供应室护理科研与创新在骨科术后感染患者个案护理中的应用

供应室护理科研与创新在骨科术后感染患者个案护理中的应用一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，65岁，汉族，退休教师，因“右侧膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），血糖控制在空腹7.2-8.5mmol/L，餐后2小时10.1-12.3mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。患者独居，子女每周探望1次，对术后康复知识知晓度较低，存在焦虑情绪。（二）入院病情描述患者入院时主诉右侧膝关节持续隐痛，活动时疼痛加剧，夜间常因疼痛无法入睡，日常行走需借助手杖，上下楼梯困难。体格检查示：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg；右侧膝关节肿胀明显，髌骨周围压痛（+），浮髌试验（+），膝关节活动度受限，屈曲仅能达到80°，伸直差15°；双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及。患者自述近1个月因疼痛加重，食欲下降，体重较前减轻3kg，睡眠质量评分（PSQI）为12分（中度睡眠障碍）。（三）辅助检查结果实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L）；空腹血糖8.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.6%（参考值4-6%）；C反应蛋白（CRP）28.5mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；肝肾功能、电解质均在正常范围。影像学检查：膝关节X线片示右侧膝关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，边缘可见骨赘形成；膝关节MRI示右侧膝关节内滑膜增生，关节腔积液，半月板后角损伤（Ⅱ度），软骨磨损（Ⅲ度）。病原学检查：入院时关节腔穿刺抽液2ml，送检常规及培养，结果示白细胞计数580×10⁶/L（参考值0-200×10⁶/L），中性粒细胞比例82%，细菌培养阴性。（四）供应室关联评估患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于入院第3天在全麻下行“右侧人工全膝关节置换术”。手术所用器械为医院供应室常规灭菌的骨科专用器械包（含假体安装工具、咬骨钳、持骨器等共28件），术前供应室提供的灭菌监测报告显示：该器械包采用脉动真空压力蒸汽灭菌法（温度132℃，压力205.8kPa，灭菌时间4分钟），化学指示卡变色合格，生物监测（采用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片）结果为阴性。术后第3天，患者出现右侧膝关节红肿、疼痛加剧，体温升至38.9℃，考虑术后感染可能，遂对手术切口分泌物及剩余备用同批次器械进行病原学检测，结果显示切口分泌物培养出金黄色葡萄球菌（对头孢唑林敏感），备用器械关节缝隙处涂片镜检发现少量革兰氏阳性球菌，进一步生物监测提示该批次1件持骨器灭菌不合格。经供应室流程追溯，发现该持骨器在清洗环节因关节处血渍残留未彻底清除，酶清洗剂（中性蛋白酶）浸泡时间仅3分钟（标准要求5-8分钟），且灭菌前检查未发现该残留，导致灭菌不彻底，成为感染源头。二、护理问题与诊断（一）患者层面护理问题体温过高：与金黄色葡萄球菌感染引起的炎症反应有关，表现为体温38.9℃，伴寒战、乏力。急性疼痛：与关节感染导致的滑膜炎症、组织水肿有关，表现为膝关节VAS疼痛评分8分（满分10分），活动时疼痛加剧，夜间无法入睡。感染风险（感染扩散）：与糖尿病血糖控制不佳、机体免疫力下降有关，目前已出现局部感染，存在引发全身性感染（如败血症）的风险。肢体活动障碍：与疼痛、关节肿胀及感染导致的活动受限有关，表现为膝关节屈曲仅能达到60°，无法独立站立。焦虑：与感染导致病情加重、担心手术效果及康复时间延长有关，表现为情绪烦躁，频繁询问病情，PSQI评分升至15分。知识缺乏：与对术后感染预防、血糖控制及康复训练知识不了解有关，表现为不清楚感染后饮食注意事项，未按要求进行血糖监测。（二）供应室流程层面护理问题器械清洗质量缺陷：与清洗人员操作不规范（酶清洗剂浸泡时间不足、关节缝隙清洁不彻底）、清洗后检查标准执行不到位有关，导致持骨器残留血渍。灭菌监测漏洞：与灭菌前器械外观检查不细致、生物监测结果反馈不及时有关，未能提前发现不合格器械，导致感染事件发生。人员培训不足：与供应室护理人员对骨科复杂器械（如持骨器、咬骨钳）清洗灭菌要点掌握不牢固有关，操作熟练度及风险意识欠缺。追溯系统不完善：与现有器械追溯仅记录灭菌批次，未详细记录清洗环节操作人、清洗时间、检查结果有关，难以快速定位问题环节。三、护理计划与目标（一）患者护理计划与目标体温控制计划：每4小时监测体温1次，体温＞38.5℃时采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头），遵医嘱静脉滴注头孢唑林钠（2.0g/次，每8小时1次）抗感染；目标：72小时内将体温降至37.5℃以下，7天内恢复正常体温。疼痛管理计划：采用“药物+非药物”联合镇痛，遵医嘱口服塞来昔布胶囊（200mg/次，2次/日），配合膝关节冷敷（每次20分钟，每日3次）、音乐放松疗法；目标：5天内将VAS疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠时长达到6小时以上。感染控制计划：每日观察手术切口情况（红肿范围、渗液量及颜色），严格无菌操作进行切口换药（每日1次，用0.9%生理盐水冲洗后涂抹莫匹罗星软膏），监测血常规、CRP、PCT等感染指标（每周2次）；目标：14天内切口红肿消退，渗液消失，感染指标恢复正常，无感染扩散迹象。功能康复计划：在疼痛控制后，由康复师指导进行膝关节功能训练，从被动活动（如CPM机辅助训练，初始角度30°，每日增加5°，每次30分钟）逐步过渡到主动活动（直腿抬高、股四头肌收缩训练，每次15分钟，每日3次）；目标：21天内膝关节屈曲达到110°，可独立站立并行走10米以上。心理护理计划：每日与患者沟通30分钟，讲解感染治疗进展及成功案例，指导家属增加陪伴时间，必要时请心理医师会诊；目标：10天内患者焦虑情绪缓解，PSQI评分降至8分以下，主动配合治疗护理。健康指导计划：制定个性化健康手册，内容包括糖尿病饮食（控制碳水化合物摄入，每日主食量200g，增加优质蛋白如鱼、蛋、奶）、血糖监测方法（每日空腹及餐后2小时监测，目标空腹6-8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L）、感染预防要点（保持切口干燥、避免抓挠）；目标：14天内患者及家属能准确复述健康知识，血糖监测达标率≥80%。（二）供应室流程改进计划与目标清洗流程优化计划：针对骨科复杂器械制定专项清洗流程，明确“预清洗（流动水冲洗30秒）→酶洗（中性蛋白酶浓度1:100，水温35-40℃，浸泡8分钟，期间用软毛刷清洁关节缝隙）→超声清洗（功率40kHz，时间5分钟）→漂洗（流动水冲洗2分钟）→终末漂洗（纯化水冲洗1分钟）”步骤，清洗后由2名护士采用带光源放大镜进行双人核对；目标：1个月内骨科器械清洗合格率从88%提升至99%以上，无血渍残留。灭菌监测强化计划：建立“三级监测”体系，一级监测（灭菌前）：检查器械清洁度、包装完整性；二级监测（灭菌中）：每批次放置化学指示卡及BD试验；三级监测（灭菌后）：每周1次生物监测，对骨科高危器械（如假体安装工具）每批次进行生物监测，结果合格后方可发放；目标：2个月内灭菌合格率达到100%，生物监测无阳性结果。人员培训计划：开展“理论+实操”培训，理论内容包括器械清洗灭菌规范、感染控制知识，实操培训重点为骨科复杂器械清洗技巧，每月组织1次考核（理论满分100分，实操满分100分，合格线90分），考核不合格者暂停上岗，补考合格后方可操作；目标：3个月内供应室护理人员培训考核合格率达到100%，对复杂器械操作熟练度评分≥90分。追溯系统完善计划：引入RFID（无线射频识别）技术，为每件骨科器械绑定电子标签，记录清洗人、清洗时间、检查结果、灭菌参数、发放科室等信息，实现“一物一码”全流程追溯，出现问题时10分钟内定位责任环节；目标：2个月内完成追溯系统搭建并投入使用，追溯信息完整率达到100%。四、护理过程与干预措施（一）患者护理干预体温与感染干预：术后第3天患者体温升至38.9℃，立即给予温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），同时遵医嘱静脉滴注头孢唑林钠2.0g，滴注时间控制在30分钟以上，观察有无皮疹、恶心等不良反应。每日更换切口敷料时，用无菌棉签蘸取切口渗液送检，第5天渗液培养结果转为阴性；第7天复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，CRP8.2mg/L，PCT0.15ng/ml，体温稳定在36.9-37.3℃。期间每日监测血糖，发现餐后2小时血糖升至13.5mmol/L，遵医嘱调整降糖方案，加用胰岛素注射液（餐前皮下注射，剂量根据血糖值调整，初始4U），3天后血糖控制在空腹7.1mmol/L，餐后2小时9.2mmol/L。疼痛与睡眠干预：术后第3天患者VAS疼痛评分8分，除口服塞来昔布外，采用冰袋冷敷膝关节（用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤），每次20分钟，间隔2小时重复1次，冷敷后疼痛评分降至6分。夜间患者因疼痛难以入睡，护士陪伴患者聊天，播放舒缓音乐（如古典音乐），指导进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每次训练10分钟，第5天患者VAS疼痛评分降至3分，夜间睡眠时长达到6.5小时，PSQI评分降至10分。第10天调整镇痛方案，改为必要时口服塞来昔布，患者未再出现明显疼痛，睡眠质量进一步改善，PSQI评分8分。功能康复干预：术后第7天（感染控制后）开始康复训练，首先使用CPM机辅助膝关节被动活动，初始角度30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况，每日增加5°，第10天角度达到60°，患者无明显疼痛。第12天开始主动训练，指导患者进行直腿抬高训练（仰卧位，下肢伸直，缓慢抬高至30°，保持5秒后放下，每次15分钟，每日3次），训练时护士在旁保护，避免跌倒。第21天评估膝关节活动度：屈曲115°，伸直差5°，可独立站立并行走15米，无需借助手杖。心理与健康指导干预：患者因感染担心预后，情绪烦躁，每日下午与患者沟通，用图片展示人工膝关节置换术后康复成功案例，讲解感染已得到控制，不会影响最终康复效果。鼓励子女增加探视次数，每次陪伴2小时以上，协助患者进行简单活动。发放健康手册后，采用“提问-反馈”方式评估掌握情况，如询问“餐后血糖高时应减少哪种食物摄入”，患者能准确回答“减少米饭、面条等主食”。第14天患者能自主监测血糖并记录，主动向护士咨询康复训练要点，焦虑情绪明显缓解，能积极配合各项治疗。（二）供应室流程干预清洗流程优化：针对持骨器残留问题，制定《骨科复杂器械清洗操作指南》，明确每个步骤的操作标准和时间要求，配备带光源放大镜（放大倍数10倍）用于清洗后检查，要求2名护士交叉核对，核对无误后在记录单上签字。第15天随机抽取10件骨科器械进行清洗质量检测，采用潜血试验（邻联甲苯胺法），结果均为阴性，清洗合格率100%。同时更换酶清洗剂品牌，选用对血渍清除效果更好的中性蛋白酶，定期检查清洗剂有效期，确保浓度配比准确（采用浓度测试纸检测，浓度达标后方可使用）。灭菌监测强化：在灭菌前增加“器械拆解”步骤，对持骨器、咬骨钳等关节类器械进行拆解清洗，灭菌后重新组装，避免因关节闭合导致灭菌不彻底。对骨科高危器械（如假体安装工具）实行“每批次生物监测”，生物监测不合格时，立即召回该批次所有器械，重新清洗灭菌并再次监测，直至合格。干预后1个月内共进行30批次生物监测，结果均为阴性，灭菌合格率100%。同时建立监测结果公示制度，每日将灭菌监测结果张贴在供应室门口，便于临床科室查阅。人员培训实施：组织供应室12名护理人员参加培训，理论培训采用PPT授课（内容包括《医院消毒供应中心管理规范》、骨科器械结构特点），实操培训由经验丰富的主管护师演示复杂器械清洗步骤，学员逐一操作，教师现场指导纠正。培训结束后进行考核，理论平均分为92分，实操平均分为93分，2名分数低于90分的护士进行补考，1周后考核合格。每月组织1次案例分析会，分享感染事件教训，强化风险意识，3个月后护士对复杂器械清洗熟练度明显提升，操作时间较之前缩短20%。追溯系统搭建：联系技术公司安装RFID追溯系统，为每件骨科器械粘贴电子标签，在清洗、检查、灭菌、发放等环节设置扫码点，护士操作时用扫码枪扫描标签，系统自动记录相关信息。建立追溯查询平台，临床科室可通过电脑查询器械的全流程信息，供应室管理人员可实时查看各环节操作情况，发现异常及时干预。系统运行1个月后，共记录器械流转信息500余条，信息完整率100%，某次发现1件咬骨钳清洗时间未达标，通过系统快速定位责任人，及时重新清洗，避免问题器械流入临床。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者结局：经过28天的治疗护理，患者右侧膝关节感染得到彻底控制，手术切口甲级愈合，无红肿、渗液；体温稳定在36.8-37.4℃，血常规、CRP、PCT等感染指标均恢复正常；血糖控制良好，空腹血糖6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.8mmol/L；膝关节活动度达到屈曲120°，伸直正常，可独立行走30米以上，日常生活能力评分（ADL）从入院时的55分提升至90分；患者焦虑情绪缓解，PSQI评分降至6分，对护理工作满意度为98%。供应室流程改进效果：通过清洗流程优化、灭菌监测强化、人员培训及追溯系统搭建，骨科器械清洗合格率从干预前的88%提升至100%，灭菌合格率保持100%，未再发生因器械问题导致的感染事件；护士对复杂器械清洗灭菌知识的掌握率从75%提升至100%，操作熟练度明显提高；追溯系统运行稳定，实现了器械全流程可追溯，问题定位时间从之前的2小时缩短至10分钟以内。（二）存在问题反思患者护理层面：初期对患者血糖监测频率不足，术后前2天仅每日监测1次空腹血糖，未及时发现餐后血糖升高，延误了降糖方案调整；康复训练开始时间较晚，主要因担心感染扩散而保守，导致患者膝关节活动度恢复速度较慢，后期虽加快训练进度，但仍比常规术后康复时间延长5天。供应室流程层面：感染事件发生后，对供应室流程的排查不够及时，初期仅关注灭菌环节，未第一时间追溯清洗环节，导致问题定位延迟1天；现有追溯系统虽能记录操作信息，但缺乏预警功能，无法对清洗时间不足、灭菌参数异常等