干燥综合征关节损害轻度个案护理

干燥综合征关节损害轻度个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某某，女性，48岁，汉族，已婚，农民，住院号2025XXXX，于2025年X月X日因“双侧掌指关节、近端指间关节疼痛伴口干、眼干3个月，加重1周”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/85-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史；无干燥综合征家族遗传史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧掌指关节（2-4指）、近端指间关节疼痛，呈持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）4-5分，活动后疼痛加重，休息30分钟后可稍缓解，无晨僵（或晨僵持续时间<10分钟）；同时伴口干，进食馒头、面包等固体食物需温水送服，夜间需起床饮水1-2次；眼干、异物感明显，每日需使用玻璃酸钠滴眼液3-4次缓解症状。患者未重视，未到正规医院就诊，自行涂抹“红花油”于关节处，症状无明显改善。1周前上述症状加重，关节疼痛VAS评分升至6分，夜间偶有痛醒，口干、眼干症状影响进食及日常家务活动，遂来我院风湿免疫科门诊就诊。门诊完善血沉（ESR）28mm/h、C反应蛋白（CRP）8.5mg/L，抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核颗粒型），抗干燥综合征A抗原抗体（抗SSA抗体）阳性，抗干燥综合征B抗原抗体（抗SSB抗体）阳性；下唇腺活检提示“下唇腺组织见2个淋巴细胞浸润灶（每4mm²组织≥1个灶）”，关节X线片示“双侧掌指关节、近端指间关节间隙正常，无骨质破坏及骨质疏松”，门诊以“干燥综合征、关节损害（轻度）”收入院。（三）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/88mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²；神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作；语言表达清晰，对答切题。专科评估：关节：双侧掌指关节（2-4指）、近端指间关节轻度肿胀，皮温正常，无发红，压痛（+），无关节畸形；掌指关节屈曲可达80°（正常参考值90°），伸展0°（正常参考值0°）；近端指间关节屈曲可达90°（正常参考值100°），伸展0°（正常参考值0°）；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。口腔：口唇干燥、无皲裂，口腔黏膜略苍白，无溃疡、出血点；舌面干燥、呈“镜面舌”样改变，舌乳头略萎缩；挤压双侧腮腺、颌下腺，无明显唾液溢出；口腔pH值6.0（正常参考值6.5-7.5）。眼部：结膜轻度充血，无水肿，角膜透明；Schirmer试验（+）：左眼泪液分泌量3mm/5min，右眼泪液分泌量2mm/5min（正常参考值>10mm/5min）；泪膜破裂时间：左眼3秒，右眼2秒（正常参考值>10秒）；无眼睑红肿、畏光、流泪等症状。皮肤：全身皮肤略干燥，弹性尚可，无皮疹、红斑、脱屑；四肢皮肤偶有瘙痒感，无抓痕、破损；指（趾）甲光滑，无变形、增厚。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），淋巴细胞比例30%（正常20%-40%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；类风湿因子（RF）15IU/ml（正常0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阴性；空腹血糖5.3mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。影像学检查：双手正位X线片：双侧掌指关节、近端指间关节间隙对称，无狭窄，骨皮质连续，无骨质破坏、骨质疏松及关节畸形；胸部CT：双肺纹理清晰，无渗出、结节影，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。二、护理问题与诊断依据NANDA国际护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：（一）慢性疼痛：与干燥综合征所致关节滑膜炎症、关节周围组织充血水肿有关依据：患者主诉双侧掌指关节、近端指间关节疼痛，VAS评分6分，夜间偶有痛醒；关节压痛（+），活动后疼痛加重，休息后缓解；关节活动度轻度受限（掌指关节屈曲80°，近端指间关节屈曲90°）。（二）口腔黏膜受损：与干燥综合征导致唾液腺分泌减少、口腔黏膜缺乏唾液滋润有关依据：患者主诉口干明显，进食固体食物需温水送服，夜间需起床饮水；口唇干燥，舌面干燥、舌乳头略萎缩，挤压唾液腺无明显唾液溢出；口腔pH值6.0（低于正常范围）；无口腔溃疡，但黏膜略苍白，存在黏膜受损风险。（三）有皮肤完整性受损的风险：与干燥综合征引起皮肤汗腺分泌减少、皮肤干燥、瘙痒有关依据：患者全身皮肤略干燥，四肢皮肤偶有瘙痒感；自述夜间因瘙痒偶尔搔抓皮肤；皮肤缺乏汗液滋润，屏障功能减弱，若搔抓力度过大或频率增加，易导致皮肤破损、感染。（四）焦虑：与对干燥综合征疾病认知不足、担心关节疼痛持续影响生活质量有关依据：患者入院时反复询问护士“我的病是不是治不好？关节会不会越来越痛、最后变形？”；夜间睡眠时长较平时减少1-2小时，自述“担心病情，睡不着”；情绪略显紧张，回答问题时语速较快，肢体动作略显僵硬。（五）知识缺乏：与未接受过干燥综合征相关健康教育、缺乏疾病自我护理知识有关依据：患者入院时表示“不知道什么是干燥综合征，只知道关节痛、口干眼干”；未掌握关节保暖、功能锻炼方法，自述“平时做家务时没注意保护关节，痛了就歇着”；不清楚口干眼干的正确护理措施，如“不知道人工泪液不能随便用，有时眼干就多滴几次”；未了解定期复查的重要性及项目。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度、治疗方案及个体需求，制定以下护理计划与目标：（一）慢性疼痛护理计划与目标计划：①体位护理：指导患者保持关节功能位，避免长时间屈曲或负重；②物理治疗：遵医嘱实施温水浴、红外线照射，缓解关节炎症；③药物护理：准确执行非甾体抗炎药医嘱，观察药物不良反应；④疼痛监测：每日8:00、16:00评估VAS评分，记录疼痛变化；⑤功能锻炼：在疼痛缓解后，指导患者进行关节功能锻炼，改善活动度。目标：①患者住院14天内，双侧掌指关节、近端指间关节疼痛VAS评分降至3分以下，夜间无因疼痛醒；②住院7天内，患者掌握2种缓解疼痛的方法（如温水浴、深呼吸放松）；③住院10天内，关节活动度恢复至正常范围（掌指关节屈曲≥90°，近端指间关节屈曲≥100°）。（二）口腔黏膜受损护理计划与目标计划：①口腔清洁：指导患者使用软毛牙刷、温和牙膏，每日早晚刷牙，饭后温水漱口；②唾液刺激：指导咀嚼无糖口香糖，遵医嘱使用人工唾液；③黏膜保护：观察口腔黏膜情况，避免进食辛辣、刺激性食物；④湿度调节：保持病房湿度50%-60%，缓解口干；⑤饮食指导：推荐清淡、易消化、富含维生素的食物，鼓励多饮水。目标：①患者住院3天内，口干症状缓解，进食固体食物无需频繁饮水；②住院期间，口腔黏膜保持完整，无溃疡、出血；③住院7天内，患者掌握口腔清洁、人工唾液使用方法。（三）有皮肤完整性受损风险护理计划与目标计划：①皮肤清洁：指导患者用温水洗澡，避免碱性肥皂，洗澡后涂抹润肤露；②瘙痒缓解：遵医嘱使用炉甘石洗剂，修剪指甲避免搔抓；③环境调节：维持病房湿度，避免干燥；④皮肤监测：每日观察皮肤情况，重点关注四肢易瘙痒部位；⑤衣物选择：推荐棉质宽松衣物，减少皮肤摩擦。目标：①患者住院5天内，皮肤干燥、瘙痒症状缓解；②住院期间，皮肤保持完整，无抓痕、破损、感染；③住院7天内，患者掌握皮肤保湿、瘙痒缓解的自我护理方法。（四）焦虑护理计划与目标计划：①心理沟通：每日与患者沟通30分钟，倾听担忧，解释疾病预后；②信息支持：用通俗语言讲解疾病知识、治疗方案；③放松训练：指导深呼吸、听舒缓音乐，缓解焦虑；④睡眠护理：保持病房安静，指导睡前泡脚；⑤家庭支持：鼓励家属陪伴，给予情感支持。目标：①患者住院3天内，焦虑情绪缓解，能主动表达需求，情绪稳定；②住院7天内，睡眠时长恢复至每日7-8小时，无夜间易醒；③住院10天内，患者能正确认识疾病预后，对治疗有信心。（五）知识缺乏护理计划与目标计划：①疾病知识宣教：通过口头讲解、图文手册，介绍干燥综合征病因、临床表现、治疗原则；②自我护理指导：演示关节功能锻炼、口干眼干护理方法；③复查指导：告知定期复查项目（血沉、CRP、抗核抗体谱）及时间；④提问反馈：通过提问确认患者掌握程度，及时补充讲解；⑤出院指导：制定居家护理计划，发放健康手册。目标：①患者出院前，能准确说出干燥综合征的常见临床表现及治疗原则；②出院前，能正确演示手指操及口干眼干护理措施；③出院前，能说出定期复查的项目及时间（每3个月复查血沉、CRP，每6个月复查抗核抗体谱）。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预体位与活动指导：入院当天，护士向患者示范关节功能位摆放方法，如坐位时双手自然放在大腿上，避免长时间握拳或支撑身体；睡觉时在手腕处垫软枕，维持掌指关节伸展位。告知患者每活动30分钟需休息5-10分钟，避免关节过度劳累。物理治疗实施：住院第1天起，每日上午10:00协助患者进行温水浴，水温控制在38-40℃，浸泡双手及前臂，每次15-20分钟，浴后用柔软毛巾擦干，避免摩擦关节。每日下午3:00进行红外线照射，照射部位为双侧掌指关节、近端指间关节，灯距30-50cm，每次20分钟，照射时观察皮肤颜色，避免烫伤。药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（早晚餐后），护士每次给药时核对剂量、时间，告知患者药物作用（缓解关节疼痛、炎症）及可能不良反应（胃痛、恶心）。服药期间每日询问患者有无胃肠道不适，观察大便颜色，排除消化道出血；住院第3天患者诉“服药后胃部略胀”，遵医嘱调整为餐后30分钟服药，同时指导患者进食软烂食物，避免生冷、油腻，3天后腹胀症状缓解。疼痛监测与干预：每日8:00、16:00用VAS评分量表评估患者疼痛程度，记录于护理单。住院第1天VAS评分6分，第3天降至5分，第5天降至4分，第7天降至3分，第10天降至2分，夜间无再因疼痛醒。当患者疼痛评分>4分时，指导进行深呼吸放松训练：取坐位，双手放于腹部，缓慢吸气3秒，屏气2秒，缓慢呼气4秒，重复5-10次，每日2次，帮助缓解疼痛。关节功能锻炼：住院第5天起（疼痛VAS评分≤4分），指导患者进行手指操训练，每日3次（早中晚各1次），每次10分钟，具体动作：①手指伸展：五指伸直分开，保持5秒，缓慢收回；②手指屈曲：五指握拳，保持5秒，缓慢伸展；③指间关节活动：依次弯曲近端指间关节、远端指间关节，每个动作保持3秒，重复5次；④腕关节活动：腕关节屈曲、伸展、旋转，每个方向保持5秒，重复5次。护士每次训练时在旁指导，纠正不规范动作，确保关节活动到位，住院第10天患者掌指关节屈曲可达90°，近端指间关节屈曲可达100°，恢复正常活动度。（二）口腔黏膜受损护理干预口腔清洁指导：入院当天，护士向患者演示软毛牙刷使用方法，强调“轻柔刷牙，避免损伤黏膜”，推荐使用不含薄荷、酒精的温和牙膏（如儿童牙膏）。每日早晚监督患者刷牙，饭后协助患者用35-40℃温水漱口，每次漱口30秒，清除食物残渣；住院第2天起，患者能自主完成口腔清洁，无遗漏部位。唾液刺激与人工唾液使用：指导患者每日咀嚼无糖口香糖3-4次，每次10-15分钟，通过咀嚼刺激唾液分泌；遵医嘱给予羧甲基纤维素钠溶液（人工唾液）10ml含服，每日4-6次（三餐后及睡前），护士示范含服方法：将人工唾液缓慢含入口中，停留3-5分钟后咽下，确保口腔黏膜充分湿润。住院第3天患者诉“口干减轻，吃馒头不用频繁喝水”，调整人工唾液使用次数为每日4次。口腔黏膜监测与保护：每日上午9:00、下午4:00检查患者口腔黏膜，观察有无溃疡、出血、红肿，用pH试纸检测口腔pH值（正常后改为每2日检测1次）。住院期间患者口腔黏膜始终保持完整，无溃疡；住院第5天口腔pH值升至6.5，恢复正常范围。同时指导患者避免进食辛辣（如辣椒、生姜）、过烫（>50℃）食物，减少黏膜刺激，推荐食用冬瓜、梨、黄瓜等含水量高的食物，鼓励每日饮水1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水。病房湿度调节：使用加湿器维持病房湿度在50%-60%，护士每2小时检查加湿器水量，及时加水，避免湿度低于50%。住院期间病房湿度稳定，患者诉“在病房里口干比家里轻”。（三）有皮肤完整性受损风险护理干预皮肤清洁与保湿：指导患者每2-3天用37-38℃温水洗澡，避免使用肥皂、沐浴露等碱性清洁用品，洗澡时间控制在10-15分钟，避免过度搓揉皮肤。浴后5分钟内涂抹维生素E乳膏（温和无刺激），重点涂抹四肢干燥部位，每日1-2次；住院第3天患者诉“皮肤没那么干了，瘙痒减轻”，调整润肤露使用次数为每日1次。瘙痒缓解与防护：遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂瘙痒部位，每日2-3次，护士示范涂抹方法：用棉签蘸取少量洗剂，轻轻涂抹于瘙痒处，避免用力擦拭。同时协助患者修剪指甲，指甲长度控制在1-2mm，避免指甲过长抓伤皮肤；告知患者瘙痒时可轻拍皮肤或使用冷毛巾湿敷（每次10分钟），替代搔抓。住院期间患者未出现皮肤抓痕、破损。环境与衣物调节：除维持病房湿度外，保持病房温度在22-24℃，避免过热加重皮肤干燥。指导患者选择棉质宽松睡衣、衣物，避免化纤、羊毛材质，减少皮肤摩擦；住院第2天患者更换家属带来的棉质衣物后，诉“皮肤接触衣物时更舒服，不刺激”。皮肤监测：每日交接班时检查患者全身皮肤，重点关注四肢、腰背部易瘙痒部位，记录皮肤颜色、湿度、有无破损；住院期间患者皮肤始终保持完整，弹性良好，无感染迹象。（四）焦虑护理干预心理沟通与信息支持：入院当天，护士主动与患者沟通，倾听其对疾病的担忧，用通俗语言解释“干燥综合征是自身免疫性疾病，轻度关节损害经过治疗和护理不会导致关节畸形，口干眼干症状可通过护理缓解”，展示同类患者康复案例（隐去隐私信息），增强患者信心。每日下午5:00（患者家属探视后）与患者沟通30分钟，解答其关于治疗、护理的疑问，如“服用布洛芬会不会有副作用？”“出院后还需要用人工泪液吗？”，确保患者充分了解病情。放松训练与睡眠护理：指导患者进行深呼吸放松训练，每日早晚各1次，每次10分钟，护士在旁陪伴指导，帮助患者掌握呼吸节奏；推荐患者听舒缓音乐（如古典音乐、自然音效），每日睡前听20分钟，放松心情。同时保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；指导患者睡前用40℃左右温水泡脚15分钟，促进睡眠。住院第3天患者诉“晚上能很快睡着，不再想病情”，睡眠时长恢复至每日7-8小时。家庭支持动员：与患者家属沟通，告知其患者的焦虑情绪及家庭支持的重要性，鼓励家属多陪伴患者，与患者聊家常、分享生活趣事，转移患者对病情的注意力。住院期间患者家属每日下午探视，陪伴患者散步、聊天，患者情绪逐渐稳定，能主动与护士、同病房患者交流。（五）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：住院第2天起，每日上午11:00用15-20分钟向患者讲解干燥综合征知识，内容包括：①病因：与自身免疫、遗传、环境有关，非“不治之症”；②临床表现：除关节痛、口干眼干外，还可能累及肺、肾等，但轻度患者多以局部症状为主；③治疗原则：轻度关节损害用非甾体抗炎药，口干眼干用人工唾液、人工泪液，定期复查调整方案。同时发放图文并茂的健康手册，手册内容简洁明了，配合图片演示护理方法，便于患者理解。自我护理技能指导：通过“演示-模仿-反馈”的方式，指导患者掌握关节功能锻炼（手指操）、口干眼干护理方法。如手指操训练时，护士先演示每个动作，再让患者模仿，及时纠正不规范动作，直至患者能独立完成；人工泪液使用指导中，示范“头后仰，眼睛向上看，轻轻拉开下眼睑，滴1滴药液于下结膜囊内，闭眼5分钟”，确保患者掌握正确方法。复查与出院指导：住院第12天（出院前2天），向患者详细说明出院后复查计划：①复查时间：出院后1个月复诊，之后每3个月复查血沉、CRP，每6个月复查抗核抗体谱；②复查项目：血常规、血沉、CRP、抗核抗体谱、肝肾功能；③就医指征：关节疼痛VAS评分>5分、口干眼干加重影响生活、皮肤破损感染等，需及时就医。同时制定居家护理计划，包含每日关节锻炼、口腔清洁、皮肤保湿的时间与方法，发放《干燥综合征居家护理清单》，便于患者执行。知识掌握评估：出院前1天，通过提问评估患者知识掌握情况，如“干燥综合征常见症状有哪些？”“手指操怎么做？”“复查需要查什么？”，患者均能准确回答；让患者独立演示手指操、人工泪液使用方法，动作规范，达到预期目标。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，出院时：①关节疼痛VAS评分降至2分，夜间无疼痛醒，掌指关节、近端指间关节活动度恢复正常；②口干症状明显缓解，进食固体食物无需饮水，口腔黏膜完整，pH值正常；③皮肤干燥、瘙痒消失，皮肤保持完整；④焦虑情绪缓解，睡眠正常，能正确认识疾病预后；⑤掌握干燥综合征疾病知识、关节功能锻炼及居家护理方法，顺利出院。（二）护理优点评估全面细致：不仅关注关节疼痛核心症状，还重视口干、眼干、皮肤症状及心理状态，符合干燥综合征多系统受累的特点，为护理问题诊断提供了准确依据，避免遗漏潜在护理需求（如皮肤完整性受损风险）。干预措施个体化：根据患者疼痛程度调整物理治疗频次（如疼痛加重时增加红外线照射次数），根据口干缓解情况调整人工唾液用量，结合患者高血压病史选择对血压影响小的非甾体抗炎药（布洛芬），确保干预措施安全有效。注重效果动态监测：通过每日定时评估VAS评分、口腔黏膜、皮肤状态，及时掌握护理效果，动态调整护理方案（如患者服药后出现腹胀，及时调整服药时间），避免“一刀切”式护理。宣教方式多样化：采用口头讲解、图文手册、视频演示、手把手教学等多种方式，配合提问反馈，确保患者理解并掌握知识，解决了患者“听不懂、学不会”的问题。（三）护理不足关节功能锻炼指导深度不足：住院初期仅通过口头讲解、单次演示指导手指操，未持续跟踪患者训练情况，导致住院第7天患者仍存在近端指间关节屈曲不到位的问题，需护士反复纠正，影响锻炼效果。病房湿度管理存在漏洞：住院期间因加湿器加水不及时，2次出现病房湿度降至40%以下