临床五维度高级健康评估下青少年抑郁症药物中毒的护理个案

Part

01前

言本案例为15岁青少年抑郁症患者，因服用多种抗抑郁药物中毒致神志不清入院，合并蚕豆病、社区获得性肺炎、心肌肝脏等多器官损伤。该病例为基层医院ICU

首次收治病种，涉及多系统损伤，病情复杂且罕见，具有临床特殊性。通过实施针对性监护、药物代谢促进、多器官功能保护

及心理支持等综合护理措施，患者病情逐步好转出院。基层医院医疗资源有限，通过本案例，提升基层ICU

复杂病例护理能力、

完善急救护理流程具有重要意义。摘要前言近年来，儿童与青少年抑郁障碍发病率有升高趋势，抑郁障碍在儿童中的发病

率

约

为

2

%,男女比例相当。国外研究显示，18岁以下社区青少年的抑郁

累积发病率可达20%。中国每年约有10万青少年死于自杀，占总自杀人数

的三分之一。抑郁症是常见的精神疾病，由多种原因引发与实际所处环境、处境不匹配且以心境持续低落、丧失兴趣、活动水平低下为主要表现的心境障碍。青少年

抑郁症由于心智、认知等尚未成熟，自杀意念检出率可能更高，服用大剂量

药物是抑郁症青少年常使用的自杀方式之一。抑郁症前言前言五维度高级健康评估2015年开始，彭刚艺教授提出了高级健康评估五维度理论模型，健康评估是护士认知疾病发生、发展、转归、演变、全面分析、判断患者病情严重程度的过程，准确判断患者的健康问题和护理诊断，做出科病情病症

健康状况学的护理决策。风险并发症生理功能自理能力Part

02病例介绍病例介绍--基本信息姓名：性别：男年龄：15岁

登记号：入院时间：2025年10月23日职业：高一学生日常照顾者：一人独居主诉：神志不清21小时诊断：1.药物中毒2.抑郁症既往史：既往有抑郁症、蚕豆病病史，具体诊治情况不详。病

例

介

绍

--诊疗过程

入院完善相关检查，GCS5分予置入血滤管，行血液灌流吸附药物，补液促进药物代谢，留置胃管鼻饲硫酸镁导泄，呋塞米利尿，留置尿管嗜睡状态，继续血液灌流治疗，体温升高降温治疗，加用氨溴索化痰，雾化，机械排痰，MDT会诊GCS5分，行血液灌流联合CRRT

治疗，补液扩容，鼻饲复方聚乙二醇电解质散通便促排神志清醒，拔除胃管、尿管及血滤管，开塞露通便，转内儿科继续治疗。10-23

10-2410-27出院10-29心肌指标肌红蛋白(ng/ml)

一肌酸激酶(U/L)

羟酸脱氢酶(U/L)

一乳酸脱氢酶(U/L)60005000400037773000200010001

0

月

2

3日炎症指标一白细胞(10*9/L)一

C反应蛋白(mg/L)—降钙素原(ng/ml)180155.891401209293

1028162.1531.7510

月

2

3

日

10月24日

1

0

月

2

5

日

10月26日

10月27日

10月28日肌红蛋白是肌肉损伤的“早期敏感指标”,骤升提示药物肌酸激酶是反映肌肉损伤“严重程度”的核心指标，峰值越高提示肌肉损伤越重；虽10月28日仍高于正常，但持

续下降说明损伤在修复。·

白细胞：前期存在明显炎症反应，后期随着病情控制有

所好转。·C反应蛋白：10月24、25日大幅升高(尤其是25日达155.89mg/L),后来降低，这是急性炎症、组织损

伤的典型表现，提示身体有强烈的炎症应激。·

降钙素原：升高和细菌感染、严重炎症有关，这里也支

持存在严重炎症或感染样反应(药物中毒可能引发类似

炎症应激)。病例介绍--异常检验结果61

0

月

2

4

日

10月25日8060402044351

0

月

2

6日10月28日10月27日160100肝功能谷丙转氦酶(U/L)

一

谷草

转

氦

酶(U/L)胆碱配姆(KU/L)

总胆红素(umol/L)直接胆红素

(umol/L)一

间接胆红素(umol/L)90.78069560.940830201010月23日

10月24日

10月25日

10月26日

10月27日凝血指标国际标准化比值(INR)

凝血酶时间(S)D-

二聚体测定(mg/L)17012010070205.2510月25日

10月26日

10月27日·

患者存在药物诱导的急性肝损伤，损伤高峰可能出现在10月26日左右，10月27日部分指标(胆红素)略有好转，但肝细胞损伤(ALT持续升高)和合成功能(CHE

降低)仍未恢复，需继续监测肝功能

变化。·部分凝血酶原时间：说明凝血功能出现了明显异常，

可能是药物影响了凝血因子，或者炎症、组织损伤

引发了凝血系统的紊乱。●纤维蛋白原：纤维蛋白原升高常和炎症、凝血激活

有关，是身体的一种应激反应。·D-二聚体：是血栓形成、纤溶亢进的标志，升高

提示可能有血栓形成的风险，或者身体处于高凝又

继发纤溶的状态(和药物中毒、炎症等导致的凝血

紊乱有关)病例介绍--异常检验结果凝血酶原时间(S)部分凝血酶原时间

(S)

纤维蛋白原

(g/L)8.310月23日10月24日-3040一一——起止日期药物名称剂量频次作用10/23-10/27注射用艾司奥美拉唑钠40mgQD护胃10/23-10/24注射用头孢他啶1gQ12h抗感染10/25-10/27盐酸氨溴索注射液15mgQ12h化痰10/25-10/27硫酸特布他林雾化吸入用溶液5mgTID雾化吸入吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg10/25-10/27注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gQ12h抗感染10/25-10/27肌苷注射液0.4gQD营养心肌10/26-10/27复方甘草酸苷注射液40mlQD护肝10/26-10/27乳果糖口服溶液10mlTID通便病例介绍--用药情况

Part

03五维度高级健康评估疾病诊断1.药物中毒2.抑郁症现病史患者家属代诉以“神志不清21小时”于2025-10-2317:00收入重症医学科。入院查体：神

志浅昏迷，伴小便失禁，病程中逐步出现多系统并发症。体征胸廓对称，两肺叩诊清音、呼吸音稍粗，双肺未闻及湿性啰音，四肢肌力、腹部查体、反射等无法配合，四肢肌张力正常。检验肌酸激酶、羟丁酸脱氢酶等心肌酶显著升高；谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等指标升高检查血气分析：2025-10-23

Ca²1.07mmol/L↓;后续复查电解质逐步正常，氧合指数维持

在489

.

7-

768

.

3mmHg。2025-10-24头颅+胸部CT:头颅CT平扫未见明显异常；双肺散在炎症、渗出。心电图：2025-10-23为窦性心律(正常);2025-10-26为窦性心动过速，

T波异常。五维度高级健康评估--1.疾病与病症生命体征T:36

.

3℃,P:88次/分，

R:25次/分，

BP:124/68mmHg神志浅昏迷，GCS:5分睡眠昏迷肌力/活动度昏迷，无法配合查体饮食食欲禁食大小便留置尿管，未解大便皮肤口腔皮肤完整无破损，口腔黏膜清洁，无溃疡、异味心理情绪昏迷语言行为昏迷社会关系与支持父母健在，高中学生，拒绝住校，一人独居在外租房，在校与同桌关系良好五维度高级健康评估--2.整体健康评估

浅昏迷，GCS

评分5分，瞳孔2.0/2.0,对光反射迟钝，神经反射

无法配合检查呼吸频率正常，氧合指数维持

在489.7-768.3mmHg,

双肺

呼吸音稍粗，可闻及湿性啰音神经系统循环功能消化功能泌尿功能

留置尿管心室舒张容量

(EDV):56ml,

射血分数(EF):65%(50-80),每搏输

出量

(SV):36m1(50-90),

每

分输出量

(CO):4240ml五维度高级健康评估--3.生理功能入院时Ca²+1.07mmol/L↓,经补钙治疗后逐步正常；

血气分析示酸碱平衡其腹软，腹部无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音，大便未解电解质/酸碱日期24小时入量24小时出量出入量平衡10-231350ml1920ml(尿量1900ml)-570ml10-242440ml3600ml(尿量3200ml)-1160ml10-252856ml2495ml(尿量2470ml)+361ml10-261330ml1825ml(尿量1800ml)-495ml五维度高级健康评估--3.生理功能

认知功能昏迷状态吞咽功能留置胃管，禁食躯体活动和移动功能昏迷状态，被动体位自理能力ADL评分0分感觉功能昏迷状态，双侧可触及足背动脉搏动排泄功能留置尿管语言表达昏迷状态五维度高级健康评估--4.ICF自理能力

风险或并发症1药物性脏器损伤加重：药物中毒已致心肌醮(肌酸激酶最高5261.0U/L)、肝功能指标

(谷丙转氨酶69.5U/L↑)异常，若药物代谢不完全，可能进一步加重肝肾、心肌损伤风险或并发症2溶血：蚕豆病患者存在溶血风险，需避免接触诱发因素，监测血常规及溶血相关指标风险或并发症3Pauder血栓风险评分6分，高风险，D-二聚体升高，卧床期间存在血栓形成风险，风险或并发症4肺部感染加重：双肺存在炎症，需警惕感染进展，已予抗感染、雾化排痰治疗疾病相关并发症抑郁发作，出现再次自残行为潜在并发症因长期卧床：卧床压力性损伤(Bradend评分：10分)、跌倒/坠床(3分)、便秘、坠积性肺炎等。五维度高级健康评估--5.风险与并发症入院时神志浅昏迷

(GCS

评分5分)、呼之不应，伴小便失禁，胸廓对称但呼吸音稍粗，四肢肌力及反射无法配合检查，肌张力正常。异常结果：(1)检验指标：白细胞及中性粒细胞升高提示感染倾向，肌酸激酶升高出现心肌损伤，凝血酶原时间

及

D-二聚体异常提示血栓风险，球蛋白降低、胆红素升高提示肝功能受累，血钙降低需警惕电解质紊乱；(2)

影像学及功能检查：胸部CT提示双肺散在炎症渗出，心电图后续出现窦性心动过速及T波异常，血气分析示血钙偏低，氧合指数虽正常但需关注肺部炎症进展。主要健康问题：结合症状与指标，核心问题为药物中毒致意识障碍，叠加肺部感染、心肌损害、肝功能不全，同

时存在轻度贫血、血小板减少，基础疾病抑郁症、蚕豆病进一步增加护理复杂性。入科评估小结Part

04健康问题与措施问题(P)药物过量诊断标准(D)药物过量是指摄入的药量超过了医生建议或说明书上标明的安全范围，可能因意外误服、故意加

大剂量或多种药物混合使用等原因导致。依据(E)患者入院神志浅昏迷，伴小便失禁，伴有心肌、肝脏等器官受损。护理目标患者神志转清，生命体征平稳，肝肾功能逐步恢复，心肌损害改善，未发生严重并发症。护理措施医疗干预：血液灌流治疗吸附毒素，CRRT清除中小分子促进药物代谢，补液促排，鼻饲硫酸镁、

复方聚乙二醇电解质导泄。护理干预：1.每小时监测生命体征变化，记录24小时出入量。2.每天肝肾功能指标变化，及时报告异常。3.每天电解质及酸碱平衡指标，维持内环境稳定。4.每天患者意识状态变化，观察药品的不良反应。5.留置尿管，胃管行胃肠减压防误吸。6.做好管道护理，预防感染。护理评价患者神志恢复清醒，能自主排患者神志恢复清醒，能自主排尿，拔除胃管自主进食，肝肾、心肌

功能恢复，未发生并发症。尿，拔除胃管自主进食，肝肾、心肌功能恢复，未发生并发症。健康问题与措施一

问

题

(

P

)多脏器损伤诊断标准(D)心肌酶谱显著升高，心电图出现异常改变，提示心肌细胞受损。肝功能指标(转氨酶、胆红素)升高，提示肝细

胞受损依

据

(

E

)2025-10-25肌酸激酶5261.0U/L

HH、羟丁酸脱氢酶191.0U/L↑;2025-10-26心电图示窦性心动过速、

T波异常，谷丙转氨酶60.9U/L↑、谷草转氨酶98.5U/L↑、总胆红素40.8umol/L↑;2025-10-27肌酸激

酶仍高达3777.0U/L

HH,谷丙转氨酶69.5U/L个、总胆汁酸13.5umol/L↑护理目标心肌酶水平逐步下降，心电图恢复正常，无胸闷、心悸等心功能不全表现肝功能指标逐步恢复正常，无黄疸、腹胀等肝功能不全加重表现护理措施医疗干预：输注肌苷注射液营养心肌，输注复方甘草酸苷注射液护肝，避免使用肝损伤药物；护理干预：1.严格限制患者活动量，卧床休息，避免心肌耗氧增加；2.每天监测心率、心律，观察有无胸闷、气促、心悸等症状；3.饮食指导：给予低脂、易消化饮食(如米粥、蒸蛋),避免油腻、辛辣食物，减轻肝脏代谢负担；4.每天观察患者皮肤、巩膜有无黄染，监测尿量颜色(若尿色加深，提示胆红素升高);5.保证患者充足休息，避免劳累，促进修复。护理评价2025-10-27肌酸激酶较10-25下降1484U/L,心率维持在93次/分，无胸闷、心悸等不适，谷草转氨酶

较10-26下降7.8U/L,皮肤、巩膜无黄染，尿色正常，无腹胀等不适。健康问题与措施二

问题(P)肺部感染诊断标准(D)肺部感染，是指细菌、病毒、真菌等病原体侵犯肺部，引起的炎症反应。依据(E)C反应蛋白最高197.35mg/L个，白细胞多次升高(最高13.02×10⁹/L个);胸部CT示双肺

散在炎症、渗出。护理目标炎症指标逐步下降，肺部感染得到控制，无发热、咳嗽加重等感染进展表现护理措施医疗干预：头孢他啶抗感染，后改用哌拉西林Q12。氨溴索化痰，每日3次雾化吸入(布地奈德+

异丙托溴铵),机械辅助排痰每日2次。护理干预：1.严格执行无菌操作，尤其是口腔护理、会阴抹洗，预防继发感染；2.遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应(如皮疹、胃肠道不适);3.加强呼吸道管理，雾化后协助翻身、叩背，促进痰液排出；4.每天监测体温变化，若体温≥38.5℃,及时物理降温(温水擦浴)并通知医生；5.保持病室温湿度适宜。健康问题与措施三问题(P)便秘诊断标准(D)患者每周排便次数少于3次，粪便干硬、排便费力，伴有腹胀、腹痛或排便不尽感。依据(E)患者入院4天未解大便，肠鸣音减弱护理目标患者24-48小时内排出软便，腹胀减轻。护理措施医疗干预：乳果糖通便，开塞露塞肛护理干预：1.卧床患者进行腹部按摩。2.增加膳食纤维摄入。3.鼓励多饮水，保证每日饮水量1500-2000ml。护理评价患者已解大便，无便秘相关并发症发生。健康问题与措施四问题(P)抑郁诊断标准(D)抑郁是常见的一种精神障碍，以显著而持久的心境低落为主要特征，这种心境低落与患者的现实

处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性

激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神性症状。依据(E)患者诊断抑郁症，长期口服“盐酸氟西汀胶囊20mg3粒qd,奥氮平片10mg1片qd,劳拉西泮

片1mg2片qn,舒肝解郁胶囊、枸橼酸坦度螺酮片、奥沙西泮片口服不详”药物治疗护理目标患者情绪稳定，无自杀/自残意念及行为；掌握服药注意事项护理措施1.24小时看护，床头柜避免出现危险物品(如锐器、绳索类),防止自伤/自残行为；2.患者神志恢复清醒后，每日与患者沟通3次，每次10-15分钟，采用倾听、共情的方式交流，观

察情绪变化，及时安抚消极情绪；3.鼓励患者表达内心感受，避免否定、指责性语言；4.发放口服药时，

一餐一发药，看服到口，避免出现藏药、过量服药；5.向患者及家属讲解“药物需规律服用，不可自行增减/停药”的重要性，强调药物中毒的危害；

6.指导家属多陪伴，多沟通，多鼓励患者，识别患者情绪危机信号(如突然沉默、活着没意思)等行为，掌握紧急求助方式(联系医护，心理热线)健康问题与措施四

生命体征T:36.8℃,P:93次/分，

R:20次/分，

BP:134/74mmHg,SPO₂

:99%神志清醒，瞳孔2.5/2.5,对光反射灵敏，定向力正常，语言表达良好

,可遵嘱动作睡眠夜间睡眠8-10h肌力/活动度四肢肌力、肌张力正常饮食食欲洼田饮水I级，可正常进食饮食量560ml/24h,食欲尚可大小便拔除尿管，小便已解(1800ml/24h),大便开塞露通便后已解2次皮肤口腔皮肤完整无破损，口腔黏膜清洁，无溃疡、异味心理情绪清醒稳定，能配合沟通交流患者病情好转，予2025.10.27转出普通病房继续治疗出科前再次评估(一)疾病预防指导药物中毒预防：抑郁症药物需由家属保管，严格遵医嘱服药，不可

自行增减剂量或停药；家中避免存放有毒药物、化学品，贴醒目标识，放

置在青少年不易接触的位置。蚕豆病预防：严禁食用蚕豆及蚕豆制品(如粉丝、豆瓣酱);避免使用氧化性药物(如阿司匹林、维生素

K3、磺胺类药物),就医时主动告知蚕豆病史。活动指导：出院后1周内以休息为主，可进行轻度活动(如散步、

慢走),每次15-20分钟，每日2次；1周后逐步增加活动量，避免剧烈运动(如篮球、跑步),防止心肌负荷过重。(三)复查指导复查时间：出院后1周、2周、1

个月分别到内儿科、精神科复诊；

复查项目：血常规、肝肾功能、

心肌酶、心电图、胸部DR;急诊指征：出现以下情况及时就医：√

意识模糊、头晕、呕吐；√

胸闷、胸痛、呼吸困难；√

皮肤黄染、尿色加深(警惕

蚕豆病溶血);√

焦虑、情绪低落加重，有自

杀倾向。(二)饮食指导营养均衡：增加优质蛋白(鸡蛋、牛奶、瘦肉)、维生素

(新鲜蔬菜、水果)摄入，纠

正轻度贫血；饮食禁忌：严格规避蚕豆及氧

化性食物，避免辛辣、油腻食

物，减轻肝脏负担；饮水指导：每日饮水1500-

2000