2025 成人颌面部骨折坚固内固定策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人颌面部骨折坚固内固定策略课件01前言前言站在手术室的无影灯下，我看着同事们正为一位32岁的颌面部骨折患者进行坚固内固定手术——钛板精准贴合在下颌骨断端，电钻的嗡鸣与骨面摩擦的轻响交织，监护仪上的心率曲线随着操作节奏微微波动。这场景让我想起十年前刚入行时，遇到类似病例还在用颌间结扎牵引，患者张不开嘴、吃不了饭，术后恢复要耗上两三个月。如今，随着生物力学研究的深入和材料科学的突破，坚固内固定技术（RigidInternalFixation,RIF）已成为成人颌面部骨折治疗的“金标准”。颌面部是人体解剖最复杂的区域之一，不仅承载着咀嚼、语言、呼吸等核心功能，更直接影响容貌与社交自信。据《中国创伤外科年鉴（2023）》统计，成人颌面部骨折占全身骨折的15%-20%，其中交通事故、工伤、暴力伤是主要诱因。传统的颌间固定（IMF）虽能稳定骨折，但长时间限制下颌运动易导致颞下颌关节僵硬、肌肉萎缩，甚至营养不良；而坚固内固定通过钛板、钛钉等生物相容性材料直接固定骨折端，提供即刻稳定性，患者术后24-48小时即可恢复部分咀嚼功能，大大缩短了康复周期。前言作为护理团队的一员，我们深刻认识到：手术成功只是治疗的起点，围手术期的精准评估、个性化护理及并发症预防，才是患者功能与形态双重康复的关键。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享我们在临床实践中总结的护理策略。02病例介绍病例介绍去年11月，我们收治了32岁的患者王XX。他是一名货运司机，因夜间追尾事故急诊入院。主诉“面部剧烈疼痛、无法咬合、左侧口角歪斜2小时”。入院时查体：血压135/85mmHg，心率92次/分，呼吸20次/分；面部肿胀明显，以左侧下颌及颧部为著，可见皮肤擦伤；双侧下颌骨体部可触及骨擦感，开口度仅1指（约1.5cm）；咬合关系错乱，前牙开颌（上下前牙无法接触）；左侧鼻唇沟变浅，鼓腮时左侧口角漏气（提示面神经下颌缘支轻度损伤）；CT三维重建显示：双侧下颌骨体部粉碎性骨折（左侧伴2个骨折线），左侧髁突颈部骨折（未完全脱位），颧骨颧弓未见明显移位（图1）。病例介绍多学科会诊（MDT）后，治疗团队制定了“一期切开复位坚固内固定+二期髁突功能锻炼”的方案：全麻下行双侧下颌骨体部骨折切开复位，选用2.0mm钛板（左侧2块、右侧1块）固定；因髁突骨折无明显移位，暂不手术，通过限制大张口及后期功能训练促进愈合。03护理评估护理评估面对这样一位多部位骨折、合并神经损伤的患者，我们的护理团队在患者入院30分钟内启动了“三级评估体系”：身体评估生命体征与创伤反应：患者无颅脑损伤（GCS评分15分），但因疼痛、焦虑，心率偏快（92次/分），需动态监测以防应激性高血压或低氧血症。01局部症状：面部肿胀呈进行性加重（入院2小时后，左侧眼睑已出现水肿），需警惕肿胀压迫呼吸道；口腔内可见左侧磨牙区黏膜裂伤（约1.5cm），有活动性渗血，唾液中混有血凝块。02功能评估：开口度1.5cm（正常3.7-5.0cm），咬合错乱（前牙开颌约3mm），左侧咀嚼肌紧张（触诊有明显压痛）；面神经下颌缘支损伤（左侧口角下垂），需观察是否进展为完全性面瘫。03辅助检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L（轻度升高，提示应激或感染风险），凝血功能正常，乙肝、HIV等传染病筛查阴性。04心理社会评估患者是家庭主要经济来源，术前反复询问“会不会留疤？”“以后还能开车吗？”，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）；妻子全程陪同，但因担心治疗费用（预估5-8万元）显得沉默，社会支持系统需重点关注。营养风险评估MUST评分2分（中度风险）：患者受伤后未进食，既往体健，无慢性疾病，但因咬合错乱无法经口进食，需警惕术后营养不良。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：急性疼痛：与颌面部骨折创伤、手术切口及肿胀压迫神经有关（依据：VAS评分7分，患者自述“像有人拿钳子夹着脸”）。有窒息的危险：与面部进行性肿胀、口底血肿或分泌物误吸有关（依据：入院2小时肿胀波及口底，患者主诉“喉咙发紧”）。营养失调（低于机体需要量）：与咬合错乱、张口受限导致进食困难有关（依据：MUST评分2分，术后24小时仅通过鼻饲摄入500ml营养液）。自我形象紊乱：与面部肿胀、皮肤擦伤及口角歪斜有关（依据：患者拒绝照镜子，回避与家属眼神交流）。知识缺乏：缺乏颌面部骨折术后康复、内固定物维护及功能锻炼的相关知识（依据：患者问“钛板会不会生锈？”“什么时候能正常吃饭？”）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“功能恢复优先、心理支持同步、并发症零容忍”为原则，制定了分阶段护理计划（术后0-7天为急性期，8-30天为恢复期）。急性期（术后0-7天）目标1：术后24小时内VAS评分≤3分，48小时内肿胀峰值≤术前1.5倍。措施：疼痛管理：采用“多模式镇痛”——术后6小时内给予帕瑞昔布40mg静注（非甾体抗炎药），联合局部冰袋冷敷（间隔1小时，每次20分钟，避免冻伤）；指导患者用舌尖抵住上颚做“吞咽式放松”，分散注意力。肿胀控制：抬高床头30，利用重力促进静脉回流；每日测量面部周径（以鼻翼为中心，水平绕面中1/3），记录肿胀变化；遵医嘱予20%甘露醇125mlq8h（术后48小时内）脱水。目标2：确保呼吸道通畅，无窒息发生。措施：急性期（术后0-7天）密切观察呼吸频率（目标16-20次/分）、节律及血氧饱和度（≥95%）；床旁备气管切开包，术后前3天每小时检查口底、舌体是否肿胀（可通过压舌板轻触口底，评估柔软度）。指导有效咳嗽：因患者张口受限，协助用吸痰管刺激咽部（深度不超过5cm），鼓励“短而有力”的咳嗽，及时清除口腔分泌物（术后24小时内，我们为他吸痰3次，每次吸出淡血性分泌物约5ml）。目标3：术后3天内每日摄入能量≥1500kcal（基础代谢需求的80%）。措施：术后6小时开始鼻饲（瑞代肠内营养剂，50ml/h泵入），第2天过渡到混合流质（米汤+蛋白粉+蔬菜泥，用20ml注射器经鼻饲管缓慢推注）；每日监测前白蛋白（术后第3天由200mg/L升至250mg/L）。急性期（术后0-7天）口腔护理：每4小时用生理盐水+氯己定（1:1）冲洗口腔（用20ml注射器沿口角缓慢注入，避免压力过大导致伤口渗血），重点清洁钛板周围及黏膜裂伤处（我们发现，术后第2天患者口腔有轻微异味，加强护理后第3天消失）。恢复期（术后8-30天）目标4：术后2周开口度≥3.0cm，4周咬合关系基本正常。措施：功能锻炼：术后第7天开始开口训练（用压舌板逐级扩口：1cm→2cm→3cm，每次维持10秒，每天3组）；指导“空咀嚼”练习（上下牙轻轻叩击，模拟咀嚼动作，每天5分钟）。咬合调整：术后第10天拆除颌间牵引（仅用于辅助固定），用咬蜡片检查咬合接触点（初期仅后牙有接触，2周后前牙可轻触），必要时联系医生调整钛板位置（本例患者未需调整）。目标5：患者能正视面部变化，主动参与康复。措施：恢复期（术后8-30天）心理干预：术后第3天肿胀开始消退时，带患者看镜中的自己，用手机对比术前术后照片（“你看，今天的肿比昨天消了一圈，口角也比入院时正了”）；鼓励家属参与护理（妻子学会了鼻饲操作，患者说“她喂我，比护士还温柔”）。社会支持：联系医院社工，协助申请交通事故救助基金（最终报销了40%费用），减轻经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理坚固内固定虽优势显著，但仍需警惕以下并发症——感染（最常见，发生率约5%-8%）观察要点：术后3天体温持续＞38.5℃，局部红肿热痛（钛板区皮温升高＞2℃），口腔分泌物呈脓性（有臭味）。护理：严格口腔护理（每2小时1次），取分泌物做细菌培养（本例患者术后第4天培养出草绿色链球菌），遵医嘱调整抗生素（由头孢呋辛改为阿莫西林克拉维酸钾），同时用3%过氧化氢溶液冲洗感染灶（每日2次）。内固定物松动或断裂（发生率＜2%）观察要点：患者主诉“嘴里有金属刮擦感”，咬合时钛板区疼痛，X线显示钛钉移位（钉孔扩大＞1mm）。护理：指导避免啃咬硬物（如苹果、排骨），术后1个月内以软食为主；若发生松动，需二次手术调整（本例未发生）。面神经损伤加重观察要点：术后1周左侧鼻唇沟未恢复，鼓腮仍漏气，闭眼无力（提示神经损伤未缓解）。护理：配合康复科行超短波理疗（每日1次），指导面部按摩（沿面神经走行方向轻揉，每次5分钟），口服甲钴胺（0.5mgtid）；本例患者术后3周症状明显改善，6周基本恢复。07健康教育健康教育出院前，我们为患者制定了“三维度健康教育清单”：短期（术后1-4周）231饮食：继续软食（粥、面条、豆腐），避免辛辣刺激；用健侧咀嚼（本例患者左侧为骨折区，指导用右侧咀嚼）。口腔卫生：用软毛牙刷轻刷术区，饭后用淡盐水漱口（1杯温水+半茶匙盐），禁止用牙签（防止损伤黏膜）。活动：避免剧烈运动（如跑步、骑车），外出戴口罩（防冷风刺激面神经）。中期（术后1-3个月）功能锻炼：每天做“最大开口”训练（用手托住下颌，缓慢张大口至极限，维持5秒，重复10次）；练习发“啊、衣、呜”等元音（促进面部肌肉协调）。复诊：术后1个月复查CT（观察骨痂生长）、咬合片（评估钛板位置）；3个月时拆除钛板（若骨折愈合良好）。长期（术后＞3个月）防护：驾驶时系好安全带（本例患者是司机，重点强调），避免面部再次受撞击；运动时佩戴护齿套（如打篮球、骑行）。心理调适：鼓励回归社交（患者出院2个月后参加了朋友聚会，反馈“大家说我和以前差不多”）。08总结总结回想起王XX出院时的场景：他站在护士站，笑着说“终于能啃玉米了”，妻子在旁边抹眼泪——这是对我们护理工作最好的肯定。坚固内固定技术的发展，让颌面部骨折从“保命”走向“保功