多发伤患者综合护理查房

多发伤患者综合护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人多发伤患者综合护理查房章节副标题01前言章节副标题02多发伤是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继发生2个或2个以上解剖部位或器官的损伤，且至少有一处损伤危及生命。这类患者病情往往急骤复杂，常伴随多系统功能紊乱、代谢异常及高并发症风险，对临床救治和护理提出了极高要求。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队的病例讨论、护理评估与措施优化，能有效提升护理方案的针对性和连续性，是保障多发伤患者救治成功率、降低致残率的重要手段。今天，我们以一例典型多发伤患者为切入点，围绕其救治全程的护理要点展开深度讨论，旨在总结经验、规范流程，为今后同类患者的护理提供参考。前言病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的患者为42岁男性，因“车祸致全身多处疼痛、意识模糊2小时”由急救车送入我院。据陪同家属描述，患者系驾驶摩托车时与小型货车相撞，未佩戴头盔，碰撞后被甩出车外，右侧身体着地，现场有短暂昏迷（具体时间不详），醒后诉头痛、胸痛、右下肢剧痛，伴恶心未呕吐。入院时查体：体温36.8℃，心率122次/分（律齐），呼吸28次/分（浅促），血压85/50mmHg（右上肢），血氧饱和度88%（未吸氧）。意识呈嗜睡状态，呼之能应但回答不切题；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；右侧额颞部可见约5cm头皮裂伤，渗血较多；胸廓挤压痛阳性，右侧呼吸动度减弱，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），肝区叩击痛阳性；右大腿肿胀畸形，可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱，右下肢皮肤温度较左侧低2℃。病例介绍辅助检查：急诊头颅CT示右侧颞叶脑挫裂伤（范围约3cm×2cm），蛛网膜下腔出血；胸部CT示右侧第4-6肋骨骨折（2处错位），右侧血气胸（肺压缩约30%）；腹部B超提示肝右叶包膜下血肿（大小约5cm×4cm）；右股骨正侧位X线片显示股骨干中段粉碎性骨折；血常规示血红蛋白102g/L，白细胞13.5×10⁹/L；凝血功能PT15.2秒（正常11-14秒），D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；动脉血气分析pH7.32，PaO₂68mmHg，PaCO₂45mmHg。初步诊断：①多发伤（ISS评分25分，属重度）；②右侧颞叶脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血；③右侧多发肋骨骨折并血气胸；④肝包膜下血肿；⑤右股骨干粉碎性骨折；⑥创伤性休克（代偿期）。病例介绍入院后紧急处理：开放2条静脉通路（右颈内静脉+左上肢外周静脉），快速补液（平衡盐溶液1000ml+红细胞悬液4U）；右侧胸腔闭式引流（引出淡红色血性液体约300ml，气体500ml）；右下肢骨牵引固定；头孢哌酮舒巴坦2g静滴预防感染；甘露醇125ml静滴降低颅内压；持续鼻导管吸氧（4L/min）。目前患者入院6小时，生命体征：心率105次/分，血压100/65mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度92%（吸氧状态），意识转为昏睡，能遵指令举手，但反应较迟钝，右下肢牵引在位，胸腔引流瓶内可见少量气泡溢出，24小时尿量约800ml（入院后）。护理评估章节副标题04通过对患者入院前后的信息收集与动态观察，我们从生理、心理、社会三个维度进行了系统评估：护理评估整体生理状态评估患者处于创伤后急性应激期，生命体征虽较入院时平稳，但仍存在低氧血症（PaO₂未达标）、贫血（血红蛋白偏低）及潜在休克风险（血压仍低于基础值，尿量偏少）。意识状态的波动（嗜睡→昏睡）提示颅内损伤可能进展，需警惕脑疝；呼吸频率虽下降，但仍快于正常（22次/分），结合血气分析结果，提示存在换气功能障碍；右下肢牵引后足背动脉搏动较前增强（入院时弱，现可触及），但皮肤温度仍低，需关注下肢血运。1.神经系统：GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大，对光反射存在但迟钝；诉头痛（NRS评分6分），无喷射性呕吐；肢体活动：左上肢及双下肢可自主活动，右上肢能遵指令抬起但力量弱（肌力4级）。2.呼吸系统：右侧胸廓活动度差，触诊语颤减弱，听诊右肺呼吸音低，左肺散在湿啰音；胸腔闭式引流管通畅，水柱波动4-6cm，2小时引流量约20ml（血性），无大量气泡溢出。3.循环系统：心率仍偏快（105次/分），血压依赖补液维持；中心静脉压（CVP）6cmH₂O（正常5-12cmH₂O），提示血容量仍不足；皮肤黏膜苍白，甲床充盈时间3秒（正常＜2秒）。各系统专项评估各系统专项评估4.腹部系统：腹软，压痛减轻（NRS评分4分），无明显肌紧张；肝区叩击痛仍存在；肠鸣音2次/分（正常4-5次/分），提示胃肠功能抑制。5.运动系统：右下肢骨牵引重量5kg（体重65kg，标准牵引重量约6-7kg，暂未达标），牵引弓位置正确，针孔处无渗液；右小腿及足部无明显肿胀，足背动脉搏动可触及（与左侧对称），皮肤温度较前回升（较左侧低1℃）。患者文化程度为初中，从事建筑工作，是家庭主要经济支柱。入院后因疼痛、活动受限及对预后的担忧，表现出明显焦虑：反复询问“会不会残疾”“什么时候能上班”，夜间睡眠差（每夜觉醒3-4次）；家属（妻子、儿子）均在场，但妻子因过度紧张多次哭泣，儿子（17岁）虽配合签字但表情凝重，家庭支持系统处于应激状态。心理社会评估护理诊断章节副标题05基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心护理问题：1.低效性呼吸型态：与肋骨骨折致胸痛、血气胸压迫肺组织、呼吸肌运动受限有关（依据：呼吸浅促、血氧饱和度低、肺呼吸音减弱）。2.组织灌注不足（脑、肾、外周）：与创伤性休克、失血及微循环障碍有关（依据：血压低、尿量少、甲床充盈时间延长、意识障碍）。3.急性疼痛：与多发骨折、组织损伤及手术创伤（潜在）有关（依据：NRS评分6分、呻吟、拒绝翻身）。4.有感染的危险：与开放性伤口（头皮裂伤）、胸腔闭式引流、侵入性操作（静脉置管）及免疫力下降有关（依据：白细胞升高、存在多个潜在感染灶）。32145护理诊断护理诊断5.焦虑：与疾病预后不确定、经济压力及角色功能改变有关（依据：反复询问病情、睡眠障碍、家属情绪紧张）。6.潜在并发症：颅内高压/脑疝、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、腹腔内出血、深静脉血栓（DVT）、骨筋膜室综合征（右下肢）。护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定分阶段目标及具体护理措施，强调多学科协作与动态调整。目标：24小时内患者呼吸频率降至18-20次/分，血氧饱和度维持≥95%（吸氧状态），72小时内血气分析PaO₂≥80mmHg。措施：-保持气道通畅：协助患者取半卧位（床头抬高30），指导有效咳嗽（双手按压患侧胸廓减轻疼痛），每2小时翻身拍背1次（避开骨折部位）；痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日3次），必要时经鼻吸痰（负压100-150mmHg，每次＜15秒）。-氧疗管理：维持鼻导管吸氧4L/min，密切监测血氧饱和度，若低于92%立即通知医生，必要时升级为面罩吸氧或无创通气；观察胸腔闭式引流情况，确保引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，避免折叠、扭曲，记录24小时引流量（若每小时＞200ml且持续3小时，提示活动性出血）。-呼吸功能训练：待疼痛缓解后（NRS≤4分），指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每日3组，每组10次）及吹气球训练（每次10-15分钟，每日2次），促进肺复张。低效性呼吸型态组织灌注不足目标：12小时内血压稳定在110/70mmHg以上，心率≤100次/分，24小时尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重65kg，即≥32.5ml/h），48小时内甲床充盈时间＜2秒。措施：-液体管理：遵医嘱继续补液（晶体液与胶体液比例2:1），监测CVP（维持8-10cmH₂O），避免补液不足（CVP＜5cmH₂O）或过量（CVP＞12cmH₂O，诱发肺水肿）；记录每小时尿量，若＜30ml/h且排除尿管堵塞，及时报告医生。-循环监测：每15-30分钟测量血压、心率1次（稳定后改为每小时1次），观察皮肤温度、颜色及甲床充盈情况；注意有无四肢湿冷、出冷汗等休克加重表现。-血管活性药物应用：若血压持续不升，遵医嘱使用多巴胺（2-5μg/kg/min），从小剂量开始，根据血压调整滴速，避免药液外渗（一旦外渗立即用酚妥拉明局部封闭）。急性疼痛目标：4小时内疼痛NRS评分降至4分以下，24小时内降至3分以下，患者能配合翻身及呼吸训练。措施：-药物镇痛：首选静脉镇痛泵（芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，追加剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟），用药后30分钟评估镇痛效果；若效果不佳，可联合非甾体抗炎药（氟比洛芬酯50mg静滴，每日2次），注意观察有无胃肠道反应（如恶心、黑便）。-非药物干预：采用音乐疗法（播放舒缓轻音乐）、分散注意力（与患者聊家庭、爱好）降低痛觉敏感度；骨折部位用软枕垫高（右下肢抬高20），减少移动时的牵拉痛；翻身时动作轻柔（2人协同，保持躯干直线位），避免加重肋骨及脊柱损伤。有感染的危险目标：住院期间无感染征象（体温≤38℃，白细胞≤10×10⁹/L，引流液无脓性分泌物）。措施：-伤口护理：头皮裂伤每日换药1次（碘伏消毒，无菌纱布覆盖），观察有无红肿、渗液；胸腔引流管口用3M敷贴封闭，每2日更换1次（渗液多时随时更换），更换时严格无菌操作。-导管管理：颈内静脉置管处每日消毒（酒精+碘伏），透明敷料固定，若敷料潮湿、松脱及时更换；尿管每日用生理盐水200ml膀胱冲洗1次，集尿袋低于膀胱水平，避免逆行感染。-环境与手卫生：病房每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次（每次60分钟）；医护人员接触患者前后严格洗手，限制探视人数（每日≤2人）。焦虑目标：3日内患者焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下（正常＜50分），能主动配合治疗；家属情绪稳定，可参与护理。措施：-心理支持：每日与患者沟通10-15分钟，用通俗语言解释病情（如“肋骨骨折需要制动，但肺里的积气积液已经通过管子排出来了，慢慢就能好”），强调积极案例（“之前有位类似患者，配合治疗后3个月就能正常走路”）；鼓励患者表达担忧（“您现在最担心什么？我们一起想办法”），给予共情（“我能理解您着急上班的心情，但现在养伤才是最重要的”）。-家属干预：单独与家属沟通（每日1次），讲解护理配合要点（如如何协助翻身、观察患者意识变化），指导其在患者面前保持平和态度；联系医院社工，评估家庭经济状况（患者已购买城乡居民医保，预计自付比例约30%），减轻经济顾虑。潜在并发症的预防目标：住院期间无颅内高压、ARDS、腹腔出血等并发症发生，或早发现早处理。措施：-颅内高压/脑疝：每小时观察意识、瞳孔变化（若出现意识加深、一侧瞳孔散大、对光反射消失，立即通知医生）；保持头部抬高15-30，避免颈部扭曲；控制液体入量（24小时≤2000ml），遵医嘱使用甘露醇（快速静滴，30分钟内滴完），观察有无尿量突然增加（警惕脱水）。-ARDS：监测呼吸频率、节律及血气分析，若出现进行性呼吸困难、血氧饱和度下降（吸氧无法纠正），立即准备气管插管；避免大量快速补液（尤其是晶体液），维持出入量负平衡（-200至-500ml/日）。-腹腔内出血：每4小时触诊腹部（观察有无压痛、反跳痛加重），监测血红蛋白（若每小时下降＞10g/L，提示活动性出血）；避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10ml口服，每日2次），防止腹压升高。-DVT：右下肢（未骨折侧）及双上肢每日被动按摩2次（每次15分钟），使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm，警惕血栓形成；遵医嘱予低分子肝素4000U皮下注射，每日1次（监测凝血功能）。-骨筋膜室综合征：每2小时观察右下肢（骨折部位）肿胀程度、皮肤颜色及感觉（有无麻木、刺痛），测量小腿周径（与健侧对比）；若出现“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），立即通知医生（需切开减压）。潜在并发症的预防并发症的观察及护理章节副标题07多发伤患者因损伤广泛、治疗复杂，并发症风险贯穿病程始终。结合本例患者特点，重点关注以下并发症的早期识别与干预：并发症的观察及护理观察要点：意识由昏睡转为浅昏迷（GCS评分＜8分），剧烈头痛伴喷射性呕吐，血压升高（尤其是收缩压）、心率减慢（库欣反应），一侧瞳孔散大（＞5mm）且对光反射消失。护理：立即通知医生，协助抬高床头30，保持呼吸道通畅（必要时吸痰）；快速静滴甘露醇（250ml），记录2小时尿量（应＞100ml）；避免用力排便（可予开塞露纳肛），禁止高压灌肠；限制家属探视，减少外界刺激。颅内高压进展观察要点：体温＞38.5℃，咳嗽加重，痰液由白色转为黄色脓性，肺部湿啰音范围扩大，白细胞＞15×10⁹/L，C反应蛋白＞50mg/L。护理：留取痰液标本做细菌培养+药敏（晨痰，先漱口3次）；加强气道湿化（雾化吸入每日4次），指导深咳嗽（按压伤口辅助）；遵医嘱升级抗生素（如换用哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴，每8小时1次）；体温＞39℃时予物理降温（冰袋敷大血管处），避免酒精擦浴（刺激皮肤）。肺部感染深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢（多为左下肢，因右下肢骨折固定）肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，Homan征阳性（足背屈时小腿疼痛）；D-二聚体进行性升高（＞2mg/L）。护理：立即制动（避免按摩、热敷，防止血栓脱落），抬高患肢20-30；监测血氧饱和度（若突然下降，警惕肺栓塞）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（剂量加倍），必要时联系介入科放置下腔静脉滤器。观察要点：针孔处红肿、渗液（脓性），患者诉针孔处疼痛加重，体温升高。护理：立即拆除针孔处敷料，用3%过氧化氢溶液清洗（去除痂皮），再用生理盐水冲洗，最后碘伏消毒（范围5cm×5cm）；每日换药2次，必要时取渗液做细菌培养；若感染严重（伴骨髓炎），需调整牵引位置或改为外固定架。骨牵引针孔感染健康教育章节副标题08健康教育健康教育需贯穿患者住院全程，根据病情阶段调整内容，重点提升患者及家属的自护能力。疾病知识：用图示讲解多发伤的特点（多部位损伤相互影响），说明绝对卧床的重要性（如“头部活动可能加重脑出血，翻身时我们会帮您固定好胸部和腿”）。01配合要点：教会家属观察意识变化（“如果他叫不醒或者回答问题越来越慢，要马上按铃”）、呼吸异常（“呼吸变快变费劲，或者嘴唇发紫，要及时通知护士”）；指导正确咳嗽方法（“咳嗽时用手轻轻按住胸口的伤口，能减轻疼痛”）。02饮食指导：暂禁食（因腹部损伤），待肠鸣音恢复（＞4次/分）后逐步过渡到流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、面条）→普食，强调“少食多餐，避免产气食物（如豆浆、牛奶）”。03急性期（入院1-3天）功能锻炼：指导未固定肢体（左上肢、双下肢）的主动活动（如握拳、踝泵运动，每日3组，每组10次），预防肌肉萎缩；右下肢（骨折部位）做股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每日50次）。01用药教育：解释镇痛泵的使用方法（“感觉疼的时候按一下按钮，但不要太频繁，否则会头晕”）、抗生素的作用（“预防感染，必须按时输完，不能自己调快滴速”）。02心理调适：鼓励患者参与简单活动（如听广播、看报纸），转移注意力；建议家属多分享家庭趣事（“您儿子说等您好了要一起去钓鱼，这是不是很期待？”）。03恢复期（入院4天至手术前）康复训练：指导正确使用助行器（“身体前倾时要慢，先迈健侧腿，再迈患侧”），强调“3个月内避免负重（不超过5kg），半年内不做剧烈运动（如跑跳）”；告知骨痂生长需3-6个月，定期复查X线（术后1、3、6个月）。并发症预防：提