2025 骨髓炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨髓炎查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我看着投影上“骨髓炎护理查房”的标题，想起上周跟着张主任去病房时，45岁的王师傅攥着我的手说：“护士，这腿什么时候能不疼？我家里还有俩娃等着我回去干活呢。”他膝盖处那道暗红色的窦道渗着稀薄脓液，周围皮肤像老树皮一样粗糙——这是慢性骨髓炎患者最典型的模样。骨髓炎，这个因细菌感染或外伤导致骨组织（包括骨膜、骨皮质、骨髓）炎症的疾病，在骨科病房并不少见。据2023年《中国骨与关节感染诊疗指南》统计，我国急性骨髓炎发病率约0.8/10万，但慢性骨髓炎因反复发作、治疗周期长（平均12-24个月）、复发率高达20%-30%，已成为困扰患者生活质量的“顽疾”。更棘手的是，近年来耐药菌（如MRSA）感染比例上升，糖尿病足合并骨髓炎的病例也逐年增加，这对护理工作提出了更高要求——我们不仅要关注创面愈合，更要从“生物-心理-社会”整体视角，帮助患者重建康复信心。前言今天的查房，我们以本科室近期收治的1例慢性血源性骨髓炎患者为切入点，从病例到护理全程复盘，希望能为大家梳理出一套可复制的“精准护理路径”。02病例介绍病例介绍患者王某，男，45岁，建筑工人，主因“右胫骨上段反复肿痛、流脓3年，加重伴发热1周”于2025年3月15日收入我科。现病史：3年前患者右小腿被钢筋砸伤后出现红肿热痛，当地医院诊断“右胫骨闭合性骨折”，行石膏固定后症状缓解，但1月后局部再次红肿，破溃流出黄色脓液，此后每遇劳累或受凉即复发。1周前无诱因出现高热（体温39.5℃），右膝下3cm处窦道增多至2处，渗液呈脓性、有异味，伴右下肢活动受限，遂来我院。既往史：否认糖尿病、结核病史，吸烟史15年（10支/日），无药物过敏史。辅助检查：实验室：血常规WBC18×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞89%，CRP120mg/L（正常＜10），血沉55mm/h（正常0-20）；血培养示金黄色葡萄球菌（对万古霉素敏感，对青霉素耐药）。病例介绍影像学：右胫骨正侧位X线示骨皮质增厚、密度不均，可见虫蚀样破坏区；MRI提示骨髓腔内长T1长T2信号，周围软组织水肿。治疗经过：入院后予万古霉素0.5gq8h静滴抗感染，完善术前准备后于3月20日行“右胫骨病灶清除+VSD负压吸引术”，术中清除死骨约2cm×1cm，放置引流管2根。术后第3天体温降至37.8℃，VSD敷料贴合良好，引流量约50ml/日；术后第7天拆除VSD，创面肉芽新鲜，行二期植皮术，目前处于植皮术后康复期。记得术前谈话时，王师傅妻子红着眼眶说：“他总说‘忍忍就过去了’，现在腿烂成这样，我夜里都睡不着。”这句话让我深刻意识到：骨髓炎的“慢”不仅折磨身体，更消耗着整个家庭的希望。03护理评估护理评估护理评估是制定计划的基石。针对王师傅，我们从“身体-心理-社会”三维展开：身体评估生命体征：入院时T39.5℃，P110次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；术后第1天T38.2℃，P92次/分，渐趋平稳。局部情况：右胫骨上段可见2处窦道（直径0.5cm、0.8cm），周围皮肤色素沉着、皮温高，压痛（+++），右下肢活动度：屈膝30（正常135），伸膝受限。功能状态：ADL评分（巴氏指数）45分（中度依赖），需协助进食、如厕。心理社会评估焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主诉“怕治不好，家里没收入”；社会支持：妻子全职照顾，女儿读高中，儿子小学，经济来源主要靠患者务工（月收入约8000元）；认知水平：初中文化，对骨髓炎认知停留在“伤口感染”层面，不了解规范抗感染治疗的重要性。生活习惯评估营养状况：BMI20.5（偏低），饮食以馒头、咸菜为主，自述“工地吃饭将就”；吸烟史：每日10支，未戒断（术后仍有烟瘾）；活动习惯：长期站立工作，受伤后未系统康复。评估中最让我揪心的是王师傅说：“我以为流脓就是伤口没长好，吃几天消炎药就行，哪知道细菌都钻进骨头里了。”这反映出基层患者对骨髓炎的认知严重不足，也提示我们护理宣教的重点——要从“疾病本质”开始讲起。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：1.急性疼痛（右下肢）与骨髓腔内压力增高、炎症刺激神经末梢有关（依据：VAS评分7分，患者主诉“像有针在骨头里扎”）。2.体温过高（39.5℃）与金黄色葡萄球菌感染导致的毒血症有关（依据：血培养阳性，WBC、CRP显著升高）。3.皮肤完整性受损（右胫骨窦道）与慢性感染导致的组织坏死、窦道形成有关（依据：2处窦道渗液，周围皮肤色素沉着、破溃）。4.潜在并发症：病理性骨折、败血症与骨皮质破坏、感染扩散风险有关（依据：X线示骨皮质虫蚀样破坏，高热、血象高）。5.焦虑与疾病反复发作、担心预后及家庭经济负担有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“能不能干活”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“3阶段护理目标”（急性期-围术期-康复期），并细化为可操作的措施：（一）急性期（入院-术前3天）目标：控制感染、缓解疼痛、稳定情绪疼痛管理：评估：每4小时用VAS评分动态记录（入院时7分，用药后目标≤3分）；干预：遵医嘱予塞来昔布0.2gbid口服（非甾体抗炎药），配合局部冰敷（每次15分钟，间隔2小时，避免冻伤）；非药物：指导患者听轻音乐、家属按摩健侧下肢转移注意力（王师傅说“听《最炫民族风》能舒服点”，我们就把这首歌设为他的“镇痛BGM”）。体温控制：护理目标与措施监测：每2小时测体温，记录热型（入院时呈弛张热）；物理降温：体温＞38.5℃时予温水擦浴（重点颈部、腋窝、腹股沟），冰袋置于大血管处；补液：鼓励每日饮水2000ml（王师傅嫌白水没味，我们就建议他喝淡盐水或柠檬蜂蜜水），必要时静滴0.9%氯化钠1000ml维持水电解质平衡。情绪安抚：每日晨晚间护理时留出10分钟“聊天时间”，听他讲老家的事、孩子的成绩；请同病房已康复的患者分享经历（有位大叔说“我当时比你严重，现在能挑50斤米”，王师傅当天吃饭都多了半碗）；与家属沟通：指导妻子用手机记录患者每日进步（如体温下降、食欲好转），制作“康复日历”增强信心。护理目标与措施（二）围术期（术前1天-术后7天）目标：保障手术安全、促进创面愈合术前准备：皮肤准备：用软毛刷蘸肥皂水清洁术区（避免用力搓揉，防止窦道渗液扩散），范围上至大腿中上1/3，下至踝关节；肠道准备：术前12小时禁食、4小时禁饮，予开塞露1支术前晚排便（王师傅紧张得腹泻，我们加用了益生菌调节）；知识宣教：用模型演示VSD负压吸引原理（“就像给伤口装个小吸尘器，把坏东西吸出来，好肉才能长”），消除对“管子”的恐惧。术后护理：护理目标与措施VSD管理：观察敷料是否塌陷（正常应紧贴创面）、引流管是否通畅（每2小时挤压1次），记录引流液颜色（术后1-2天为血性，3天后转为淡红色属正常，若突然变浑浊需警惕感染）；体位护理：抬高右下肢30（用软枕垫于小腿下），促进静脉回流，避免腘窝受压；营养支持：术后第1天予流质（米汤、藕粉），第2天半流质（肉末粥、蒸蛋），逐步过渡到普食，重点补充高蛋白（鱼、虾、鸡蛋）和维生素C（猕猴桃、橙子）——王师傅妻子学做了“番茄炖牛腩”，他说“比工地盒饭香多了”。康复期（术后8天-出院）目标：恢复功能、预防复发功能锻炼：术后第3天（VSD在位时）：指导踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，3组/日），预防深静脉血栓；术后第7天（植皮后）：在支具保护下床边坐立（每次10分钟，2次/日），逐步过渡到扶拐行走（患肢不负重）；术后2周：指导股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉保持5秒，放松，10次/组，5组/日），增强肌力。用药指导：强调抗生素需足疗程（万古霉素需用4-6周），即使体温正常、创面愈合也不可自行停药（王师傅曾问“不发烧了能不能少吃一顿”，我们用“打地鼠”比喻：没彻底消灭的细菌会“卷土重来”）；康复期（术后8天-出院）目标：恢复功能、预防复发观察药物副作用：万古霉素需监测肾功能（每周查肌酐），输注时控制滴速（1小时/0.5g），避免“红人综合征”（面部潮红、瘙痒）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨髓炎的并发症像隐藏的“地雷”，需要我们“眼观六路”：败血症观察：若患者出现寒战、高热（T＞40℃）、意识模糊、血压下降（＜90/60mmHg），需警惕败血症；护理：立即抽血复查血常规、血培养，建立两条静脉通路（一条抗感染，一条补液），遵医嘱予血管活性药物（如去甲肾上腺素），同时做好床旁隔离（王师傅术后第2天曾出现一过性寒战，我们15分钟内完成了评估，最终排除败血症）。病理性骨折观察：患者活动时若突然出现剧烈疼痛、患肢畸形（如缩短、旋转）、异常活动，需考虑骨折；护理：指导患者绝对避免患肢负重（即使康复期也需支具保护），翻身时保持患肢轴线位（两人平托），定期复查X线（术后2周、1个月、3个月）。窦道复发观察：植皮愈合后若局部再次红肿、压痛，或出现小脓疱（可能是新窦道前兆）；护理：指导患者每日用温水清洗术区（避免用力搓擦），保持干燥；若发现渗液，立即用无菌纱布覆盖并就诊（我们给王师傅发了“窦道观察手册”，画了不同阶段的示意图，他说“比手机拍照还清楚”）。07健康教育健康教育出院前1天，王师傅坐在床边整理行李，突然说：“护士，我把你们讲的‘三不’都写本子上了——不偷懒换药、不随便停药、不碰烟酒。”这让我觉得前期的宣教没白费。我们的健康教育分“短期-长期”两层：短期（出院1个月内）：伤口管理：保持植皮区干燥（洗澡时用保鲜膜覆盖），若敷料渗液、脱落，2小时内到社区医院更换；活动指导：继续扶拐行走（患肢负重≤10kg），避免久站（每1小时休息10分钟）；饮食提醒：每日保证1个鸡蛋、200ml牛奶、150g瘦肉，多吃绿叶菜（王师傅妻子记了满满一页“营养食谱”）。长期（出院1-3年）：健康教育预防复发：戒烟（提供“21天戒烟打卡表”，每成功1周奖励小礼品），控制血糖（虽无糖尿病，但提醒避免高糖饮食）；定期复诊：术后1、3、6、12个月复查X线、CRP、血沉，若出现“红（红肿）、肿（肿胀）、热（皮温高）、痛（疼痛加重）”立即就诊；心理支持：加入科室“骨髓炎康复群”，定期组织线下交流会（上次有位老患者带了自己种的苹果来分享，大家都说“比吃药还管用”）。08总结总结今天的查房，从王师傅的病例出发，我们梳理了骨髓炎护理的“全链条”：从急性期的感染控制，到围术期的创面管理，再到康复期的功能重建，每一步都离不开“精准评估-动态调整-人文关怀”的结合。记得王师傅出院那天，他站在护士站说：“以前觉得这病治不好，现在我信了——只要听你