医学生护理 老年糖尿病足护理课件

医学生护理老年糖尿病足护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估——从“创面”到“整体”的深度观察04护理诊断——从“问题”到“需求”的精准定位05护理目标与措施——“创面修复+全身管理”双轨并行06并发症的观察及护理——“早发现、早干预”的关键防线07健康教育——“授人以渔”的长期工程08总结目录01前言前言去年春天在内分泌科实习时，我第一次真正“触摸”到了糖尿病足的沉重。那天跟着张护士长查房，推开门就看见72岁的王奶奶蜷缩在病床上，脚腕上缠着渗着暗黄色液体的纱布，床头病历卡上“2型糖尿病（15年）”“糖尿病足（Wagner2级）”的诊断让我心头一紧。护士长轻声掀开纱布，露出足背一处3cm×4cm的溃疡面——边缘暗红，基底有黄色腐肉，散发着淡淡的异味。王奶奶攥着我的手说：“丫头，这脚疼得夜里睡不着，我是不是要截肢啊？”那一刻我突然明白，教科书里“糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，老年患者截肢风险是普通人群的40倍”的文字，在真实的临床场景里，是老人眼里的恐惧、家属彻夜的叹息，更是我们护理工作者必须扛起来的责任。前言作为医学生，我们不仅要掌握糖尿病足的病理机制，更要学会用“护理”这把“软手术刀”，在创面与心灵之间搭建桥梁。接下来，我将结合实习期间全程参与护理的王奶奶病例，从临床视角展开分享，希望能为大家呈现一个“有温度、有细节”的老年糖尿病足护理实践。02病例介绍病例介绍王奶奶，72岁，退休教师，2型糖尿病病史15年，既往口服二甲双胍（0.5gtid）控制血糖，近3年未规律监测血糖，空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖12-16mmol/L。2个月前修剪左足指甲时不慎刮破足背皮肤，自行用紫药水涂抹，未重视；1周前创面红肿扩大，渗液增多，伴夜间静息痛，家属发现足背皮肤温度升高，遂急诊入院。入院时查体：T37.8℃，P88次/分，BP145/85mmHg；左足背可见3cm×4cm溃疡（Wagner2级），边缘红肿，基底可见黄色腐肉及少量渗液，触痛明显；足背动脉搏动减弱（左侧vs右侧：1+vs3+）；双下肢皮肤干燥，胫前可见散在色素沉着；双侧大足趾感觉减退（10g尼龙丝试验阳性）。实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞78%；下肢血管超声提示左侧胫前动脉狭窄（狭窄率约40%）。03护理评估——从“创面”到“整体”的深度观察护理评估——从“创面”到“整体”的深度观察护理评估是制定方案的基石。带教老师说：“糖尿病足的护理评估，不能只盯着溃疡，要像剥洋葱一样，一层层找出背后的‘病因链’。”病史与高危因素评估通过与王奶奶及家属沟通，我们梳理出她的高危因素：①长期血糖控制不佳（糖化血红蛋白8.9%提示近3个月血糖整体偏高）；②周围神经病变（大足趾感觉减退，失去对微小损伤的保护觉）；③周围血管病变（胫前动脉狭窄影响局部血供，阻碍创面愈合）；④足部护理知识缺乏（自行用紫药水覆盖创面，未及时就医）；⑤老年生理特点（皮肤弹性差、修复能力弱、合并高血压增加血管负担）。局部创面评估我们采用“视、触、嗅、量”四步法：视：溃疡位于足背（压力易损区），形状不规则，边缘隆起呈“火山口”样（提示感染向深部发展）；周围皮肤红肿范围超过溃疡边缘2cm（提示蜂窝组织炎）；触：溃疡基底质地软（腐肉），周围皮肤温度升高（+2℃），压痛（++）；足背动脉搏动减弱（多普勒超声测收缩压指数0.7，提示轻度缺血）；嗅：渗液有轻微腐臭味（需警惕厌氧菌感染）；量：用无菌标尺测量，溃疡面积3cm×4cm，深度达皮下组织（未及肌腱）。全身状态评估老年患者常合并多系统问题，我们重点关注：代谢状态：血糖波动（空腹11.2mmol/L，餐后14.5mmol/L）、血脂（总胆固醇6.2mmol/L）、肾功能（血肌酐110μmol/L，提示早期肾损伤）；营养状况：血清白蛋白32g/L（偏低，影响创面修复），体重指数21.5（偏瘦，储备不足）；心理状态：王奶奶反复询问“会不会截肢”，夜间入睡困难（匹兹堡睡眠质量指数12分，提示中重度失眠），存在焦虑情绪。04护理诊断——从“问题”到“需求”的精准定位护理诊断——从“问题”到“需求”的精准定位基于评估结果，我们通过“NANDA护理诊断”框架，梳理出5项核心问题：01潜在并发症：感染加重（蜂窝组织炎→骨髓炎）、下肢深静脉血栓、低血糖（老年患者感染易扩散，血糖波动风险高）；03知识缺乏（特定）：缺乏糖尿病足预防及自我护理知识（是溃疡发生和加重的重要诱因）；05皮肤完整性受损：与糖尿病周围神经病变、血管病变导致足部组织缺血缺氧及外伤有关（首要问题，直接影响预后）；02疼痛：与足部溃疡刺激神经末梢及局部炎症反应有关（静息痛影响睡眠和生活质量）；04焦虑：与担心截肢、疾病预后及经济负担有关（心理状态影响依从性和康复）。0605护理目标与措施——“创面修复+全身管理”双轨并行护理目标与措施——“创面修复+全身管理”双轨并行带教老师说：“糖尿病足的护理，就像救火——既要扑灭火苗（控制感染），又要拆走柴火（纠正高危因素）。”我们为王奶奶制定了“短期（2周）控制感染、减轻疼痛；中期（1个月）促进创面愈合；长期（3个月）预防复发”的分层目标，并从局部和全身两个维度实施干预。局部创面护理：精准“清创-抗感染-促愈合”规范清创：在医生指导下，采用“锐性清创+自溶清创”联合法。首次清创时，用无菌镊子轻轻夹除松动腐肉（避免损伤健康组织），渗液多的区域用含银离子敷料（控制细菌负荷），干性坏死区域覆盖水胶体敷料（软化坏死组织）。记得王奶奶第一次清创时疼得直吸气，我一边握着她的手，一边轻声说：“奶奶，咱们慢慢弄，疼了就告诉我，咱们歇会儿。”后来她跟家属说：“这丫头手轻，还知道我疼。”动态换药：根据渗液量调整敷料。前3天渗液多（每日约5ml），用藻酸盐敷料（吸收渗液+止血）；3天后渗液减少，改用银离子泡沫敷料（持续抗菌+保护创面）；当创面出现红色肉芽组织时，换用透明贴（保持湿润环境+促进上皮爬行）。每次换药都用手机拍照记录创面变化（对比图是最好的疗效反馈），王奶奶看着照片说：“你瞧，这溃疡真的在缩小！”局部创面护理：精准“清创-抗感染-促愈合”改善局部血供：指导王奶奶抬高下肢（高于心脏15），避免长时间下垂（加重水肿）；每日3次温水泡脚（37-38℃，避免烫伤），泡后用软毛巾轻蘸干；配合低频脉冲电治疗（每次20分钟，促进血管扩张）。全身综合管理：“控糖-抗炎-营养-心理”齐头并进血糖精准调控：与医生协作调整降糖方案（停用二甲双胍，改为胰岛素皮下注射：门冬胰岛素30早12u、晚10u），每日监测7次血糖（空腹+三餐前后+睡前）。记得有天晚餐前血糖2.8mmol/L（低血糖），王奶奶说“心慌、出冷汗”，我们立即给她喂了15g葡萄糖（2块方糖），15分钟后复测3.9mmol/L，又补了半块面包。后来我们调整了胰岛素剂量（晚8u），并叮嘱她：“奶奶，要是觉得饿、手抖，哪怕还没到吃饭时间，也要先吃点东西。”抗感染治疗：根据渗液培养结果（金黄色葡萄球菌），遵医嘱静滴头孢呋辛（1.5gbid），用药期间观察有无皮疹、腹泻（警惕抗生素相关性肠炎）。全身综合管理：“控糖-抗炎-营养-心理”齐头并进营养支持：联合营养科制定饮食方案（每日热量25kcal/kg，蛋白质1.2g/kg），重点补充优质蛋白（鸡蛋、鱼肉）和维生素C（猕猴桃、橙子）。王奶奶不爱喝牛奶，我们就换成酸奶；她嫌鱼肉腥，护士站的李姐特意教家属用姜葱腌制去腥。2周后复查血清白蛋白35g/L，创面肉芽明显鲜红。疼痛管理：采用“药物+非药物”联合镇痛。轻度疼痛时（VAS评分3-4分），指导听轻音乐（王奶奶爱听《茉莉花》）、正念呼吸；中重度疼痛（VAS≥5分）时，遵医嘱口服塞来昔布（200mgqd），用药后观察胃肠道反应（无腹痛、黑便）。心理干预：每天晨晚间护理时陪王奶奶聊天，听她讲以前当老师的故事；请同病房截肢后康复良好的爷爷分享经验（“我现在装了假肢，还能遛弯呢！”）；教家属用手机拍孙子的视频给她看。1周后，王奶奶的睡眠质量指数降到8分，能笑着说：“等脚好了，我要给孙子辅导作业。”06并发症的观察及护理——“早发现、早干预”的关键防线并发症的观察及护理——“早发现、早干预”的关键防线老年糖尿病足患者就像“玻璃人”，一个疏忽可能引发连锁反应。我们重点监测以下并发症：感染扩散（蜂窝组织炎→骨髓炎）观察要点：①局部：红肿范围是否超过溃疡边缘3cm？有无波动感（提示脓肿形成）？②全身：体温是否持续＞38.5℃？白细胞是否＞15×10⁹/L？③特殊表现：溃疡基底是否“软塌塌”（提示深部组织坏死）？王奶奶入院第5天，红肿范围从2cm扩大到4cm，我们立即报告医生，加做足部X线（未见骨破坏），加强局部清创（增加银离子敷料更换频率），3天后红肿开始消退。下肢深静脉血栓（DVT）老年、卧床、血管病变都是DVT高危因素。我们每天观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），王奶奶左侧比右侧粗2cm（超过1cm需警惕）；触摸皮肤温度（左侧略高）；指导她做踝泵运动（每日3组，每组20次），穿弹力袜（中压级）。住院期间未发生DVT。低血糖胰岛素治疗期间，我们重点关注：①用药后30分钟内是否进餐？②有无饥饿、手抖、出汗等症状？③夜间血糖（尤其是0点-3点）。王奶奶曾在凌晨2点出现低血糖（2.9mmol/L），我们调整了晚餐前胰岛素剂量（从10u减到8u），并让她睡前加餐（1片全麦面包+1杯低脂牛奶），后续未再发生。07健康教育——“授人以渔”的长期工程健康教育——“授人以渔”的长期工程出院前一天，王奶奶拉着我的手说：“丫头，我回家后该怎么照顾这脚啊？可别再犯了。”这让我意识到，健康教育不是“填鸭式”说教，而是用老人能听懂的语言，把“知识点”变成“生活习惯”。足部日常护理“三查三避免”三查：①每天查（早晨起床、晚上睡前看足部有无破损、水疱、红肿）；②查鞋内（穿鞋前摸鞋里有无异物、凸起）；③查水温（泡脚前用手腕试温，不超过38℃）。三避免：①避免赤足行走（哪怕是在家里）；②避免修剪指甲过短（剪成弧形，不剪到甲沟）；③避免用热水袋/电热毯暖脚（感觉减退易烫伤）。血糖监测“三固定”固定时间（空腹、餐后2小时）、固定部位（轮换手指采血）、固定记录（用笔记本或手机APP记血糖值和饮食）。我们教王奶奶的女儿用“微信小程序”记录，每天晚上发一张截图给责任护士，护士第二天针对性反馈（“今天餐后血糖10.5mmol/L，晚餐主食可以少吃半碗”）。复诊“三及时”出现以下情况及时就诊：①足部破损24小时未愈合；②红肿范围扩大或出现发热；③静息痛加重（影响睡眠）。我们给王奶奶做了一张“急救卡”，贴在冰箱上，写着：“足部问题？立即联系XX医院内分泌科李护士：138-XXXX-XXXX”。08总结总结三个月后门诊随访，王奶奶的溃疡完全愈合，足背皮肤留下淡褐色色素沉着，她穿着我们推荐的“宽头、软底、魔术贴”运动鞋，笑着说：“现在每天晚饭后能遛弯半小时，血糖也稳定了！”这段护理经历让我深刻体会到：老年糖尿病足的护理，是“医学技术”与“人文关怀