孕期健康监测管理协议

孕期健康监测管理协议甲方（孕妇/孕产家庭）：姓名：__________身份证号：__________联系方式：__________住址：__________乙方（健康监测机构）：机构名称：__________统一社会信用代码：__________地址：__________资质证明编号（如医疗服务许可证/健康管理资质）：__________联系人：__________联系方式：__________鉴于1.甲方系孕期女性（孕周：____周），自愿接受乙方提供的孕期健康监测服务；2.乙方具备合法开展孕期健康监测服务的资质（附件1：资质证明复印件），承诺按规范提供服务。第一条服务内容与范围1.1核心监测项目（孕28周起至分娩前，双方可书面调整）|监测项目|频次|服务标准||-------------------------|---------------------|-------------------------------------------||胎心监护|每周1次|每次不少于20分钟，出具含基线、变异的报告||血压/体重/宫高/腹围测量|每周1次|记录数值并对比孕周标准值||血糖监测（空腹+餐后2h）|每2周1次（孕24周起）|使用校准合格血糖仪，异常值标注警示||孕期健康咨询|每次监测后|解答饮食、运动、并发症疑问（9:00-18:00）|1.2个性化服务（需额外付费，书面确认）-上门监测：____元/次（限甲方住址3公里内，超出部分加____元/公里）；-并发症专项监测（如妊娠高血压/糖尿病）：____元/次（增加监测频次至每周2次）；-远程胎心监护：____元/月（需甲方自备符合标准的设备）。1.3服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止（或甲方分娩之日，以先到为准）。第二条双方权利义务2.1甲方权利义务权利：-要求乙方按约定提供服务，查阅本人监测档案；-对服务质量提出异议，要求乙方整改；-终止服务时按未服务天数退费（见第七条）。义务：-提供真实完整的孕期信息（既往病史、过敏史、并发症、用药情况等，附件2：甲方健康声明）；-按约定时间到点监测，如需变更提前24小时书面/电话通知；-监测前避免剧烈运动、进食高糖食物（血糖监测要求）；-突发不适（如腹痛、阴道流血）立即告知乙方或自行就医。2.2乙方权利义务权利：-收取约定服务费用；-要求甲方提供真实健康信息，拒绝虚假信息导致的不合理服务需求。义务：-安排具备资质的医护/健康管理师操作（附件3：从业人员资质）；-使用经校准的合格设备，每次监测后24小时内出具书面/电子报告；-监测到异常（胎心异常、血压≥140/90mmHg、血糖超标等）立即电话通知甲方，并出具《异常警示单》建议就医；-建立甲方专属监测档案（纸质+电子），服务结束后提供完整档案；-严格保密甲方个人信息（见第三条）。第三条隐私保护1.乙方仅可在服务范围内收集、使用甲方信息（姓名、孕周、监测数据、病史等）；2.不得向任何第三方泄露甲方信息，除非：-甲方书面同意；-法律法规要求（如司法查询）；-甲方突发疾病需转介医院（仅提供必要诊疗信息）；3.服务结束后，乙方需删除甲方电子信息（依法需留存的除外），纸质档案可按甲方要求销毁或留存。第四条费用及支付1.常规监测套餐费：____元（含1.1全部项目，不含上门/个性化费用）；2.支付方式：-签订协议时支付____%（即____元）；-剩余____元于____年__月__日前支付；-上门/个性化费用每次服务后当场支付；3.发票：乙方提供正规增值税发票，开票信息按甲方要求。第五条风险承担1.乙方责任：因设备不合格、操作错误、未及时通知异常导致甲方损害的，承担医疗费、误工费等实际损失；2.甲方责任：隐瞒真实健康信息（如未告知心脏病、非法用药）导致监测错误或延误治疗的，自行承担责任；3.突发疾病：监测中甲方突发子痫、胎盘早剥等急症，乙方应立即拨打120并协助转介，无过错则不承担责任；4.不可抗力：疫情、地震等导致服务中断，双方互不担责，需及时协商后续安排。第六条违约责任1.甲方逾期付费：每逾期1日按未付金额0.5%支付违约金，逾期超7日乙方有权终止服务，已付费用不予退还；2.乙方未按约定服务：减少监测频次、未及时通知异常的，退还未服务部分费用，并按套餐费10%支付违约金；3.乙方泄露信息：导致甲方损失的，按实际损失赔偿，最低不低于____元；4.甲方无故缺席监测：未提前24小时通知的，视为放弃本次服务，费用不予退还。第七条协议变更与解除1.变更：双方协商一致后书面变更，变更前按原协议执行；2.甲方解除：因转院、分娩等原因提前3日书面通知，乙方按未服务天数比例退还费用（例：已服务10天，总服务期30天，退还2/3费用）；3.乙方解除：因资质丧失、服务能力不足提前5日书面通知，退还已付未服务费用，并按套餐费5%支付违约金；4.严重违约：一方拒付费用、泄露信息等，另一方有权解除协议并要求赔偿。第八条争议解决因本协议产生的争议，双方协商解决；协商不成的，提交甲方所在地人民法院诉讼解决。第九条其他1.本协议自双方签字（甲方）、盖章（乙方）之日起生效；2.附件（资质证明、健康声明、从业人员资质）为本协议组成部分；3.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。甲方签字：__________日期：____