肝硬化失代偿护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02肝硬化失代偿期是慢性肝病进展的终末阶段，患者常因肝功能严重受损、门脉高压等出现腹水、消化道出血、肝性脑病等危及生命的并发症，临床治疗与护理难度极大。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过系统梳理患者病情、评估护理问题、制定个性化干预方案，既能提升护理质量，也能促进护士专业能力的提升。今天，我们以一例肝硬化失代偿期患者为切入点，通过“病例回顾-评估分析-措施制定-效果反馈”的全流程讨论，深入探讨此类患者的护理要点，希望能为临床实践提供参考。前言病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的患者为张某，男性，58岁。主诉“反复腹胀、乏力3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腹胀，以饭后为甚，伴食欲减退、全身乏力，当时未重视。此后症状间断发作，曾在外院诊断为“乙肝后肝硬化”，间断服用保肝药物（具体不详），但未规律复查。1周前因劳累后腹胀明显加重，平卧时感呼吸困难，双下肢水肿至膝关节，尿色深黄、尿量减少（约500ml/日），遂急诊入院。既往史：乙肝病毒携带史20年，否认高血压、糖尿病史；无手术外伤史；饮酒史30年（白酒约2两/日），5年前已戒酒。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣（颈胸部3处）；腹部膨隆呈蛙状，腹围98cm，腹壁静脉显露，全腹无压痛反跳痛，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿（++）；肝肋下未触及，脾肋下3cm，质硬；扑翼样震颤阴性。病例介绍辅助检查：血常规示Hb95g/L（偏低），PLT68×10⁹/L（偏低）；肝功能：ALT89U/L（升高），AST112U/L（升高），总胆红素56μmol/L（升高），直接胆红素32μmol/L（升高），白蛋白28g/L（降低）；凝血功能：PT16.5秒（延长）；乙肝病毒DNA定量5.2×10⁴IU/ml（阳性）；腹部超声提示肝硬化、脾大（厚5.8cm）、腹腔大量积液（最深约8cm）、门静脉内径1.4cm（增宽）。目前治疗：予以恩替卡韦抗病毒、还原型谷胱甘肽保肝、人血白蛋白静脉输注（每日10g）联合呋塞米（40mg/日）+螺内酯（100mg/日）利尿、补钾（氯化钾缓释片1gtid）等综合治疗。护理评估章节副标题04健康史评估从病史采集来看，患者乙肝病毒感染是肝硬化的主要病因（长期病毒复制导致肝纤维化），而饮酒史可能加速了疾病进展。3年的病程中，患者未规律随访，未严格戒酒（虽5年前戒酒，但长期饮酒已造成肝损伤），这些都是疾病进展至失代偿期的重要诱因。此次因劳累诱发症状加重，提示患者对自身疾病的认知和自我管理能力不足。身体状况评估1.症状评估：腹胀是患者最突出的主诉，与大量腹水导致腹腔压力增高有关；乏力与肝功能受损、营养吸收障碍、贫血（Hb降低）相关；双下肢水肿主要因低白蛋白血症（白蛋白28g/L）导致血浆胶体渗透压下降，同时门脉高压引起下肢静脉回流受阻。尿量减少（500ml/日）需警惕肾功能损伤（肝肾综合征风险）。2.体征评估：皮肤巩膜黄染反映胆红素代谢障碍；肝掌、蜘蛛痣是雌激素灭活减少的表现；蛙状腹、移动性浊音阳性提示大量腹水；脾大（肋下3cm）与门脉高压导致的脾淤血有关；血小板降低（PLT68×10⁹/L）也与脾功能亢进相关。心理社会状况评估入院后与患者及家属沟通发现，患者因长期患病、经济负担（乙肝治疗需长期用药）产生明显焦虑情绪，常说“治不好了，拖累家人”；家属虽积极配合治疗，但对腹水反复、并发症风险缺乏了解，存在无助感。患者文化程度为初中，对医学知识理解有限，需用通俗语言进行健康宣教。护理诊断章节副标题05护理诊断通过系统评估，结合NANDA护理诊断标准，目前患者主要存在以下护理问题：1.体液过多与门脉高压、低白蛋白血症导致的腹水生成增加有关：表现为腹围98cm、移动性浊音阳性、双下肢凹陷性水肿。2.营养失调（低于机体需要量）与肝功能受损、消化吸收障碍、食欲减退有关：表现为白蛋白28g/L（正常35-50g/L）、Hb95g/L（正常男性120-160g/L）、体重较前下降（家属诉近3个月体重减轻约5kg）。3.潜在并发症：上消化道出血与门脉高压导致食管胃底静脉曲张有关：患者有门脉高压（门静脉内径1.4cm）、脾大等表现，是上消化道出血的高危人群。4.潜在并发症：肝性脑病与肝功能衰竭导致氨代谢障碍有关：患者存在低白蛋白血症、肠道淤血（可能增加氨的吸收），需警惕血氨升高。5.活动无耐力与贫血、低白蛋白血症、能量代谢障碍有关：患者主诉乏力，日常活动（如如厕、洗漱）后需休息。6.焦虑与疾病反复、经济压力、担心预后有关：患者情绪低落，常询问“还能活多久”。护理目标与措施章节副标题06目标：住院期间腹围减少至85cm以内，双下肢水肿减轻至（+），24小时尿量维持在1500-2000ml。措施：1.饮食管理：严格限制钠摄入（每日盐＜2g），避免腌制食品、酱菜等高钠食物；每日液体入量控制在前1日尿量+500ml（约1000-1500ml），向患者解释“少喝水不是不喝水，是为了让腹水慢慢吸收”。2.用药护理：监测利尿剂效果，呋塞米与螺内酯按1:2比例使用（40mg:100mg），避免电解质紊乱。每日晨起空腹、排尿后测量腹围（固定位置：脐水平）和体重（穿相同衣物），记录24小时尿量（教会家属用带刻度的尿壶测量）。观察有无低钾表现（如乏力加重、腹胀、心律失常），遵医嘱补钾（如口服氯化钾缓释片），指导患者多吃香蕉、橙子等含钾食物。3.体位护理：腹水严重时取半卧位（抬高床头30-45），体液过多体液过多可减轻膈肌上抬引起的呼吸困难；双下肢水肿者抬高下肢（高于心脏水平），促进静脉回流。4.腹腔穿刺护理：若利尿剂效果不佳需放腹水，术前向患者解释操作目的（缓解腹胀）、配合要点（避免咳嗽、变换体位）；术中密切观察面色、心率（每5分钟测一次）；术后用腹带加压包扎（防止腹压骤降引起低血压），记录放腹水量（每次不超过3000ml），并留取腹水标本送检（排除自发性腹膜炎）。营养失调目标：住院期间白蛋白升至32g/L以上，患者食欲改善，能主动进食高蛋白、高维生素饮食。措施：1.饮食指导：遵循“三高一适量”原则——高热量（每日25-30kcal/kg）、高维生素（新鲜蔬菜、水果，如菠菜、苹果）、适量优质蛋白（每日1-1.2g/kg，以鱼、蛋、乳类为主），但需警惕肝性脑病风险（目前患者无肝性脑病表现，可暂不限制蛋白）。避免粗糙、坚硬食物（防消化道出血），食物温度适宜（不烫不凉）。2.肠内营养支持：若患者食欲差，可经口补充营养剂（如短肽型肠内营养粉），少量多餐（每日5-6餐）。3.静脉营养补充：遵医嘱输注人血白蛋白（每日10g），输注时观察有无过敏反应（如皮疹、寒战）；补充维生素B、C（促进代谢）。4.食欲刺激：创造良好进餐环境（避免异味、噪音），根据患者口味调整饮食（如家属做的清淡粥类），餐前可少量活动（如床边站立5分钟）促进胃肠蠕动。目标：住院期间不发生上消化道出血；若发生，能早期识别并及时处理。措施：1.风险评估：告知患者及家属“食管胃底静脉曲张就像血管鼓了个‘气球’，吃硬的东西可能戳破它”，强调避免粗糙、尖锐（如鱼刺、骨头）、过热（＞60℃）食物，进食时细嚼慢咽。2.症状监测：观察呕吐物、大便颜色（黑便提示上消化道出血），每日询问“今天大便颜色正常吗？有没有像柏油一样黑？”；监测血压、心率（出血时血压下降、心率增快）。3.急救准备：床头备负压吸引装置、三腔二囊管（需定期检查是否漏气）；建立静脉通路（选择粗直血管），备血（与血库联系，确保紧急时可快速取血）。潜在并发症：上消化道出血目标：住院期间不发生肝性脑病；若发生，能及时发现并干预。措施：1.减少氨的生成与吸收：保持大便通畅（每日1-2次软便），避免便秘（可遵医嘱用乳果糖口服溶液，维持每日3-4次稀便），因便秘时肠道细菌分解蛋白质产生更多氨。避免高蛋白饮食突然增加（如一次吃很多鸡蛋），可分多次少量摄入。2.意识观察：每日评估患者精神状态（如是否嗜睡、烦躁、计算力下降），可通过简单问题测试（如“2+3等于几？”“今天星期几？”）；观察扑翼样震颤（让患者双手平举、手背向下，看是否有震颤）。3.血氨监测：遵医嘱定期抽血查血气分析（血氨升高是肝性脑病的重要指标）。潜在并发症：肝性脑病活动无耐力目标：住院期间患者能完成洗漱、如厕等日常活动，无明显乏力加重。措施：1.活动指导：根据患者体力制定活动计划，急性期（腹水多、乏力明显）以卧床休息为主，可床上活动四肢（如握拳、抬腿，每次5分钟，每日3次）；待腹围减少、体力恢复后，逐步增加活动量（如床边站立→室内慢走，每次5-10分钟，每日2次），以不感疲劳为度。2.能量支持：保证饮食热量摄入（如早餐加1个鸡蛋、午餐加1两瘦肉），避免空腹活动（防低血糖）。焦虑目标：患者焦虑情绪缓解，能配合治疗，主动表达需求。措施：1.心理疏导：多与患者沟通，倾听其担忧（如“您是不是担心治不好？”），用成功案例鼓励（“我之前管过一位大爷，和您情况差不多，现在规律用药、注意饮食，腹水控制得很好”）。2.家属支持：指导家属多陪伴（如陪患者聊天、散步），避免在患者面前讨论经济压力；组织家属参与健康宣教（如讲解腹水形成原因、治疗进展），增强其照护信心。3.放松训练：教患者深呼吸（用鼻深吸气4秒，用口慢呼气6秒，重复5次）、听轻音乐（如古筝曲）缓解紧张情绪。并发症的观察及护理章节副标题07肝硬化失代偿期患者并发症多、病情变化快，需重点关注以下并发症：并发症的观察及护理上消化道出血观察要点：突发呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样）、头晕、心悸、出冷汗；血压下降（如从110/70mmHg降至90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）。护理措施：立即取平卧位，头偏向一侧（防误吸）；快速建立两条静脉通路（一条补液，一条输血）；遵医嘱用生长抑素（降低门脉压力）、质子泵抑制剂（抑酸护胃）；安慰患者“我们在全力处理，您不要紧张”；记录呕血、便血量，及时通知医生。观察要点：早期表现为性格改变（如平时开朗变沉默）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）、计算力下降（如算不清10-5=？）；进展期出现意识模糊、扑翼样震颤；晚期昏迷。护理措施：立即停止高蛋白饮食；遵医嘱用精氨酸（降血氨）、乳果糖（导泻排氨）；保持呼吸道通畅（昏迷者头偏向一侧，吸痰）；约束带保护（防坠床）；记录意识状态（用格拉斯哥评分）。肝性脑病观察要点：发热（T＞38.5℃）、腹痛（持续性隐痛）、腹水增长加快（腹围3天内增加5cm以上）；腹水检查提示白细胞＞250×10⁶/L。护理措施：留取腹水标本做细菌培养+药敏；遵医嘱用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）；监测体温（每4小时测一次），物理降温（温水擦浴）或药物降温（避免用对肝损伤的药物）；指导患者“腹痛时尽量少活动，我们会用止痛药缓解”。自发性细菌性腹膜炎（SBP）肝肾综合征观察要点：尿量进行性减少（＜400ml/日）、血肌酐升高（＞133μmol/L）、稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L）。护理措施：严格限制液体入量（前1日尿量+500ml）；避免用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；监测肾功能（每日查肌酐、尿素氮）；必要时联系肾内科会诊（考虑血液净化）。健康教育章节副标题08出院前需对患者及家属进行系统宣教，重点内容如下：健康教育饮食指导“吃对了，腹水才不容易反复！”-限盐：每日盐＜2g（约1个啤酒瓶盖），禁用酱油、味精（含钠高），可用柠檬汁、醋调味。-优质蛋白：每日1个鸡蛋+1杯牛奶+2两瘦肉（如鱼肉、鸡肉），血氨高时（医生会通知）需暂时减少蛋白，以植物蛋白（如豆腐）为主。-避免：粗糙（如坚果、油炸食品）、坚硬（如脆骨）、过烫食物（防消化道出血）；戒酒（一滴都不能喝！）。-加餐：两餐之间可吃1个苹果、1小把花生（煮软的），避免空腹。用药指导“药不能随便停，也不能随便加！”-抗病毒药（恩替卡韦）：必须终身服用，漏服可能导致病毒反弹、肝损伤加重，定个闹钟提醒（如每天早上7点）。-利尿剂（呋塞米、螺内酯）：需按医生调整的剂量服用，不能自己加量（可能导致低钾），也不能突然停药（腹水会反弹）。-避免：自行服用中药、保健品（很多成分伤肝），看病时告诉医生“我有肝硬化”，避免用肝毒性药物（如布洛芬）。自我监测“这些信号要警惕，及时来医院！”-体重/腹围：每天晨起空腹测体重（穿同样衣服）、量腹围（脐水平），记录在本子上，若1周内体重增加＞2kg或腹围增加＞5cm，提示腹水增多。-大便颜色：观察大便是否变黑（像柏油）、变红（鲜血），如有，立即来院。-精神状态：如果出现“犯迷糊”（记不清事）、晚上睡不着白天睡、双手像鸟翅膀一样抖，要赶紧就医。“累不得，也急不得！”-休息：避免熬夜（23点前睡觉），每天午睡1小时；避免重体力劳动（如搬重物），可