2025 骨肉瘤查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025骨肉瘤查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，骨肉瘤仍是儿童及青少年最常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于10-20岁生长发育高峰期，以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端为高发部位。我从事骨科护理工作12年，见证了这类患者从“谈瘤色变”到“规范治疗、全程管理”的转变——随着新辅助化疗方案的优化、靶向药物（如PD-1抑制剂、RANKL抑制剂）的临床应用，以及3D打印假体置换等手术技术的突破，骨肉瘤5年生存率已从20年前的不足20%提升至如今的65%-75%。但高复发率、放化疗毒性反应、肢体功能障碍及心理创伤，仍让这类患者成为护理工作中“需要特别托举的群体”。今天查房的病例，是我科上月收治的15岁骨肉瘤患者小宇（化名）。他的治疗轨迹几乎涵盖了骨肉瘤护理的核心难点：从疼痛管理到化疗副作用应对，从保肢术后功能重建到青少年心理重建。希望通过此次查房，与各位同事共同梳理骨肉瘤全程护理的关键点，让我们的护理更有温度、更具专业性。02病例介绍病例介绍小宇，男，15岁，初三学生，爱好篮球。主诉：“右大腿下段疼痛2月，加重1周”。2月前无明显诱因出现右股骨下段隐痛，夜间及运动后加重，自行贴敷膏药无缓解；1周前疼痛加剧，夜间痛醒3次，右膝活动受限，家长发现局部肿胀，遂来我院就诊。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP115/70mmHg；右股骨下段肿胀，皮温稍高，压痛（+++），可触及质硬包块，边界不清，右膝关节活动度：伸0，屈90（健侧135），肢端血运、感觉正常。辅助检查：影像学：右股骨下段X线示“溶骨性破坏，可见Codman三角”；MRI提示“肿瘤累及髓腔，大小约8cm×6cm×5cm，未突破骨膜”；全身骨扫描未见远处转移。病例介绍实验室：ALP（碱性磷酸酶）280U/L（正常35-100），LDH（乳酸脱氢酶）320U/L（正常120-250）；血常规、肝肾功能未见明显异常。病理：超声引导下穿刺活检，病理回报“普通型骨肉瘤（成骨细胞型）”。治疗经过：入院后完善分期（EnnekingⅡB期），多学科会诊（MDT）制定“新辅助化疗（甲氨蝶呤+顺铂+多柔比星）→保肢手术（肿瘤段切除+3D打印假体置换）→术后化疗”方案。目前已完成2周期新辅助化疗，拟于明日行手术。“这孩子第一次来的时候，疼得直冒冷汗，却咬着牙说‘没事，中考体育我还想拿满分’。”小宇妈妈红着眼眶告诉我，“现在化疗反应大，吃不下饭，可他总说‘阿姨，我喝得下粥，您别担心’——他才15岁啊。”这段话让我印象深刻：骨肉瘤患者的痛，不仅在身体，更在对未来的迷茫。03护理评估护理评估基于小宇的病情及治疗阶段，我们从“生理-心理-社会”三维度进行了系统评估：生理评估疼痛：采用NRS（数字评分法）动态评估，静息痛3-4分，活动后6-7分，夜间痛影响睡眠（需口服曲马多缓解）；疼痛性质为“深部胀痛+针刺样锐痛”，与肿瘤侵犯骨膜及周围组织相关。局部体征：右下肢肿胀（周径较健侧粗3cm），皮温37.5℃（健侧36.8℃），无破溃；包块固定，无波动感；右膝肌力3级（股四头肌），肌张力正常。化疗反应：第1周期化疗后出现Ⅰ度骨髓抑制（WBC3.2×10⁹/L）、Ⅱ度胃肠道反应（恶心、呕吐2次/日）；第2周期调整止吐方案（帕洛诺司琼+阿瑞匹坦）后，呕吐控制为0-1次/日，WBC3.8×10⁹/L（未达Ⅲ度）。营养状态：身高172cm，体重52kg（近2月下降4kg）；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），转铁蛋白2.1g/L（正常2.2-4.0），提示轻度营养不良。心理社会评估患者心理：小宇性格开朗，但提及“截肢”时会沉默，曾问护士：“假体能打篮球吗？”；对化疗恐惧（“掉头发是不是就变丑了？”），但能配合治疗，依从性良好。家庭支持：父母均为工人，家庭月收入8000元，已自费支付化疗费用2.3万元（医保报销40%）；母亲全程陪护，父亲轮流照顾，家庭关系紧密，但经济压力显著。社会角色：初三学生，担心“耽误中考”“同学笑话我瘸腿”；班主任及3名同学曾来探望，带给他课本和笔记，社会支持系统较完善。321辅助检查动态监测重点关注ALP（反映肿瘤活性）：入院时280U/L，第2周期化疗后降至210U/L，提示化疗敏感；D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5），无血栓高危因素；心电图、心脏彩超（多柔比星心脏毒性监测）未见异常。04护理诊断护理诊断A通过评估，我们梳理出小宇目前的主要护理诊断及相关因素：B急性疼痛：与肿瘤侵犯骨膜、化疗药物刺激及手术创伤有关（NRS评分≥3分）。C躯体活动障碍：与肿瘤压迫、疼痛及膝关节活动受限有关（右膝屈曲仅90）。D焦虑：与疾病预后、治疗副作用及学业中断有关（患者反复询问“能恢复正常吗？”）。E营养失调：低于机体需要量：与化疗致食欲减退、肿瘤消耗增加有关（体重下降4kg，前白蛋白降低）。F潜在并发症：化疗相关（骨髓抑制、肝肾功能损伤）、手术相关（切口感染、假体周围感染、深静脉血栓）。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“个体化+阶段性”护理计划，重点覆盖疼痛管理、功能维护、心理支持及并发症预防。急性疼痛：48小时内静息痛≤3分，活动后≤5分药物镇痛：遵循WHO三阶梯原则，目前予“塞来昔布200mgbid（非甾体类）+曲马多50mgprn（弱阿片类）”；观察用药后30分钟、1小时疼痛评分，调整剂量（如曲马多增量至100mg）；避免按需给药导致的“疼痛-焦虑-疼痛”恶性循环。非药物干预：指导小宇使用“疼痛日记”记录疼痛时间、诱因、缓解方式；采用经皮电刺激（TENS）缓解局部胀痛；夜间通过“白噪音+渐进式肌肉放松”改善睡眠（已教会其母亲操作）。健康教育：解释“疼痛是肿瘤进展/治疗反应的信号”，避免因恐惧成瘾拒绝用药（小宇曾担心“吃止痛药会变笨”）；强调“控制疼痛是手术/化疗的基础”。急性疼痛：48小时内静息痛≤3分，活动后≤5分（二）躯体活动障碍：术后2周内右膝屈曲达100，3月内恢复日常行走术前功能锻炼：指导“等长收缩训练”（股四头肌绷紧-放松，50次/组，3组/日），预防肌肉萎缩；使用助行器练习“三点步态”（健肢+双拐先动，患肢不负重），避免跌倒。术后康复介入：计划术后24小时开始踝泵运动（10次/小时），48小时予CPM机辅助屈膝（起始30，每日增加10）；术后1周指导“直腿抬高”（30，10次/组，2组/日）。认知干预：与康复师共同绘制“功能恢复时间表”，告诉小宇“3个月能走平路，6个月可以慢走，1年后评估是否能运动”，避免急于求成导致的二次损伤。焦虑：1周内SAS（焦虑自评量表）评分＜50分信息支持：组织“骨肉瘤患者家属沙龙”，邀请术后3年的康复患者分享经历（“我现在能跑能跳，还考上了体校”）；用模型演示3D打印假体结构（“就像给骨头换个‘定制零件’，很稳固”），降低未知恐惧。01情绪疏导：小宇在意“脱发”，我们送他一顶印有篮球图案的帽子，开玩笑说“这是你的‘新战盔’”；发现他总翻课本，联系班主任录制“数学重点题讲解”视频，让他感觉“没落下太多课”。02家庭参与：教会父母“积极倾听”（不急于说“别担心”，而是“我知道你很难受”）；指导母亲用手机记录小宇的进步（“今天能自己吃饭了”“疼痛评分降了”），用正向反馈缓解家庭焦虑。03焦虑：1周内SAS（焦虑自评量表）评分＜50分（四）营养失调：2周内体重增加0.5kg，前白蛋白≥200mg/L饮食指导：根据化疗周期调整——化疗前3天予“高碳水+优质蛋白”（如蒸蛋、鱼肉粥），减轻化疗反应；化疗期间选择“清淡易消化”（如小米粥、豆腐脑），避免油腻；化疗后2周“高蛋白+高铁”（如牛肉、菠菜、红枣），促进恢复。小宇爱吃辣，我们建议用“低辣度调味”满足口味，避免刺激胃肠道。营养补充：口服肠内营养剂（瑞代）500ml/日，分2次餐后服用；监测24小时出入量，避免脱水（小宇曾因呕吐拒绝喝水，我们用“小口抿温水+含服柠檬片”改善）。食欲刺激：播放他喜欢的篮球比赛视频，在进餐时营造轻松氛围；鼓励同学带自制小点心（如无糖饼干），增加进食兴趣。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨肉瘤治疗周期长，并发症贯穿化疗、手术、康复全程，需“早识别、早干预”。化疗相关并发症骨髓抑制：重点监测WBC、PLT，每周查血常规2次。第1周期化疗后WBC3.2×10⁹/L时，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射，3天后复查升至4.5×10⁹/L；指导“五勤”（勤洗手、勤漱口、勤擦浴、勤换衣、勤通风），避免感染。12心脏毒性（多柔比星）：监测心率、心电图（QRS波幅降低＞30%需停药）；观察有无胸闷、气促，指导“半卧位+氧疗”（必要时）；小宇化疗前LVEF（左室射血分数）65%，化疗后63%（在安全范围）。3胃肠道反应：除药物止吐外，观察呕吐物性质（有无咖啡样物）、次数及量；记录24小时尿量（＞1500ml/日），预防脱水；小宇曾出现口腔黏膜炎（Ⅰ度），予康复新液含漱，3天缓解。手术相关并发症No.3切口/假体周围感染：术后观察切口渗液（＞50ml/24小时警惕）、红肿、皮温（＞38℃）；保持负压引流通畅（避免折叠、受压），记录引流液性状（血性→淡血性→清亮）；遵医嘱予万古霉素（覆盖革兰阳性菌），体温正常3天后停药。神经血管损伤：每2小时观察肢端血运（皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间）、感觉（针刺觉）及运动（足背屈/跖屈）；小宇术后主诉“小腿麻木”，考虑腓总神经牵拉，予维生素B12营养神经，3天后缓解。深静脉血栓（DVT）：术后使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导“踝泵-股四头肌收缩”联合训练；D-二聚体＞0.5mg/L时，予低分子肝素4000U皮下注射（小宇术后D-二聚体0.4mg/L，未用药）。No.2No.107健康教育健康教育健康教育需“分阶段、个性化”，我们为小宇制定了“术前-术后-化疗-康复”四维指导方案：术前（重点：消除恐惧，配合准备）讲解手术流程（“麻醉后你会睡着，手术大约4小时，醒来在监护室”）；示范术后体位（“抬高患肢20，膝下垫软枕”）；指导“有效咳嗽”（手按切口，深吸气后咳痰），预防肺部感染。术后（重点：功能锻炼，预防并发症）强调“早期活动”的重要性（“躺久了会肌肉萎缩，动起来才能恢复快”）；教会父母“协助翻身”（保持患肢中立位，避免旋转）；指导“疼痛与锻炼的平衡”（锻炼后疼痛≤4分，持续＜1小时为适度）。化疗期（重点：自我监测，提高依从性）发放“化疗备忘录”（记录用药时间、反应、复查日期）；讲解“骨髓抑制期”的自我保护（“少去人多的地方，戴口罩，不吃生的食物”）；告知“脱发是暂时的”（“停药3个月后会重新长，可能更密哦”）。康复期（重点：回归社会，长期随访）制定“3-6-12月康复目标”（3个月生活自理，6个月上学，12个月评估运动能力）；强调“定期复查”的必要性（每3月查X线、ALP，每6月查肺部CT）；联系学校心理老师，制定“返校适应计划”（如免修体育1年，优先安排座位）。08总结总结查房接近尾声，小宇正抱着篮球模型和康复师讨论“假体的承重极限”——这个曾蜷缩在病床上喊疼的男孩，眼里又有了光。骨肉瘤护理的本质，是“在绝望处播种希望”：我们不仅要管理疼痛、预防