取环手术协议书

取环手术协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有取环需求，甲方具备提供取环手术的医疗资质和专业能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处进行取环手术事宜达成如下协议：一、手术内容及要求1.手术名称：取环手术2.手术目的：取出乙方体内的节育环3.手术方式：甲方应根据乙方的具体身体状况、节育环类型等因素，选择最适合乙方的取环手术方式，包括但不限于常规取环手术、无痛取环手术等。手术方式的选择应充分考虑乙方的意愿，并在术前向乙方详细说明各种手术方式的利弊。4.手术预期效果：成功取出节育环，恢复乙方的生殖系统正常生理功能，缓解因节育环可能引起的不适症状。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与手术相关的个人信息、病史、过敏史等资料，以便准确评估手术风险。按照国家法律法规及医疗行业规范，收取合理的手术费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定取环手术的详细操作规程，并确保手术团队严格执行。术前对乙方进行全面的身体检查，包括但不限于妇科检查、B超检查等，以确定乙方身体状况适合进行取环手术，并向乙方说明检查结果及手术风险。如发现乙方存在不宜立即进行取环手术的情况，应及时告知乙方并提出合理的治疗建议。为乙方配备专业、经验丰富的手术医生及护理人员，确保手术过程的安全和质量。手术医生应具备相应的执业资格证书，并在术前向乙方介绍手术医生的资质和经验。向乙方提供手术所需的医疗设备和器械，并确保其性能良好、质量合格。同时，应对医疗设备和器械进行定期维护和检查，以保证手术的顺利进行。在手术过程中，密切关注乙方的生命体征和身体状况，如出现异常情况应及时采取有效的治疗措施。术后为乙方提供必要的护理指导和康复建议，告知乙方术后注意事项，如休息、饮食、个人卫生等，并安排乙方进行术后复查，以确保手术效果及乙方的身体健康。妥善保管乙方的病历资料及相关医疗信息，依法为乙方保密。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隐私信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解取环手术的详细流程、风险、注意事项等信息，并要求甲方提供充分的解释和说明。有权自主选择手术医生及手术方式，但应尊重甲方的专业建议。对手术过程及术后护理有知情权，有权随时向甲方医护人员咨询相关问题。如对手术效果或医疗服务不满意，有权向甲方提出异议，并要求甲方给予合理的解释和处理。2.义务如实向甲方提供个人信息、病史、过敏史等与手术相关的资料，不得隐瞒或虚报重要信息。如因乙方隐瞒或虚报信息导致手术出现不良后果，乙方应承担相应的责任。按照甲方的要求，在术前进行必要的身体检查，并按时缴纳检查费用。如乙方拒绝或拖延检查，影响手术安排，甲方不承担由此造成的任何后果。签署手术知情同意书，明确知晓手术风险及可能出现的并发症，并愿意承担相应的后果。在手术过程中，积极配合甲方医护人员的操作，遵守手术纪律。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。如乙方逾期未支付费用，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，并要求乙方承担违约责任。术后按照甲方的护理指导和康复建议进行休息调养、饮食调整及个人卫生护理等，按时进行术后复查。如因乙方未遵守术后注意事项导致身体出现问题，乙方应自行承担责任。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次取环手术的总费用为人民币[X]元，该费用包含手术费、麻醉费、检查费、药费等与手术相关的所有费用。2.支付方式：乙方应在签署本协议时支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；剩余费用在手术成功完成后一次性支付给甲方。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务，导致手术失败或乙方出现医疗损害后果，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及乙方因此遭受的心身痛苦等间接损失。具体赔偿金额应根据实际损失情况，并按照相关法律法规的规定进行确定。如甲方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，给乙方造成损害的，应依法承担赔偿责任。若甲方泄露乙方的隐私信息，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付手术费用及相关医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金，同时乙方应承担因此给甲方造成的其他损失。若乙方违反本协议约定，隐瞒或虚报个人信息、病史、过敏史等重要信息，导致手术出现不良后果，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失及费用。若乙方在手术过程中不配合甲方医护人员的操作，影响手术正常进行，乙方应承担由此产生的一切后果及费用，并向甲方支付违约金人民币[X]元。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其