新型护理技术实操心源性休克护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结新型护理技术实操心源性休克护理课件01前言前言作为心内科工作了12年的临床护士，我至今记得第一次接触心源性休克患者时的震撼——那是个58岁的男性，因持续性胸痛4小时入院，血压低至75/40mmHg，全身湿冷，意识模糊。当时我们团队用了近6小时才稳定他的生命体征，但过程中暴露的问题让我至今难忘：传统补液、升压药的效果滞后，组织灌注改善不明显，护士对新型辅助装置的操作也不够熟练。这些年，随着IABP（主动脉内球囊反搏）、ECMO（体外膜肺氧合）等机械辅助技术的普及，以及容量监测（如PiCCO）、精准镇痛镇静等新型护理手段的应用，心源性休克的救治成功率显著提升。但技术越先进，对护理的要求就越高——从单纯的“执行医嘱”到“主动监测、预判风险”，从“经验性护理”到“数据驱动的精准干预”，护士的角色正从“配合者”转变为“救治核心成员”。前言今天，我想以一个真实病例为线索，结合我们科室的实践经验，和大家分享心源性休克护理的全流程——这不仅是技术的实操，更是对“生命脆弱性”的敬畏，对“人机协作”的深度理解，以及对“人文关怀”的始终坚守。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个夜班，急诊送来了62岁的张叔。他主诉“胸痛6小时，加重伴意识模糊1小时”。家属说，他有10年高血压病史，平时总说“血压高不碍事”，药也吃得不规律。入院时，张叔蜷缩在平车上，面色灰白，口唇发绀，四肢湿冷，指甲床呈现青紫色。我快速测生命体征：心率132次/分（房颤律），血压70/45mmHg（去甲肾上腺素维持中），呼吸28次/分，指脉氧88%（面罩吸氧10L/min）。他的意识处于嗜睡状态，对疼痛刺激有反应，但无法完整回答问题。急查心梗三项：肌钙蛋白I12.8ng/ml（正常＜0.04），CK-MB120U/L（正常＜25）；BNP5800pg/ml（正常＜100）；血气分析：pH7.28，乳酸4.5mmol/L（正常＜2）；床旁超声提示：左室射血分数（LVEF）28%，前壁运动明显减弱。急诊冠脉造影显示：左前降支近端完全闭塞，右冠中度狭窄。病例介绍结合病史、症状和检查，张叔被确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、心源性休克（ForresterIV级）”。医生当机立断：急诊PCI开通梗死相关血管，同时置入IABP辅助循环，术后转入CCU（冠心病监护病房）。03护理评估护理评估接到张叔时，我和责任护士立刻启动了“心源性休克动态评估流程”——这不是一次性的检查，而是贯穿整个救治过程的“连续观察-分析-干预”循环。基础生命体征与组织灌注评估循环：血压（有创动脉压75/48mmHg）、心率（房颤律，125-140次/分）、中心静脉压（CVP）8mmHg（正常5-12）、尿量（留置尿管后第1小时仅15ml，＜0.5ml/kg/h）。呼吸：呼吸频率26次/分，双肺底可闻及细湿啰音，氧合指数（PaO₂/FiO₂）180（正常＞300），提示存在肺淤血。意识：嗜睡，呼之能应，但回答简短，格拉斯哥评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。外周灌注：四肢皮肤温度（肘以下凉，胫前皮肤花斑）、毛细血管再充盈时间（按压甲床3秒后恢复，正常＜2秒）。机械辅助装置状态评估IABP已启动，反搏频率1:1（与心率同步），球囊位置经X线确认在左锁骨下动脉开口远端2cm。观察反搏波形：舒张期压力上升至105mmHg（基础舒张压50mmHg），收缩期压力降至68mmHg（基础收缩压75mmHg），提示反搏有效。实验室与影像学动态监测乳酸：2小时后复查4.2mmol/L（较前下降0.3，但仍＞2），提示组织缺氧未完全纠正。01肌钙蛋白：术后6小时升至18.5ng/ml（符合心梗演变规律）。02床旁超声：LVEF30%（较术前略改善），左室前壁运动消失，余室壁运动减弱。03心理与社会支持评估张叔的妻子在病房外抹着眼泪说：“他平时身体硬朗，没想到……”儿子攥着手机，反复翻看病历。张叔自己虽然意识模糊，但偶尔会无意识地抓住我的手，力度很弱却很急切——这是对生存的本能渴望。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们团队通过多学科讨论（MDT），梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1依据：四肢湿冷、皮肤花斑、乳酸4.2mmol/L、GCS12分。2.组织灌注无效（全身）与心输出量减少、微循环障碍、乳酸堆积有关31.心输出量减少与心肌收缩力下降、IABP辅助效能未达最佳有关依据：LVEF30%，血压依赖血管活性药物（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min），尿量＜0.5ml/kg/h。2气体交换受损与肺淤血、氧合功能下降有关在右侧编辑区输入内容依据：氧合指数180，双肺湿啰音，呼吸频率26次/分。依据：尿量减少、房颤律、IABP置管（右侧股动脉）。4.潜在并发症：急性肾损伤、心律失常、IABP相关并发症（下肢缺血、感染）焦虑/恐惧与疾病危重、环境陌生、对预后不确定有关依据：患者无意识抓握动作，家属反复询问“能救过来吗？”05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“目标-措施-评价”的闭环管理，重点结合了新型护理技术的应用。目标1：48小时内心输出量改善，表现为血压稳定（平均动脉压≥65mmHg）、尿量≥0.5ml/kg/h，血管活性药物剂量递减。措施：IABP精准护理：每小时观察反搏波形，调整触发模式（从ECG触发改为压力触发，因房颤律导致ECG触发不稳定），确保反搏时相最佳（球囊在主动脉瓣关闭瞬间充气，收缩期前放气）。每日评估双下肢皮温、足背动脉搏动（右侧较左侧弱，但皮肤颜色正常），避免球囊压迫导致下肢缺血。护理目标与措施容量管理：联合使用PiCCO（脉搏指示连续心输出量监测），监测每搏输出量变异（SVV）8%（正常＜10%）、全心舒张末期容积指数（GEDVI）750ml/m²（正常680-800），提示容量状态合适，避免过度补液加重肺淤血。血管活性药物滴定：与医生配合，每30分钟记录去甲肾上腺素剂量，根据血压、尿量调整（术后8小时，剂量从0.3μg/kg/min降至0.15μg/kg/min，血压维持85/50mmHg，尿量增至25ml/h）。目标2：72小时内组织灌注改善，表现为乳酸＜2mmol/L，皮肤温暖干燥，GCS≥14分。措施：护理目标与措施体温管理：使用升温毯将核心体温维持在36.5-37.5℃（低体温会抑制心肌收缩力，加重乳酸堆积）。微循环监测：每2小时用handheldDoppler监测趾端血流（右侧足趾血流速度从15cm/s升至22cm/s），观察皮肤花斑范围缩小（从胫前蔓延至大腿，48小时后仅局限于足背）。营养支持：术后24小时启动肠内营养（鼻饲瑞代50ml/h），避免长时间禁食导致的代谢紊乱（监测血糖6-8mmol/L，必要时用胰岛素泵）。目标3：48小时内氧合功能改善，氧合指数≥250，呼吸频率≤24次/分。措施：护理目标与措施体位与呼吸管理：取半卧位（30），每2小时翻身拍背，使用振动排痰仪促进痰液排出（张叔术后咳少量白色泡沫痰，未出现粉红色泡沫痰）。氧疗优化：从面罩吸氧升级为高流量鼻导管（HFNC），参数设置：流量50L/min，FiO₂50%，30分钟后氧合指数升至220，呼吸频率降至24次/分。镇静镇痛：使用丙泊酚（20-50μg/kg/min）联合瑞芬太尼（0.05-0.1μg/kg/min），维持RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）-2至-1分（安静合作），避免因躁动增加氧耗。目标4：住院期间无严重并发症发生。措施：护理目标与措施急性肾损伤预防：每小时记录尿量，维持尿量≥0.5ml/kg/h；监测血肌酐（术后24小时135μmol/L，较术前110μmol/L升高，但未达急性肾损伤诊断标准）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。心律失常监测：持续心电监护，重点观察房颤心室率（控制在80-100次/分）、是否出现室速/室颤（术后未出现恶性心律失常）。IABP导管护理：穿刺点每日换药（使用透明敷料，便于观察），保持局部干燥；每4小时检查导管固定（避免打折、移位）；监测活化部分凝血活酶时间（APTT）50-60秒（维持轻度抗凝，预防血栓）。目标5：患者及家属焦虑程度减轻，表现为患者安静合作，家属能配合治疗。措施：护理目标与措施患者沟通：即使张叔意识模糊，我们也会边操作边解释：“现在给您翻身，会有点不舒服，马上就好。”“您的心脏在慢慢恢复，我们陪着您。”家属教育：每4小时与家属沟通病情（用通俗语言：“张叔的血压稳定了，尿量也在增加，这是好现象”），发放《心源性休克康复手册》，邀请参与每日10分钟的探视（穿隔离衣，保持安静）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心源性休克患者病情瞬息万变，并发症的“早发现、早干预”是护理的关键。在张叔的救治中，我们重点关注了以下风险：IABP相关并发症下肢缺血：表现为置管侧下肢皮温降低、足背动脉搏动减弱、皮肤苍白或发绀。我们每小时触诊足背动脉（右侧较左侧弱，但对称），测量双下肢腿围（右侧较左侧粗1cm，无进行性增大），未出现缺血加重。感染：穿刺点红肿、渗液、体温升高（张叔术后体温37.8℃，考虑吸收热，3天后降至正常，穿刺点无异常）。球囊破裂：反搏波形突然消失，主动脉压力曲线出现“锯齿波”（每日检查球囊管路，未出现破裂）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐较基线升高≥50%。张叔术后6小时尿量15ml/h（0.23ml/kg/h），立即报告医生，调整去甲肾上腺素剂量，扩容（生理盐水100ml/h），2小时后尿量升至25ml/h（0.38ml/kg/h），12小时后恢复至0.5ml/kg/h。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：氧合指数＜300，双肺弥漫性渗出影。张叔氧合指数最低180，通过HFNC和利尿（呋塞米20mg静推），48小时后氧合指数升至280，胸片显示肺淤血减轻。心律失常观察要点：房颤伴快速心室率（＞110次/分）、室性早搏（＞5次/分）、室速/室颤。我们持续监测心电，发现张叔房颤心室率130次/分时，遵医嘱静推胺碘酮150mg，30分钟后心室率降至100次/分。07健康教育健康教育心源性休克患者的康复是“医院-社区-家庭”的连续过程。张叔病情稳定后（术后第7天，LVEF35%，血压90/60mmHg，停用IABP），我们制定了分阶段健康教育计划：1.住院期（术后1-2周）用药指导：强调“双抗”（阿司匹林+替格瑞洛）、他汀、β受体阻滞剂、ACEI的重要性（“这些药不是降压的，是保护心脏、预防再次梗死的”），演示胰岛素注射（若有糖尿病）。活动管理：从床上被动运动（家属协助抬腿、翻身）过渡到床边坐立（每次5-10分钟），避免突然起身导致低血压。症状识别：教会患者及家属“预警信号”——胸痛复发、呼吸困难加重、尿量突然减少、下肢水肿，出现时立即呼叫医护。健康教育2.出院后（1-3个月）生活方式：低盐（＜5g/天）、低脂饮食，戒烟限酒（“哪怕是啤酒也尽量不喝”），保持大便通畅（避免用力排便增加心脏负担）。运动康复：在心脏康复师指导下进行步行训练（从每天10分钟开始，每周增加5分钟），避免剧烈运动（如爬山、快跑）。随访计划：术后1个月、3个月复查心电图、心脏超声、血生化，门诊调整药物剂量。08总结总结回顾张叔的救治，从入院时的“命悬一线”到出院时的“能自己走几步”，我深刻体会到：心源性休克的护理，是“技术”与“温度”的融合——IABP的精准调试、PiCCO的动态监测、ECMO的管路护理，这些新型技术是“救命的