宫颈切除护理查房

单击此处

添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言宫颈切除术是妇科领域针对宫颈病变的重要治疗手段，主要适用于宫颈癌前病变（如高级别鳞状上皮内病变）、早期宫颈癌（如IA1期伴淋巴脉管浸润、IA2期）及部分良性疾病（如宫颈巨大肌瘤、反复难治性宫颈出血）。随着精准医疗和微创技术的发展，宫颈切除术从传统的开腹手术逐步过渡到腹腔镜、经阴道或机器人辅助等微创术式，不仅保留了部分患者的生育功能（如宫颈广泛切除术），更显著降低了手术创伤。然而，无论何种术式，术后护理都是保障患者康复的关键环节——从生命体征的监测到并发症的预防，从生理功能的恢复到心理状态的调适，每一个护理细节都可能影响患者的预后和生活质量。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队（护士、医生、康复师）的协作讨论，能系统梳理患者的护理问题，制定个性化护理方案，并在实践中动态调整。本次查房以1例早期宫颈癌行腹腔镜下宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术的患者为案例，围绕其围术期护理展开深度探讨，旨在提升护理团队对宫颈切除术后护理的精准化、人性化水平，同时为同类病例的护理提供参考。病例介绍章节副标题03患者李某，女性，32岁，因“接触性出血3个月”入院。入院前3个月无诱因出现同房后阴道少量出血，色鲜红，无腹痛、发热，未予重视；近1个月出血频率增加，每周2-3次，遂于外院就诊。查HPV（人乳头瘤病毒）16型阳性，TCT（液基薄层细胞学检测）提示“非典型鳞状细胞，不排除高度病变（ASC-H）”；阴道镜活检病理回报“宫颈6点、9点高级别鳞状上皮内病变（CINⅢ），累腺”；进一步行宫颈锥切术，术后病理升级为“宫颈浸润癌，灶性浸润深度3mm，宽度5mm（IA1期伴淋巴脉管浸润）”。患者有生育需求，经妇科肿瘤多学科会诊（MDT），综合评估后选择“腹腔镜下宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术”，保留子宫体及双侧卵巢。病例介绍病例介绍患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史；月经规律（周期28-30天，经期5-7天），G1P0（孕1产0），2年前人工流产1次；配偶体健，夫妻关系和睦。入院后完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、盆腔MRI等检查，未见手术禁忌。于入院第5日在全身麻醉下行腹腔镜手术，术中见盆腔无明显粘连，子宫大小正常，双侧附件未见异常，盆腔淋巴结无肿大；手术顺利，术中出血约80ml，未输血，留置盆腔引流管1根（右下腹）、尿管1根，安返病房。术后第1日：生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg）；主诉切口隐痛（脐周及右下腹），VAS疼痛评分3分；盆腔引流管引出血性液体约40ml，色淡红；尿管通畅，尿量约800ml/日，色清；未排气，肠鸣音2次/分；双下肢无肿胀，足背动脉搏动可及；情绪稍焦虑，反复询问“伤口会不会感染？”“什么时候能要孩子？”。护理评估章节副标题041.生命体征与疼痛：术后生命体征平稳，但需警惕术后24小时内出血风险；疼痛以切口痛为主，程度较轻，未影响休息，但需动态观察是否出现突发性剧烈腹痛（警惕内出血或淋巴囊肿压迫）。013.泌尿系统：留置尿管期间需关注尿量（正常＞400ml/日）、尿色（正常为淡黄色），评估膀胱充盈度（可通过触诊或超声），预防尿潴留；术后需尽早进行膀胱功能训练（如定时夹闭尿管），为拔管后自主排尿做准备。032.切口与引流：腹腔镜切口为3个5mm、1个10mm穿刺孔，敷料干燥无渗液；盆腔引流管在位，需观察引流液的量、颜色、性状（正常应为淡红色，若短时间内引流量＞100ml/h或颜色鲜红，提示活动性出血）。02生理评估生理评估4.胃肠功能：术后未排气，肠鸣音弱，提示胃肠功能未完全恢复，需警惕肠梗阻；需观察有无腹胀、呕吐，指导早期床上活动以促进胃肠蠕动。5.下肢循环：术后卧床期间，双下肢静脉血流缓慢，需评估下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度（可测量腿围），触摸足背动脉搏动，结合D-二聚体检测结果，预防深静脉血栓（DVT）。患者32岁，处于生育年龄，对疾病的认知停留在“癌症”层面，存在明显的恐惧和焦虑：一方面担心手术效果（如病灶是否切净、是否会复发），另一方面担忧生育功能（术后能否怀孕、妊娠风险）及性生活质量（宫颈缩短是否影响性交）。其配偶虽陪伴左右，但对疾病知识了解有限，无法有效安抚患者情绪，导致患者心理支持不足。心理评估患者家庭经济状况良好，无医疗费用压力；配偶及父母均参与照护，家庭支持系统完整，但需加强对家属的健康宣教，使其掌握基础护理技能（如协助翻身、观察引流管），并学会倾听患者需求，给予情感支持。社会支持评估护理诊断章节副标题05护理诊断1.急性疼痛：与手术创伤、腹腔镜CO₂气腹刺激膈肌有关（相关依据：术后主诉切口隐痛，VAS评分3分）。2.有感染的危险：与手术切口、留置尿管及盆腔引流管有关（相关依据：术后免疫力下降，侵入性操作增加感染风险）。3.潜在并发症：出血、淋巴囊肿、尿潴留、深静脉血栓：与手术创面渗血、盆腔淋巴结清扫后淋巴液漏出、膀胱神经损伤、术后活动减少有关（相关依据：宫颈广泛切除术需分离膀胱、直肠间隙，可能损伤盆腔自主神经；淋巴结清扫后淋巴回流受阻易形成囊肿）。4.焦虑：与疾病预后、生育需求及生活质量担忧有关（相关依据：反复询问手术效果及生育问题，睡眠质量下降）。5.知识缺乏：缺乏术后康复、并发症预防及生育指导相关知识（相关依据：对活动、饮食、尿管护理等注意事项不了解）。护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施（一）急性疼痛：目标为术后72小时内VAS评分≤2分，患者主诉疼痛可耐受评估措施：每4小时采用VAS评分动态评估疼痛程度，观察疼痛部位（切口痛/肩背痛，后者可能为CO₂气腹残留刺激膈肌）、性质（锐痛/胀痛）及伴随症状（如恶心、呕吐）。非药物干预：指导患者取低半卧位（抬高床头15-30），减轻腹壁张力；通过听音乐、冥想、与家属聊天分散注意力；对肩背痛患者，可予肩背部热敷（40-45℃热毛巾，每次15分钟），促进CO₂吸收。药物干预：若VAS评分＞3分，遵医嘱予非甾体类抗炎药（如布洛芬）；若疼痛剧烈（＞5分），评估是否为异常情况（如内出血），排除后可予弱阿片类药物（如曲马多），并观察药物不良反应（如恶心、便秘）。护理目标与措施（二）有感染的危险：目标为术后7日内无感染迹象（体温＜38℃，白细胞计数正常，切口无红肿渗液）切口护理：每日观察穿刺孔敷料，若有渗血渗液及时更换；保持切口周围皮肤清洁干燥，避免出汗浸湿敷料；指导患者咳嗽时按压切口，减少张力性渗出。引流管护理：保持盆腔引流管低位（低于切口），避免折叠、扭曲；每日记录引流量（正常术后24小时＜200ml，之后逐渐减少），若引流量突然增加或颜色变浑浊（提示感染），立即报告医生；拔管指征为24小时引流量＜10ml且无感染迹象。尿管护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持会阴部清洁；定期挤压尿管，避免血块或沉渣堵塞；尿管外接抗反流引流袋，避免高于膀胱水平；术后第3日起夹闭尿管（每2-3小时开放1次），训练膀胱功能。体温监测：术后前3日每4小时测体温1次，若体温＞38.5℃，需排除感染（如切口感染、尿路感染、肺部感染），可配合血常规、C反应蛋白检查。（三）潜在并发症：目标为及时发现并处理并发症，降低不良事件发生风险1.出血：术后24小时内是出血高发期，需密切观察：o观察引流液：若引流量＞100ml/h或颜色鲜红、有血凝块，提示活动性出血；o观察生命体征：若心率增快（＞100次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）、面色苍白、四肢湿冷，提示失血性休克；o处理措施：立即通知医生，加快补液速度，准备输血；必要时返回手术室止血。2.淋巴囊肿：多发生于术后1-2周（淋巴结清扫后淋巴液积聚），表现为下腹或腹股沟护理目标与措施护理目标与措施区包块、胀痛，伴发热（38-39℃）：o观察措施：每日触诊下腹部，询问患者有无坠胀感；若超声提示盆腔液性暗区，可明确诊断；o护理措施：早期予局部热敷（40℃，每次20分钟）或红外线照射，促进淋巴液吸收；若囊肿较大（＞5cm）或合并感染，协助医生行穿刺引流，术后保持穿刺点清洁。3.尿潴留：拔除尿管后若6小时未排尿或残余尿量＞100ml（超声测量），提示尿潴留：o预防措施：术后第3日起夹闭尿管训练膀胱，每次夹闭至患者有尿意时开放；o处理措施：诱导排尿（听流水声、温水冲洗会阴部）；顺时针按摩下腹部（从脐部向耻骨联合方向）；若无效，遵医嘱予新斯的明肌注（促进膀胱收缩）；仍无法排尿时，重新留置尿管并间歇夹闭训练。护理目标与措施4.深静脉血栓（DVT）：术后72小时内是DVT高发期，表现为单侧下肢肿胀（腿围较对侧增粗＞2cm）、疼痛、皮温升高：o预防措施：术后6小时开始床上活动（踝泵运动：勾脚-伸脚，每组10次，每日5组）；术后24小时协助下床活动（首次下床需有人搀扶，避免直立性低血压）；高危患者可使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）；o观察措施：每日测量双下肢腿围（髌骨上15cm、下10cm），对比差值；询问患者有无下肢酸胀感；o处理措施：若怀疑DVT，立即嘱患者卧床，抬高下肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩；通知医生行下肢静脉超声，确诊后予抗凝治疗（如低分子肝素）。护理目标与措施（四）焦虑：目标为患者3日内焦虑情绪缓解，能配合治疗护理，睡眠质量改善认知干预：用通俗语言向患者解释病情（如“您的肿瘤发现早，手术已完整切除病灶，复发风险较低”），展示类似病例的康复案例（隐去隐私信息），增强治疗信心；情感支持：鼓励患者表达内心担忧（如“我理解您担心不能生孩子，我们可以一起和医生讨论后续生育计划”），耐心倾听不打断；指导配偶多陪伴、拥抱患者，传递“我们一起面对”的信念；放松训练：教患者腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次紧张-放松肌肉），缓解躯体焦虑；睡眠护理：创造安静病房环境（拉窗帘、调暗灯光）；若夜间因疼痛或焦虑失眠，可遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦）。护理目标与措施（五）知识缺乏：目标为患者出院前掌握术后康复要点，能复述主要注意事项饮食指导：术后6小时可少量饮水，无恶心呕吐后改流质（米汤、藕粉）；排气后改半流质（粥、软面条）；排便后恢复普食，以高蛋白（鱼、蛋、奶）、高纤维（蔬菜、水果）为主，避免辛辣、胀气食物（如豆类、碳酸饮料）。活动指导：术后24小时可床边坐立，48小时可室内慢走（每次10分钟，每日3次），避免久站、提重物（＞5kg）；1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳），3个月内避免性生活（待宫颈创面愈合）。症状监测：告知患者若出现以下情况需及时就诊：发热＞38.5℃、阴道异常出血（多于月经量）、下腹持续剧痛、下肢肿胀疼痛、排尿困难。并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理宫颈切除术后并发症可分为早期（术后72小时内）和中晚期（术后1周-3个月），需针对性观察：早期并发症1.出血：如前所述，重点观察引流液和生命体征。曾有1例类似患者术后2小时引流液突然增至150ml/h，立即返回手术室发现为右侧子宫动脉分支渗血，经缝合后止血，未影响预后。2.麻醉相关并发症：如恶心呕吐（与麻醉药残留有关），可予甲氧氯普胺肌注；喉返神经损伤（罕见，表现为声音嘶哑），需指导患者少说话，配合雾化吸入（生理盐水+地塞米松）。1.淋巴囊肿：约15%-20%的盆腔淋巴结清扫患者会发生，多数无症状，部分患者因囊肿压迫输尿管导致肾积水（表现为腰痛、尿量减少），需通过超声或CT明确诊断，必要时放置输尿管支架。2.宫颈管粘连：宫颈切除术后宫颈管缩短，若创面愈合过程中发生粘连，可导致经血潴留（表现为术后首次月经来潮时下腹坠痛，无阴道出血），需行宫颈扩张术。3.心理性性功能障碍：部分患者因担心手术影响性生活质量（如阴道缩短、疼痛）出现性欲减退，需联合心理科进行性教育，指导夫妻双方逐步恢复性生活（从亲吻、拥抱开始，逐渐过渡到性交，使用润滑剂缓解干涩）。中晚期并发症健康教育章节副标题08健康教育需贯穿住院全程，根据患者康复阶段调整内容，强调“以患者为中心”的个性化指导：健康教育活动：强调“早活动、慢起步”，解释早期活动可促进胃肠蠕动、预防DVT，指导床上翻身（每2小时1次）、踝泵运动；饮食：示范如何从流质过渡到普食，提醒“少量多餐”（每日5-6餐），避免一次进食过多导致腹胀；管道护理：教会患者及家属观察引流管（“如果引流袋里的液体突然变多或变红，要马上叫护士”）、尿管（“不要把尿袋挂得比床高，否则尿液会倒流”）。术后早期（住院1-3日）复查计划：明确告知“术后1个月返院复查（妇科检查、超声），3个月查HPV+TCT，6个月查盆腔MRI”，强调定期随访的重要性（“早期发现问题，处理起来更简单”）；生育指导：针对有生育需求的患者（如本例），说明“术后需避孕1年（让宫颈充分愈合），备孕前需评估宫颈长度（超声测量＞25mm更安全），妊娠后需密切监测宫颈机能（必要时行宫颈环扎术）”；性生活指导：“术后3个月复查宫颈创面愈合良好后可恢复性生活，动作轻柔，若出现性交痛或出血，及时就诊”；心理调适：推荐加入“宫颈癌康复病友群”（经医院审核的正规群组），鼓励与同类患者交流，分享经验，减少孤独感。出院前（术后5-7日，拟出院）03症状监测：“若出现不明原因消瘦、持续乏力、盆腔