渐被更多人所关注。它是由感染引发的全身炎症反应综合征，若未及时干预，可能迅速进展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至危及生命。据统计，全球每年有超千万脓毒症患者，其中约三分之一因救治不及时或护理不当死亡。对于临床护理团队而言，脓毒症的护理不仅是技术的考验，更是对病情观察、多学科协作、人文关怀能力的综合挑战。护理查房作为临床护理工作的重要环节，是提升护理质量、培养护理人员临床思维的核心手段。通过对急性脓毒症患者的护理查房，我们可以系统梳理病情发展脉络，明确护理重点，预判潜在风险，同时促进医护、护护之间的经验共享。今天，我们以本科室收治的一例急性脓毒症患者为案例，展开全面的护理查房，希望通过“案例回顾-评估分析-措施制定-效果追踪”的全流程讨论，为同类患者的护理提供参考。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为58岁男性，主诉“发热伴咳嗽5天，意识模糊1天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热（最高体温39.2℃），伴咳嗽、咳黄脓痰，自行服用“感冒药”（具体不详）后无缓解。1天前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，遂急诊送医。既往史：有糖尿病病史10年，平素口服二甲双胍控制血糖，未规律监测；否认高血压、冠心病史；无手术及外伤史。入院时生命体征：体温38.9℃，心率128次/分，呼吸28次/分（浅快），血压82/50mmHg（去甲肾上腺素维持下），指脉氧88%（鼻导管吸氧3L/min）；意识状态：嗜睡，GCS评分12分（E3-V4-M5）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。病例介绍实验室检查：血常规示白细胞22×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞89%（正常40-75%）；C反应蛋白（CRP）180mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）12ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；血气分析：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L）；血培养（入院后6小时回报）：肺炎克雷伯菌（对亚胺培南敏感）。影像学检查：胸部CT提示双肺多发斑片状高密度影，以右下肺为著，考虑重症肺炎。治疗措施：入院后立即予特级护理，开放两条静脉通路；经验性抗感染（亚胺培南西司他丁钠1gq8h）；液体复苏（首日输入晶体液3500ml，胶体液500ml）；去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持血压；经鼻高流量氧疗（流量50L/min，FiO₂60%）；胰岛素泵控制血糖（目标7.8-10mmol/L）；留置导尿监测尿量（入院后前2小时尿量30ml）。病例介绍从病史发展看，患者因糖尿病控制不佳导致免疫力低下，肺部感染未及时控制，细菌入血引发全身炎症反应，最终进展为脓毒症休克，符合“感染-全身炎症反应-器官功能障碍”的典型病程。护理评估04护理评估护理评估是制定护理计划的基础。通过全面收集患者信息，我们从以下维度进行分析：患者为中老年男性，糖尿病史10年，血糖控制情况不详（入院随机血糖16.2mmol/L），这是感染易感性增加的重要因素。本次起病急、进展快，从发热到意识改变仅5天，提示感染未被及时遏制，与患者对“感冒”的忽视及自行用药不规范有关。1健康史评估生命体征：高热（38.9℃）、心动过速（128次/分）、呼吸急促（28次/分）、低血压（去甲肾上腺素维持下82/50mmHg），符合脓毒症“高代谢、低灌注”的特征。意识状态：嗜睡（GCS12分），提示脑灌注不足或毒素对中枢神经的影响。皮肤黏膜：四肢湿冷，可见花斑（皮肤灌注不良表现）；无明显出血点或瘀斑；口腔黏膜干燥，舌苔厚腻（脱水及代谢紊乱）。呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与（鼻翼扇动）；双肺可闻及大量湿啰音，高流量氧疗下指脉氧92%（仍低于正常），提示肺通气/换气功能障碍。循环系统：颈静脉充盈不明显（血容量可能仍不足）；股动脉搏动弱（外周灌注差）；留置中心静脉导管（CVP）测压5mmHg（正常8-12mmHg），提示容量不足。2身体状况评估泌尿系统：留置导尿，尿量30ml/2h（0.3ml/kg/h），低于0.5ml/kg/h的目标值，提示肾灌注不足。消化系统：肠鸣音减弱（1次/分），无腹胀、呕吐，胃管引出少量咖啡色液体（应激性溃疡可能）。2身体状况评估3心理社会状况评估患者入院时意识模糊，清醒时表现出明显焦虑，反复询问“我是不是快不行了”；家属（配偶及儿子）情绪紧张，多次追问“能不能治好”“费用高不高”，对治疗方案的理解仅停留在“打抗生素和升压药”层面，缺乏对脓毒症严重性及治疗周期的认知。4辅助检查动态评估入院后6小时复查乳酸3.1mmol/L（较前下降），提示组织灌注改善；CVP升至8mmHg（液体复苏有效）；尿量增至0.5ml/kg/h（40ml/h）；血气分析pH7.32，PaO₂75mmHg（高流量氧疗下），提示代谢性酸中毒部分纠正，氧合改善。但PCT仍高达10ng/ml（感染未完全控制），需持续关注。通过评估可见，患者目前处于脓毒症休克早期，虽经初步治疗有所改善，但仍存在感染未控制、多器官灌注不足、内环境紊乱等问题，护理需围绕“控制感染、改善灌注、维持器官功能、心理支持”展开。护理诊断05在右侧编辑区输入内容基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断：依据：低血压（去甲肾上腺素维持）、乳酸升高（4.2mmol/L）、CVP降低（5mmHg）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）。4.1感染性休克与严重感染导致的血管扩张、毛细血管渗漏、心肌抑制有关依据：低氧血症（PaO₂58mmHg）、呼吸急促（28次/分）、高流量氧疗需求。4.2气体交换受损与重症肺炎导致的肺泡渗出、通气/血流比例失调有关护理诊断依据：体温38.9℃，白细胞及PCT显著升高。在右侧编辑区输入内容4.4组织灌注不足（肾、脑、外周）与有效循环血量减少、血管收缩功能障碍有关依据：尿量减少、意识嗜睡、四肢湿冷花斑、乳酸升高。4.5有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、皮肤灌注不足、糖尿病史有关依据：患者活动能力下降（嗜睡）、皮肤湿冷花斑、血糖升高（影响伤口愈合）。3体温过高与细菌感染引发的炎症反应有关在右侧编辑区输入内容依据：患者清醒时反复询问预后，家属情绪紧张、频繁追问。依据：家属对脓毒症的病因、治疗周期、可能并发症了解不足，对胰岛素泵、血管活性药物等治疗的配合度低。这些诊断环环相扣，感染是核心诱因，休克和器官灌注不足是进展结果，心理问题则贯穿整个病程，需同步干预。4.7知识缺乏（疾病、治疗、护理）与患者及家属未接受系统健康指导有关6焦虑/恐惧与病情危重、环境陌生、缺乏疾病认知有关护理目标与措施06护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了具体的护理目标及分层措施，强调“动态评估、精准干预、多学科协作”。目标：24小时内维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，乳酸＜2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP8-12mmHg。措施：-液体复苏管理：严格遵循“30ml/kg”早期目标导向治疗（EGDT）原则，首日晶体液输注速度根据CVP调整（CVP＜8mmHg时快速输注，每30分钟评估一次）；同时监测每小时尿量、血压、心率变化，避免过度补液（如出现肺部湿啰音增多、呼吸频率增快，提示容量过负荷，需减慢速度）。本例患者首日输注晶体液3500ml、胶体液500ml后，CVP升至8mmHg，尿量达标，后续维持匀速输注（100-150ml/h）。-血管活性药物护理：去甲肾上腺素采用中心静脉输注，使用微量泵精准控制速度（初始0.2μg/kg/min）；每15分钟监测血压，根据MAP调整剂量（目标MAP≥65mmHg）；观察穿刺部位有无红肿、1感染性休克渗液（药物外渗可致组织坏死），本例患者使用右侧颈内静脉置管，局部无异常。-乳酸监测：每2小时复查乳酸，动态评估组织灌注。患者入院6小时乳酸从4.2降至3.1mmol/L，12小时降至2.5mmol/L，提示复苏有效。1感染性休克2气体交换受损目标：48小时内PaO₂≥60mmHg（或SpO₂≥92%），呼吸频率≤24次/分，无明显呼吸困难。措施：-氧疗管理：持续经鼻高流量氧疗（参数：流量50L/min，FiO₂60%），定期检查鼻塞位置（避免移位），观察患者呼吸频率、深度及指脉氧变化；若氧合无改善（PaO₂＜60mmHg），及时准备气管插管机械通气。本例患者经高流量氧疗后，2小时内SpO₂升至92%，呼吸频率降至26次/分。-气道护理：每2小时翻身拍背，促进痰液排出；必要时经鼻吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒）；观察痰液性状（患者痰液为黄色脓痰，量较多，提示感染未控制），及时留取痰培养。-体位干预：采取半卧位（床头抬高30），减轻膈肌上抬，增加肺通气量；若患者耐受，可短时间侧卧位（每1小时更换一次），改善低垂部位肺血流。3体温过高目标：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常（＜37.3℃）。措施：-物理降温：温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处），避免酒精擦浴（糖尿病患者皮肤敏感）；使用降温贴（额头、颈部）辅助散热；每30分钟监测体温并记录（患者入院2小时体温38.7℃，4小时38.5℃，6小时38.2℃）。-药物降温：遵医嘱使用对乙酰氨基酚（1g口服），避免使用阿司匹林（可能加重出血风险）；用药后观察出汗情况，及时更换湿衣物，防止受凉。-病因控制：确保抗生素按时输注（亚胺培南每8小时一次，严格控制输注时间30分钟），观察药物不良反应（如皮疹、恶心），本例患者未出现明显不适。4组织灌注不足目标：24小时内意识转为清醒（GCS≥14分），四肢温暖（皮温＞35℃），毛细血管再充盈时间＜2秒。措施：-脑灌注监测：每小时评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射；观察有无烦躁、抽搐（提示脑水肿或缺氧加重）；维持MAP≥65mmHg（保障脑血流）。患者入院6小时意识转为昏睡（GCS13分），12小时转为嗜睡（GCS14分），提示脑灌注改善。-肾灌注监测：每小时记录尿量（使用带刻度的集尿袋），观察尿液颜色（患者尿液为深黄色，提示浓缩）；每日监测血肌酐（入院时130μmol/L，正常＜110μmol/L），若持续升高需警惕急性肾损伤。-外周灌注改善：使用暖水袋（温度＜50℃）包裹毛巾后置于足部（避免烫伤），促进末梢循环；每2小时按摩四肢（从远端向近端），观察皮肤颜色（花斑范围缩小）、皮温（入院时四肢皮温33℃，6小时后34.5℃，12小时后35.5℃）。目标：住院期间皮肤无压疮、破损。措施：-体位管理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身一次（记录翻身卡）；翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤摩擦；骨隆突处（骶尾部、足跟）使用泡沫敷料保护（本例患者骶尾部皮肤未见发红）。-皮肤清洁：每日温水擦浴1次（水温38-40℃），及时清理汗液、尿液（留置尿管需每日清洁会阴部2次）；保持床单干燥平整（有潮湿及时更换）。-血糖控制：使用胰岛素泵持续输注（基础量4U/h），每2小时监测指尖血糖（目标7.8-10mmol/L）；避免低血糖（＜3.9mmol/L），以防加重脑损伤。患者入院后血糖波动在8-11mmol/L，未出现低血糖。5有皮肤完整性受损的危险目标：24小时内患者及家属焦虑程度减轻（通过焦虑自评量表评分降低），能配合治疗。措施：-患者心理支持：清醒时主动问候（“张叔，今天感觉怎么样？我们正在帮您控制感染，血压和体温都在好转”），用简单易懂的语言解释治疗目的（“高流量吸氧是为了让您的肺休息，升压药是帮您的血压稳定”）；播放轻柔音乐（患者偏好民歌），缓解紧张情绪。-家属沟通：每日定时召开家属会（15-20分钟），由责任护士汇报病情进展（“昨天尿量达标了，今天体温也降了，说明治疗有效”），解答疑问（如“抗生素要打多久？”“大概还要住多久ICU？”）；发放《脓毒症患者家属手册》（图文版，包含常见问题解答），减少信息不对称。患者儿子表示：“之前看他昏迷特别慌，现在知道每天都有好转，心里踏实多了。”6焦虑/恐惧目标：48小时内患者及家属能复述脓毒症的主要诱因、配合要点（如翻身、控制血糖）。措施：-一对一指导：护士示范胰岛素注射方法（若患者后续需皮下注射），解释“按时吃饭、监测血糖”的重要性；教家属如何观察患者意识变化（“如果他叫不醒或者答非所问，要马上叫护士”）。-可视化教育：使用示意图讲解“感染如何发展为脓毒症”，用对比图展示“有效液体复苏前后尿量变化”，帮助理解治疗逻辑；制作“每日护理重点”卡片（贴于床头），包括“今日需配合翻身4次”“10点测血糖”等。7知识缺乏并发症的观察及护理07脓毒症患者由于全身炎症反应和器官灌注不足，易并发多器官功能障碍，需重点观察以下并发症：并发症的观察及护理1多器官功能障碍综合征（MODS）观察要点：-肺：呼吸频率＞30次/分，PaO₂＜60mmHg（氧疗无法纠正），提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。-肾：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐＞基线值1.5倍，提示急性肾损伤（AKI）。-肝：总胆红素＞34.2μmol/L，谷丙转氨酶＞正常值2倍，提示肝损伤。-凝血：血小板＜100×10⁹/L，PT/APTT延长，皮肤出现瘀斑，提示弥散性血管内凝血（DIC）。护理措施：-每4小时评估各器官功能（记录MODS评分）；-配合医生进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）（若AKI进展）；-避免有创操作（如深静脉穿刺），减少出血风险。观察要点：双下肢周径差＞2cm，局部红肿、皮温升高，Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：-每日测量双下肢大腿（髌骨上15cm）、小腿（髌骨下10cm）周径并记录；-早期被动活动（每2小时做踝泵运动，每次10分钟）；-使用间歇充气加压装置（IPC），每日4次，每次30分钟；-若患者无出血风险，遵医嘱予低分子肝素抗凝（本例患者D-二聚体升高，已开始预防性抗凝）。2深静脉血栓（DVT）3应激性溃疡观察要点：胃管引出咖啡样液体，大便潜血阳性，血红蛋白进行性下降。护理措施：-每日观察胃液颜色（本例患者入院时胃液为咖啡色，予奥美拉唑8mg/h持续泵入）；-尽早肠内营养（患者肠鸣音恢复后，予鼻饲瑞代50ml/h，逐步增加至100ml/h），保护胃肠黏膜；-监测血红蛋白（入院时110g/L，24小时后105g/L，无明显下降）。观察要点（若患者需机械通气）：-发热（体温＞38℃）；-气道分泌物增多、变脓；-白细胞升高，胸部X线出现新的浸润影。01护理措施：-抬高床头30-45（防误吸）；-每日口腔护理4次（氯己定溶液）；-定期更换呼吸机管路（避免频繁更换，减少污染）；-按需吸痰（避免过度刺激）。02通过“早观察、早干预”，本例患者目前未出现MODS、DVT等严重并发症，仅存在轻度应激性溃疡（经抑酸治疗后好转）。034呼吸机相关性肺炎（VAP）健康教育08健康教育健康教育是脓毒症护理的重要环节，需贯穿住院全程，帮助患者及家属从“被动接受治疗”转为“主动参与康复”。用通俗语言解释脓毒症的诱因（“您这次是因为肺部感染没控制住，细菌跑到血液里，引起全身反应”）、发展过程（“如果不及时治疗，可能影响心、肺、肾等器官”）、治疗重点（“关键是控制感染、补足血容量、维持器官功能”），强调“早期治疗”的重要性（“您这次送医还算及时，所以现在情况在好转”）。1疾病知识教育抗生素：“抗生素需要按时输，即使体温正常了也不能随便停，否则细菌可能卷土重来。”血管活性药物：“升压药是通过静脉泵精准输注的，您和家属不要自己调速度，有问题叫护士。”胰岛素：“糖尿病是这次生病的帮凶，控制好血糖能加快恢复，我们会教您出院后怎么测血糖、打胰岛素。”2用药指导营养支持：“能吃饭后要多吃高蛋白食物（鸡蛋、鱼肉），但不要太油腻；如果没胃口，可以少食多餐。”活动计划：“等病情稳定了，我们会扶您坐起来，慢慢下床活动，避免肌肉萎