急性咽喉水肿护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02急性咽喉水肿是耳鼻喉科、急诊科常见的急重症之一，指因感染、过敏、外伤等因素引发的咽喉部黏膜下组织液渗出、血管扩张，导致咽喉腔隙狭窄甚至闭塞的病理状态。其核心危险在于可能快速进展为喉梗阻，引发窒息，危及生命。临床数据显示，约30%的急性咽喉水肿患者会在发病后2-4小时内出现不同程度的呼吸困难，若未及时干预，重症患者死亡率可高达15%-20%。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过多学科协作、病例讨论与经验分享，能系统梳理患者病情特点，明确护理重点，优化干预措施，是提升急重症护理质量的关键手段。本次查房以1例急性咽喉水肿患者为切入点，从病例分析到护理全程追踪，旨在强化护理人员对该病的识别能力、应急处理水平及整体护理思维，为同类患者的临床护理提供参考。前言病例介绍03病例介绍患者张某，男性，32岁，于某日晚8时由家属急诊送医。主诉：“咽喉部肿胀伴呼吸困难2小时”。现病史患者2小时前聚餐时食用海鲜（具体种类不详）后，自觉咽喉部发痒、灼热，随即出现咽部异物感、声音嘶哑，未予重视。约30分钟后，肿胀感蔓延至喉部，出现呼吸费力、说话含糊，家属发现其“脖子发紧、喘气声大”，遂紧急就诊。病程中无发热、咳嗽，无腹痛腹泻，未自行用药。否认高血压、糖尿病等慢性病史；5年前曾因“食用虾类后全身皮疹”诊断为“食物过敏”，未规律行过敏原检测；无手术史、输血史。既往史体温36.8℃，脉搏112次/分（正常60-100次/分），呼吸28次/分（正常12-20次/分），血压135/85mmHg（正常＜140/90mmHg）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀；三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）阳性；咽部黏膜充血肿胀，悬雍垂增粗如“腊肠样”，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓点；间接喉镜下见会厌舌面高度水肿呈“球状”，声带充血，声门裂狭窄约3mm（正常约10-15mm）。查体血常规：白细胞7.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），嗜酸性粒细胞百分比8%（正常0.5-5%）；C反应蛋白5mg/L（正常＜10mg/L）；血气分析：氧分压（PaO₂）78mmHg（正常95-100mmHg），二氧化碳分压（PaCO₂）32mmHg（正常35-45mmHg），提示轻度低氧血症。辅助检查急性过敏性咽喉水肿（Ⅰ型超敏反应）；喉梗阻Ⅱ度（根据呼吸困难分度标准：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有为Ⅰ度；安静时有轻度呼吸困难为Ⅱ度；有明显三凹征、烦躁为Ⅲ度；昏迷、窒息为Ⅳ度）。初步诊断护理评估04护理评估基于患者主诉、病史及检查结果，护理团队从健康史、身体状况、心理社会状况三方面进行系统评估。1.诱因分析：患者发病前明确有海鲜摄入史，结合既往过敏史，高度怀疑为食物过敏原（如虾蟹中的甲壳蛋白）引发的Ⅰ型超敏反应。需追问聚餐时是否同时饮酒（酒精可能加重血管通透性）、是否接触其他潜在过敏原（如花粉、药物），但患者及家属否认其他暴露史。2.既往健康状况：患者平素体健，无长期用药史（如ACEI类降压药，该类药物可能诱发血管性水肿），无反复咽喉感染史，过敏史明确但未规范管理，提示患者对自身过敏风险认知不足。健康史评估1.局部症状：咽喉部肿胀是核心表现，从咽部蔓延至喉部，导致声门狭窄；伴随声音嘶哑（声带受累）、吞咽困难（咽腔狭窄）；无咽痛（区别于感染性水肿的胀痛），符合过敏性水肿“痒感为主、疼痛轻”的特点。2.全身症状：呼吸频率增快（28次/分）、三凹征阳性、口唇发绀，提示存在呼吸代偿；心率增快（112次/分）是低氧血症的代偿反应；血压轻度升高可能与焦虑、缺氧导致的交感神经兴奋有关。3.病情动态：从发病到就诊仅2小时，肿胀进展迅速，需警惕进一步恶化风险（如声门裂＜2mm时可能出现Ⅳ度喉梗阻）。身体状况评估心理社会状况评估患者因突发呼吸困难产生强烈恐惧，表现为“抓住护士的手反复说‘我是不是快死了’”；家属因缺乏相关知识，情绪紧张，多次询问“会不会留后遗症”“需要手术吗”。评估显示患者及家属对疾病的急危性、治疗方案（如是否需气管切开）认知不足，存在明显的信息需求和心理压力。护理诊断05根据NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断标准，结合评估结果，梳理出以下主要护理问题：在右侧编辑区输入内容（一）低效性呼吸型态与咽喉水肿导致的气道狭窄、通气量减少有关依据：呼吸频率28次/分，PaO₂78mmHg，三凹征阳性，患者主诉“喘不上气”。（二）有窒息的危险与咽喉水肿进行性加重、声门裂进一步狭窄有关依据：入院时声门裂3mm，超敏反应可能导致组胺持续释放，水肿可能在4-6小时内达到高峰。（三）急性疼痛（咽喉部）与黏膜肿胀压迫神经末梢有关（虽患者主诉以痒为主，但肿胀仍可能引发胀痛）依据：患者自述“喉咙像被勒住一样”，吞咽时不适加重。护理诊断（四）焦虑与突发呼吸困难、健康状况改变及对预后的不确定感有关01依据：患者情绪紧张，家属反复询问病情，睡眠受影响（因需保持端坐位）。02（五）知识缺乏（特定的）缺乏过敏性咽喉水肿的预防、识别及自我管理知识03依据：患者既往有过敏史但未规范筛查过敏原，发病初期未及时就医。04护理诊断护理目标与措施06针对护理诊断，制定分层目标与个性化措施，重点围绕维持气道通畅、控制水肿进展、缓解症状、稳定心理状态展开。护理目标与措施低效性呼吸型态目标：2小时内患者呼吸频率降至20次/分以下，PaO₂≥90mmHg，三凹征减轻或消失。措施：1.体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高45），利用重力作用减少颈部血液淤积，减轻咽喉部肿胀；背后垫软枕，避免因疲劳导致体位下滑。2.氧疗支持：经鼻导管吸氧，初始流量4-6L/min（避免高流量导致患者不适），密切观察氧饱和度（维持在95%以上）；若缺氧无改善，遵医嘱改为面罩吸氧（流量6-8L/min）。3.药物干预配合：-立即静脉注射地塞米松10mg（抑制炎症反应，降低血管通透性）；-肌内注射苯海拉明20mg（拮抗组胺H1受体，缓解过敏症状）；-静脉输注葡萄糖酸钙10ml（稳定细胞膜，减少组胺释放）。4.呼吸监测：每15分钟监测呼吸频率、节律、深度，观察口唇、甲床颜色；使用多参数监护仪持续监测血氧饱和度、心率，记录动态变化。有窒息的危险目标：住院期间不发生窒息，能及时识别病情恶化征兆并干预。措施：1.急救物品准备：床旁备气管切开包、喉镜、吸痰器、简易呼吸器，确保处于备用状态（每日检查2次，本次查房前已确认）；护士需熟练掌握气管切开配合流程（科内每月进行1次急救演练）。2.病情动态观察：每30分钟评估咽喉部肿胀程度（通过间接喉镜或纤维喉镜），记录声门裂宽度；若出现呼吸频率＞30次/分、三凹征加重、烦躁不安、意识模糊，立即通知医生。3.减少刺激因素：避免患者用力咳嗽（可诱发咽喉部血管扩张），指导其缓慢深呼吸；禁食禁饮（防止误吸），必要时通过静脉补充营养（如葡萄糖、氨基酸）。目标：1小时内患者疼痛评分（采用数字评分法，0-10分）由6分降至3分以下。措施：1.非药物镇痛：-冷疗：用冰袋包裹毛巾（避免冻伤）敷于颈部，每次10-15分钟，间隔30分钟，通过收缩血管减轻肿胀；-分散注意力：播放舒缓音乐，指导患者计数呼吸次数（“吸气1-2-3，呼气1-2-3”）。2.药物镇痛：若疼痛未缓解，遵医嘱含服西地碘含片（减轻局部炎症），避免口服片剂（可能刺激咽喉）；禁用阿片类镇痛药（抑制呼吸）。急性疼痛（咽喉部）焦虑目标：30分钟内患者情绪稳定，能配合治疗；家属理解病情进展，焦虑评分（采用GAD-7量表）由12分降至7分以下。措施：1.心理支持：护士保持温和语气，握住患者未输液的手说：“您现在的情况我们已经在处理，氧气已经给上了，肿胀也会慢慢消退，我们会一直守在您身边。”；倾听患者主诉，不打断其表达恐惧（如“我害怕窒息”）。2.信息沟通：向患者及家属解释“咽喉水肿是过敏反应，通过激素和抗过敏药能快速控制，目前声门还有3mm，暂时不需要手术，但需要密切观察”；用手机展示类似病例的恢复过程（经患者同意后），增强信心。3.环境调整：减少病房人员走动，调低监护仪报警音量（避免噪音刺激），拉上隔帘保护隐私。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述3项过敏性咽喉水肿的预防要点，掌握2项自我识别早期症状的方法。措施：1.一对一宣教：用简单图示（咽喉结构示意图）讲解“过敏如何引起咽喉肿胀”；重点强调“一旦出现咽喉发痒、声音变哑，立即停止进食可疑食物并就医”。2.书面资料：发放《常见食物过敏原清单》（含海鲜、坚果、鸡蛋等）、《过敏急性发作处理流程》（第一步：脱离过敏原，第二步：服用抗组胺药，第三步：拨打120）。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理急性咽喉水肿的并发症多与气道梗阻、缺氧相关，需重点关注以下3类：喉梗阻（Ⅲ-Ⅳ度）观察要点：呼吸频率＞30次/分，出现“犬吠样”咳嗽（提示喉痉挛），烦躁不安或嗜睡（缺氧加重），心率＞130次/分（失代偿），血氧饱和度＜90%。护理措施：立即通知医生，协助取端坐位，加大氧流量至8-10L/min（面罩）；若声门裂＜2mm或药物治疗无效，配合医生行气管切开术（快速消毒、铺巾、传递器械）；术后保持套管通畅，每2小时清洁内套管1次，观察切口渗血、皮下气肿情况。观察要点：发热（体温＞38.5℃），咳嗽咳痰（痰液由白色转为黄色脓性），肺部听诊湿啰音，血常规白细胞及中性粒细胞升高。护理措施：加强口腔护理（每日用生理盐水棉球擦拭口腔4次），避免口腔细菌随分泌物误入气管；指导患者有效咳嗽（深吸气后用力咳出），无力咳嗽时予以拍背（从下往上、由外向内）；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛），观察药物不良反应（如皮疹、腹泻）。吸入性肺炎观察要点：意识改变（如反应迟钝、定向力障碍），心前区疼痛，心电图ST段压低，血肌钙蛋白升高。护理措施：持续高流量吸氧（维持PaO₂≥90mmHg）；控制输液速度（每分钟40滴，避免加重心脏负担）；监测心肌酶谱、电解质（低钾易诱发心律失常）；若出现意识障碍，加用床栏防坠床，每2小时翻身1次防压疮。低氧血症性器官损伤（如脑、心肌）健康教育08健康教育是预防复发、提升患者自我管理能力的关键环节，需贯穿住院全程，重点涵盖以下内容：健康教育向患者及家属解释“急性咽喉水肿是过敏反应导致的咽喉部血管神经性水肿，与个人体质有关，接触过敏原后可能再次发作”；强调“该病进展快、风险高，早期识别（咽喉痒、声音哑）和及时就医是关键”。疾病知识宣教出院后需继续口服泼尼松（10mg/次，每日1次，连用3天），逐渐减量（避免激素反跳）；指导正确使用抗组胺药（如氯雷他定，晨起空腹服用，避免与酒精同服）；告知药物可能的不良反应（如激素引起的胃部不适，可加用奥美拉唑预防）。用药指导1.避免过敏原：完善过敏原检测（建议出院后2周就诊变态反应科），明确致敏原（如虾、蟹、贝类），建立“食物日记”（记录每日饮食及身体反应）；12.生活习惯：戒烟（烟雾刺激咽喉黏膜），减少辛辣食物（辣椒、芥末）摄入；23.应急准备：随身携带抗过敏药物（如氯雷他定片）和急救卡（注明姓名、过敏史、家属联系方式），外出就餐时主动告知服务员“有严重食物过敏史”。3预防措施复诊指导出院后3天复查喉镜（评估咽喉部肿胀消退情况），1周后复查血常规（观察嗜酸性粒细胞是否恢复正常）；若出现咽喉发痒、呼吸费力，立即急诊就诊（无需等待复诊时间）。总结09本次护理查房围绕急性咽喉水肿患者的救治全程展开，从病例特点分析到护理问题识别，从应急措施制定到健康教育落实，体现了“以患者为中心”的整体护理理念。值得强调的是，急性咽喉水肿的护理核