脑梗死护理病例讨论

内II科护理病例讨论

——脑梗死病例

目录病史概述辅助检查诊疗经过护理诊断护理措施病人现况现存问题讨论

今天通过对1.脑梗死2.高血压病3级极高危组的诊断、治疗、护理常规的系统介绍学习，重点掌握如何从基础疾病较多等疑难病例进行病情观察，辩证施护，采取有效的护理措施.在非专科疾病的护理过程中有问题不能彻底解决，特诚邀各位护士长及骨干护士为我们指点迷津，从而提高护理质量，解决患者的实际需求，提高患者满意度。讨论目的1.患者一般资料

床号：5床姓名：王明

性别：男年龄：68岁

入院诊断:

中医诊断：中风--中经络（痰热腑实证）西医诊断：1.脑梗死2.高血压病3级极高危组3.II型糖尿病4.前列腺增生5.轻度贫血6.失眠症

病史概述2018-3-20，13：30因“左侧肢体麻木无力8年，加重1周”入院，以“中风”收住我科。患者家属代诉其8年前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木无力，活动不利，曾就诊于十堰市太和医院，考虑脑梗死，予以对症治疗后好转出院，具体诊疗不详。后一直遗留左侧肢体活动不利，尚能拄拐行走。近1周患者左侧肢体无力加重，行走困难，有头晕，诉浑身疼痛，伴乏力，时有心慌。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言语多，小便有尿频、尿急，便秘，体力下降，体重无明显改变。

病史概述

入院体格检查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢及双足皲裂，皮肤红肿，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。左上肢肌力0级，左上肢挛缩畸形，屈曲状左下肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左侧巴彬斯基征（+）。舌红、苔黄腻，脉弦滑。

病史概述

既往史：有高血压病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力，否认肝炎、结核病史，有腰部外伤史，曾行手术治疗，具体不详；有前列腺增生、痛风病史；否认输血史；否认药物、食物过敏史；有长期吸烟、饮酒史，已戒烟酒。

病史概述

头颅CT示：右侧额颞顶叶软化灶，双侧基底节区及丘脑腔梗，脑萎缩，脑室积液。颈部血管彩超示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成，

双侧颈总动脉内中膜增厚，

左侧颈内动脉起始段狭窄（中度），

右侧颈内单买起始段狭窄（重度），

右侧椎动脉全程细窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），

前列腺小结石。辅助检查血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚体：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常规：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白等未见明显异常。随机血糖：11.9mmol/L。辅助检查1.完善相关检查等；2.神经内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食，留陪一人；3.监测血糖：测三餐前后及凌晨3点血糖4.中医治疗：耳穴埋豆、灸法、双下肢湿敷等辅助改善症状；5、康复治疗：普通针刺、红外线治疗、头皮针及偏瘫肢体训练、关节松动训练、运动疗法、脑电生物反馈治疗。诊疗经过1.脑保护治疗：依达拉奉注射液2.调脂：阿托伐他汀钙胶囊；瑞舒伐他汀钙片3.抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片+拜阿司匹林肠溶片；疏血通注射液、银杏达莫注射液4.调整血压：非洛地平缓释片+缬沙坦氢氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片诊疗经过用药6.促进睡眠：佐匹克隆片7.护胃：胃达喜8.改善便秘：乳果糖口服溶液9.治疗前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊10.缓解肌紧张：乙哌立松片11.双足皮肤消炎：无极膏、皮炎平、尿素乳膏诊疗经过用药护理诊断1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与患者食欲差有关。3.排尿异常与前列腺增生有关。4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关。5.便秘：与长期卧床和生活习惯改变有关。6.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关。7.有感染的危险与血糖增高、微循环障碍有关。8.有失用综合征的危险与躯体活动障碍有关。9.有坠床、跌倒的风险：与患者躯体活动障碍有关。10.自我形象紊乱：与患者肢体活动障碍，生活自理能力低下有关。1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带活动，防止肌肉萎缩2.指导家属帮助患者按摩患侧肢体3.鼓励患者配合家属和康复师锻炼肢体，并积极做各种力所能及的活动4.安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全，要求24h内不间断陪护，上床栏5.指导患者慎起居，避风寒，戒除烟酒，生活规律。6.指导患者和家属理解本病的基本病因，主要危险因素和危害，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复因素1、躯体活动障碍护理措施1.节制饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂、无糖、低热量易消化食物为宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌烟酒，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。（如鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）。2.指导家属根据患者饮食喜好合理搭配食物，促进患者食欲。护理措施2.营养失调1.观察患者排尿情况。2.若出现排尿困难及时告知医生。3.指导家属注意勤更换，保持患者衣物及皮肤清洁干燥、无异味。护理措施3.排尿异常4、焦虑1.向患者讲解疾病的相关知识2.关心体贴病人，多与其交流，鼓励患者说出自己的想法，保持心平气和、情绪稳定3.让同病室已康复的患者给其现身说法，树立战胜疾病的信心4.指导患者调畅情志，稳定情绪，积极配合功能锻炼。护理措施5、便秘1.指导患者多进粗纤维食物（杂粮玉米、小米、燕麦、荞麦等），多食新鲜蔬菜（韭菜、芹菜、白萝卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通畅2.指导家属餐后沿肚脐按顺时针方向按摩小腹，促进肠蠕动，以促进排便3.遵医嘱服用乳果糖口服溶液护理措施6、生活自理缺陷1.指导家属协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理2.将患者所需物品放置在易拿的位置3.患者在床旁大小便时，注意拉床幔保护隐私，并给予充足的时间

护理措施1.观察患者体温变化。2.指导患者保持皮肤清洁，切勿抓挠下肢皮肤，以免抓伤，引发感染。3.指导家属给患者选用中性香皂，避免刺激。4.下肢避免使用热水袋，以免发生烫伤。5.指导家属给患者穿柔软舒适的裤子，及软底鞋，以免损伤下肢皮肤。6.询问患者有无双足感觉减退、麻木、刺痛感，观察双足皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。护理措施7.有感染的危险1.指导患者避免忽略患侧肢体2.指导家属与患者交谈时可以握住患者患侧手3.患侧手慎用热敷4.指导患者患侧手张开，手中不应放任何东西，以免让手处于抗重力姿势

护理措施8.有失用综合征的危险1.24小时留陪护2.上床栏3.患者床椅转移时给予扶持4.轮椅转移时，指导患者用健侧手抓紧扶手

5.指导患者起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作易缓慢，转头不易、过猛或过急，洗澡时间不易过长，平日外出有人陪伴，防止跌倒。护理措施9.有坠床、跌倒的风险1.关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，适应病人角色的转换。2.避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行3.指导家属协助病人进食、洗漱、如厕时不要流露出厌烦情绪。4.指导家属给予患者精神上的支持，建立良好的亲情氛围，增强患者自信心。护理措施10.自我形象紊乱患者生命体征平稳，精神、饮食好，尿频、尿急症状较前好转，无便秘，未诉明显头晕、心慌、疼痛等不适，仍有左侧肢体无力，行走困难，双下肢及双足皲裂较前明显好转，仍有皮肤红肿、脱屑，仍有睡眠质量差，需药物辅助睡眠。舌质红、苔白，脉平缓。病人现况1.针对患者糖尿病足红肿、脱屑我科使用多种外用药膏，效果不佳，寻求其他有效治疗、护理方法？2.针对患者的失眠症我科使用了耳穴埋豆法，药物佐匹克隆促进睡眠，效果不佳，仍有夜间大喊大叫情况，寻求其他有效治疗、护理方法？现存问题讨论

谢谢大家倾听

赠送以下课件5琥珀导入一导入二

琥珀：是距今4500—6500万年前的松柏科植物的树脂滴落，掩埋在地下千万年，在压力和热力的作用下石化而成，故又被称为“树脂化石”或“松脂化石”。导入一返回导入二返回猜谜语头戴红帽子，身穿绿袍子。走路哼曲子，停下捋须子。（打一昆虫）先修十字街，后造八卦台。主人堂中坐，恭候客人来。（打一昆虫）蜘蛛苍蝇朗读课文，读准字音，思考：本文主要讲了什么内容？课文以讲故事的方式，通过合理的想象，叙述了琥珀形成及被发现的过程，推测了发生在几千万年前的故事的详细情形。初读课文琥珀怒吼嗡嗡松脂拂拭美餐划动晌午热辣辣渗出前俯后仰挣扎一番埋在冲刷澎湃推测详细琥珀怒吼嗡嗡松脂拂拭美餐划动晌午热辣辣渗出前俯后仰挣扎一番

埋在冲刷澎湃推测详细字词学习我会读捡琥珀琥珀嗡脂拭澎埋番俯渗湃扎怒吼脂拭餐划晌辣渗挣番埋刷测详我会写结构：部首：书写指导：“日”窄长；“向”撇取势要陡，横折钩要拉开。shǎnɡ晌重难点字书写指导左右日结构：部首：书写指导：左部横斜；右部中竖起笔稍高，撇捺伸展。là辣左右辛词语解释【澎湃】【挣扎】【黏稠】【前俯后仰】形容波浪互相撞击。用力支撑。又黏又稠。身体前后晃动。多形容因困倦、大笑、酒醉等原因而站立不稳。课文解读再读课文，说说课文围绕这块琥珀，写了哪几方面的内容。琥珀的形成琥珀的发现琥珀的特征和价值这块琥珀形成的过程有哪几个阶段？松脂球化石松脂球的形成读课文第1～9自然段，说说松脂球的形成过程。思考：要形成这个奇特的松脂球，必须具备哪些条件？几万年前的一个夏天，一只小苍蝇飞进了松树林中，停在一棵老松树上，一只蜘蛛悄悄地爬过来，想捕食小苍蝇。就在蜘蛛扑向苍蝇的时候，一大滴松脂滴下来，将它们都包住了。松脂继续滴下来，积成了一个松脂球。用自己的话说说松脂球的形成过程。蜘蛛刚扑过去，突然发生了一件可怕的事情。一大滴松脂从树上滴下来，刚好落在树干上，把苍蝇和蜘蛛一齐包在里头。这个松脂球的形成，是一个非常奇妙的巧合。词句品读：天气热，因为只有在炎热的夏天里，松树才能渗出松脂。松树老，因为只有老松树才能渗出这样一大滴一大滴的松脂。苍蝇和蜘蛛正好挨得非常近，一大滴松脂正好滴下来把它们一齐包住。奇特的松脂球形成的条件：化石的形成读课文第10～12自然段，思考：松脂球变成化石需要哪些条件？几十年，几百年，几千年，时间一转眼就过去了。后来，陆地渐渐沉下去，海水渐渐漫上来，逼近那古老的森林。时间漫长地壳变化有一天，水把森林淹没了……只有那些松脂球，淹没在泥沙下面。泥沙掩埋淹没森林松脂球变成化石的条件：时间漫长地壳变化淹没森林泥沙掩埋琥珀的形成琥珀的发现琥珀的特征和价值琥珀是怎样被发现的？有个渔民带着儿子走过海滩。那孩子赤着脚，他踩着了沙里的一块硬东西，就把它挖了出来。琥珀的形成琥珀的发现琥珀的特征和价值这块琥珀有什么特征？在那块透明的琥珀里，两个小东西仍旧好好地躺着……它们的腿的四周显出好几圈黑色的圆环。苍蝇和蜘蛛这块琥珀有着怎样的价值？从那块琥珀，我们可以推测发生在几万年前的故事的详细情形，并且可以知道，在远古时代，世界上就已经有苍蝇和蜘蛛了。课文为什么说“从那块琥珀，我们可以推测发生在几万年前的故事的详细情形”？科学家根据这块琥珀的特点，从两个方面进行了推测，第一，这个特殊的松脂球的形成，离不开四个条件：炎热的夏天，太阳光很强烈；在松树林里，许多老松树渗出松脂；苍蝇和蜘蛛碰巧在一起，一大滴松脂凑巧滴在它们身上，把它们一齐裹住；松脂不断往下滴，将苍蝇和蜘蛛重重包裹在里面，最后形成了松脂球。第二，这个松脂球变成化石——琥珀，同样也需要四个条件：漫长的时间；地壳的运动——“陆地渐渐沉下去，海水渐渐漫上来”；松树林被海水淹没；松脂球淹没在泥沙下面成