《严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识》解读与总结2026

《严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识》解读与总结2026一、疾病概述与定义严重急性低氧性呼吸衰竭是指由多种病因导致的肺泡气体交换障碍或通气/血流比例失调，引起严重低氧血症（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）。常见病因包括：肺内因素：如肺炎、误吸、肺栓塞、弥漫性肺泡出血等；肺外因素：如脓毒症、胰腺炎、创伤、输血相关急性肺损伤等；非肺源性：如心源性肺水肿、容量负荷过重、右心功能不全等。该共识尤其关注重度ARDS及其合并症的处理，强调多因素评估与个体化治疗。二、核心治疗策略与推荐意见详解1.肺保护性通气策略（LungProtectiveVentilation）目标：降低呼吸机相关性肺损伤（VILI），避免肺过度膨胀与塌陷。小潮气量通气：VT设置为4–8mL/kg（理想体重，PBW）；平台压（Pplat）控制：≤30cmH₂O（胸壁顺应性正常者）；允许性高碳酸血症（PHC）：PaCO₂≤65mmHg，pH≥7.20；呼吸频率调整：可增至20–35次/分以维持分钟通气量；驱动压（ΔP）控制：ΔP=Pplat–PEEP，建议＜15cmH₂O。推荐意见1：对所有严重低氧性呼吸衰竭患者实施肺保护性通气，强调小VT、低Pplat、控制ΔP。2.最佳PEEP设置与高PEEP策略PEEP能维持肺泡开放、改善氧合，但需个体化调整：设置方法：通过P-V曲线低位拐点法+2cmH₂O；或通过滴定法寻找最佳氧合与顺应性对应的PEEP；高PEEP适用人群：中度至重度ARDS、弥漫性肺损伤；慎用人群：局灶性肺病变、气压伤高风险、血流动力学不稳定。推荐意见2：建议对中重度ARDS患者采用高PEEP策略，并结合氧合反应与血流动力学监测动态调整。3.肺复张手法（RecruitmentManeuvers,RM）RM是通过短暂升高气道压力重新开放塌陷肺泡的手段。适用人群：早期ARDS（机械通气＜48h）；弥漫性肺病变、顺应性较好者；方法：常用PEEP递增法（如每30秒增加5cmH₂O，维持30–40cmH₂O2分钟）；RM后PEEP设置：采用递减法确定最佳PEEP（从20–25cmH₂O开始，每5分钟降2–3cmH₂O）；禁忌：ARDS＞7天、局灶性病变、气压伤风险高、血流动力学不稳定。推荐意见3：对早期弥漫性ARDS患者可实施RM，RM后应重新滴定PEEP；晚期或局灶性病变者避免使用。4.液体管理与血流动力学支持强调容量状态评估与个体化处理：评估工具：PICCO/NICOM监测心输出量、血管外肺水；床旁超声：评估B线、下腔静脉变异度、心室功能；治疗原则：容量过负荷者：利尿或CRRT；容量不足或分布性休克：补液+血管活性药；参考目标：CVP＜4mmHg，PAWP＜8mmHg（参考FACTT研究）。推荐意见4：结合血流动力学与超声评估，个体化实施补液、利尿或CRRT。5.神经肌肉阻滞剂（NMBA）的应用NMBA用于抑制自主呼吸驱动，减少人机不同步与P-SILI（患者自身肺损伤）。适用人群：PaO₂/FiO₂持续＜100mmHg，且存在人机对抗；药物与用法：顺式阿曲库铵，首剂后37.5mg/h维持；使用时间：不宜超过48小时；机制：改善氧合、降低炎症因子、减少气压伤。推荐意见5：对严重低氧血症患者，早期（48小时内）短程使用NMBA。俯卧位通气（PronePositionVentilation,PPV）PPV能改善通气血流比例、促进肺复张、减轻VILI。适用人群：重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤100mmHg）；持续时间：每天＞12小时；实施要点：专业团队操作；联合肺保护通气与NMBA/镇静；监测并发症：压疮、导管移位、眶压增高等；停止指征：仰卧位下PEEP≤10cmH₂O、FiO₂≤0.6时，PaO₂/FiO₂≥150mmHg维持4小时。推荐意见6：无禁忌证的重度ARDS患者应尽早实施PPV，每日＞12小时。7.体外膜肺氧合（ECMO）ECMO为难治性低氧血症或高碳酸血症提供体外气体交换。适应证：PaO₂/FiO₂≤80mmHg＞6小时或≤50mmHg＞3小时；pH＜7.15的高碳酸血症；禁忌证：机械通气＞7天、中枢神经损伤、抗凝禁忌、多器官衰竭等；实施单位：需具备专业团队与设备的ECMO中心；联合治疗：ECMO+PPV可进一步改善氧合与肺顺应性。推荐意见7：对常规治疗无效的顽固性低氧或高碳酸血症，应评估ECMO适应症。三、其他重要注意事项右心功能评估：严重ARDS常合并右心功能障碍（超声见“D字征”），应控制Pplat＜27cmH₂O、ΔP＜17cmH₂O、PaCO₂≤60mmHg，并考虑PPV；卵圆孔未闭（PFO）：约20%重症ARDS合并PFO，可加重右向左分流，需超声排查；治疗流程整合：强调逐步升级治疗（从常规通气→RM→PPV→ECMO），并结合血流动力学与影像评估。四、总结该共识系统构建了严重急性低氧性呼吸衰竭的急