化疗恶心呕吐护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言在肿瘤治疗领域，化疗是一把“双刃剑”——它能有效杀灭快速增殖的肿瘤细胞，却也常因药物毒性引发多种不良反应。其中，化疗相关性恶心呕吐（CINV）堪称患者最恐惧的“副反应之首”。临床数据显示，未经规范干预的患者中，约70%-80%会出现不同程度的恶心呕吐，重度呕吐甚至可能导致脱水、电解质紊乱、营养不良，严重影响治疗依从性，部分患者因无法耐受而中断化疗，最终影响生存预后。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多维度评估、集体讨论与经验共享，能系统性解决患者的护理问题。本次查房聚焦“化疗恶心呕吐”这一高频场景，以真实病例为切入点，从评估到干预层层深入，旨在梳理规范化护理路径，同时传递对患者身心需求的深度关注——因为对肿瘤患者而言，控制呕吐不仅是症状管理，更是帮他们找回“能正常生活”的尊严与继续治疗的勇气。病例介绍03病例介绍本次查房病例为45岁女性患者张某（化名），主因“右乳腺癌术后4个月，第3周期化疗后3天，恶心呕吐加重1天”收入院。患者于半年前因“右乳无痛性肿块”就诊，病理确诊为浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期），行右乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫，术后病理提示ER（+）、PR（+）、HER-2（-），基因检测无突变，目前采用“多柔比星+环磷酰胺（AC方案）”辅助化疗，每3周1周期，已完成2周期，本次为第3周期化疗（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²，静脉滴注）。患者主诉：“化疗后第2天开始感觉胃里翻江倒海，闻到饭菜味就恶心，昨天吃了半碗小米粥后吐了3次，都是胃内容物，今天早上喝了口水都吐出来，浑身没力气，头晕得厉害。”家属补充：“她这两天几乎没怎么吃东西，尿量也少，昨天只尿了两次，每次就一点点。”病例介绍查体：体温36.5℃，脉搏92次/分（较基线增快15次/分），血压100/60mmHg（较基线降低15/10mmHg），呼吸18次/分；神清，精神萎靡，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝稍凹陷；腹部平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分（稍弱）。辅助检查：血常规示血红蛋白110g/L（轻度下降），血生化示血钾3.2mmol/L（低钾血症），血钠132mmol/L（低钠血症），氯95mmol/L（偏低）；尿常规提示尿比重1.030（浓缩尿）；MASCC止吐风险评估量表评分5分（中高风险），NCI-CTCAE5.0版呕吐分级为2级（每日2-5次）。从病例中可见，患者已出现典型的急性CINV（化疗后24小时内发生），并因呕吐控制不佳进展为延迟性CINV（化疗24小时后发生），伴随脱水及电解质紊乱，需立即进行系统护理干预。护理评估04护理评估要精准干预CINV，需从“生物-心理-社会”多维度展开评估，这是制定个性化护理方案的基础。1.化疗方案与药物特性：多柔比星属于高致吐风险药物（致吐风险＞90%），环磷酰胺中等致吐风险（30%-90%），两者联用进一步增加了CINV发生概率。2.既往化疗反应：前2周期化疗后，患者第1周期化疗后第2天出现轻度恶心（未呕吐），第2周期化疗后第3天呕吐1次，未予特殊处理后缓解。提示患者对化疗药物的耐受性呈下降趋势，本次反应加重可能与累积效应或预防用药不足有关。3.用药史：前2周期仅化疗当天给予昂丹司琼8mg静脉注射，未进行延迟期预防用药，这是本次呕吐加重的重要诱因（指南推荐高致吐方案需全程预防，包括化疗后2-5天）。病史与治疗相关评估1.恶心呕吐特征：恶心为持续性（VAS评分6分，0-10分），呕吐为非喷射性，以胃内容物为主（无咖啡样物或胆汁），每日呕吐次数从化疗后第2天的2次增至第3天的5次，符合延迟性CINV逐渐加重的特点。2.脱水与电解质紊乱：患者主诉尿量减少（＜400ml/24h），查体见皮肤弹性差、口唇干燥，结合血生化结果（低钾、低钠），提示中度脱水（失水量约体重的4%-6%）。3.营养状态：近3天进食量不足平时1/3，无腹泻，无消化道梗阻表现（肛门有排气），但因呕吐导致营养吸收障碍，需警惕蛋白质-能量营养不良风险（前白蛋白水平待回报）。症状与身体状态评估患者为家庭主妇，丈夫在外打工，女儿在读高中，平时由65岁母亲照顾。访谈中患者反复说：“本来手术就花了不少钱，现在吐成这样，是不是治不好了？”家属则表示：“看她吐得那么难受，我们也跟着揪心，不知道该怎么帮她。”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），提示患者因躯体不适叠加经济压力、家庭支持有限，心理负担较重，而负性情绪又会通过神经内分泌途径加重恶心呕吐（形成“呕吐-焦虑-呕吐”恶性循环）。心理与社会因素评估其他相关因素患者无晕动病史、无妊娠可能（已绝经），近期未使用其他可能致吐药物（如阿片类），排除其他诱因导致的呕吐。通过以上评估，我们明确了患者CINV的核心问题：高致吐方案未规范预防、延迟期干预缺失、脱水及电解质紊乱、焦虑情绪叠加，需针对性解决。护理诊断05基于NANDA国际护理诊断分类，结合本例患者的评估结果，主要护理诊断如下：01在右侧编辑区输入内容（一）有体液不足的危险与化疗后呕吐导致体液丢失过多、摄入不足有关02依据：患者呕吐次数≥5次/日，尿量减少（＜400ml/24h），血钠132mmol/L、血钾3.2mmol/L，皮肤弹性差，口唇干燥。（二）营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐导致摄入减少、消化吸收障碍有关03依据：近3天进食量＜正常1/3，无其他消耗性疾病（如腹泻），存在蛋白质-能量营养不良风险（前白蛋白可能降低）。（三）舒适度改变：恶心与化疗药物刺激胃肠道及中枢催吐化学感受区有关04依据：患者主诉持续性恶心（VAS评分6分），影响进食及休息。护理诊断依据：血生化提示低钾低钠，呕吐时胃内容物可能反流入气道或损伤食管。03这些诊断环环相扣，其中“体液不足”和“恶心”是当前最紧急的问题，需优先处理；“焦虑”则是影响整体预后的潜在因素，需贯穿全程干预。04依据：SAS评分52分，患者反复表达对治疗效果的担忧，家属照顾能力有限。01（五）潜在并发症：电解质紊乱（已存在）、吸入性肺炎、食管黏膜损伤与频繁呕吐有关02焦虑与疾病预后不确定、躯体不适及家庭支持有限有关护理目标与措施06护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期控制症状、中期改善营养、长期提升生活质量”的分层目标，并采取“药物+非药物+心理”综合干预措施。2.中期目标（化疗周期内）：能耐受少量多餐饮食（每日5-6餐，每餐100-150ml），体重无进一步下降；焦虑SAS评分≤45分。1.短期目标（3天内）：呕吐次数≤2次/日，恶心VAS评分≤3分；尿量≥1500ml/24h，血电解质恢复正常（血钾≥3.5mmol/L，血钠≥135mmol/L）。3.长期目标（后续化疗周期）：通过规范预防，CINV控制达标（无呕吐或呕吐≤1次/周期），治疗依从性100%。010203护理目标止吐药物干预：精准用药，覆盖全程（1）急性期（化疗后0-24h）：患者本次为第3周期化疗，前2周期仅化疗当天用昂丹司琼，未覆盖延迟期，是本次呕吐加重的主因。根据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》，高致吐方案需采用“5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松”三联方案。本次调整为：化疗前30分钟静脉注射帕洛诺司琼0.25mg（长效5-HT3受体拮抗剂，半衰期40小时，覆盖急性期及延迟期）+阿瑞匹坦125mg（首日）/80mg（第2-3天，NK-1受体拮抗剂，抑制P物质介导的呕吐）+地塞米松10mg（减轻炎症反应，增强止吐效果）。（2）延迟期（化疗后24h-5天）：继续口服阿瑞匹坦80mg（第2-3天）+地塞米松5mg（第2-4天），同时根据呕吐情况加用罗拉西泮0.5mg（夜间口服，缓解焦虑性恶心）。（3）突破性呕吐：若出现计划外呕吐（＞2次/日），立即给予甲氧氯普胺10mg肌内注射（注意监测锥体外系反应），或异丙嗪25mg肌内注射（抗组胺类，辅助止吐）。具体护理措施液体与电解质管理：纠正脱水，维持内环境稳定（1）快速补液：首日给予生理盐水1000ml+5%葡萄糖1000ml（按先盐后糖原则），其中加入10%氯化钾30ml（见尿补钾，患者已排尿，每小时尿量＞30ml）、维生素B6200mg（营养神经，辅助止吐）。（2）动态监测：每4小时记录1次出入量（目标入量＞2500ml/日，出量＞1500ml/日）；每12小时复查血电解质（重点关注血钾、血钠），根据结果调整补液成分（如血钠＜130mmol/L时，可补充3%高渗盐水）。（3）口服补液：待呕吐缓解后（呕吐≤2次/日），鼓励患者少量多次饮用口服补液盐（ORS），每次10-20ml，每15-30分钟1次，避免一次性大量饮水刺激呕吐。具体护理措施饮食与营养支持：从“能吃”到“吃好”（1）呕吐急性期（呕吐＞3次/日）：暂禁食2-4小时，待呕吐缓解后试饮温水或淡盐水（5-10ml/次），无不适后逐步过渡到清流质（米汤、藕粉），避免甜腻（如糖水）、油腻（如肉汤）食物（这类食物易刺激胃酸分泌，加重恶心）。（2）呕吐缓解期（呕吐≤2次/日）：采用“少量多餐”模式（每日5-6餐），选择低纤维、易消化的食物（如软面条、蒸蛋羹、嫩豆腐），避免过冷或过热（温度以37℃左右为宜）。可尝试含姜的食物（如姜片泡水），研究显示生姜能通过抑制5-HT3受体减轻恶心。（3）营养强化：若患者持续进食不足（＜50%正常量＞3天），需启动肠内营养（如口服营养补充剂，选择短肽型、低渗透压的制剂），必要时联合肠外营养（静脉输注氨基酸、脂肪乳），但优先保证肠内营养（维持肠道功能）。具体护理措施非药物止吐干预：多感官调节，降低敏感度（1）环境调整：保持病房安静、整洁，避免异味刺激（如香水、消毒液），可使用空气净化器；呕吐后及时清理污物，更换被污染的床单，减少视觉/嗅觉触发因素。（2）行为干预：指导患者进行“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部，依次收缩-放松肌肉，每次10-15分钟），或听轻音乐（选择患者喜欢的舒缓音乐，如古筝曲、自然白噪音），通过转移注意力降低恶心敏感度。（3）中医辅助：经患者同意后，实施内关穴（腕横纹上2寸）按压（用拇指指腹顺时针按压，力度以酸麻感为度，每次5分钟，每日3次），研究证实内关穴刺激可调节迷走神经，减轻化疗恶心。具体护理措施心理支持：缓解焦虑，重建治疗信心（1）认知干预：用通俗语言向患者解释“呕吐是药物的正常反应，通过规范治疗完全可以控制”，结合前2周期的情况说明“本次调整方案后效果会更好”；展示同类患者的成功案例（隐去隐私信息），帮助患者建立“可控制”的预期。（2）家庭参与：组织家属参与护理培训，教会他们如何观察呕吐（记录次数、量、颜色）、如何准备清淡饮食，强调“你们的耐心陪伴比药物更重要”；鼓励女儿每天视频安慰妈妈，传递“我们一起加油”的支持。（3）情绪疏导：当患者说“不想治了”时，不急于反驳，而是共情：“我知道您现在难受得要命，换作是我也会崩溃的。但我们先试试新方案，说不定明天就能喝口粥了呢？”通过接纳情绪，逐步引导积极认知。具体护理措施并发症的观察及护理07CINV若控制不佳，可能引发一系列并发症，需重点观察并提前预防。并发症的观察及护理脱水与电解质紊乱观察要点：每小时尿量＜30ml、皮肤弹性差、眼窝凹陷、精神萎靡、血钠＜135mmol/L或＞145mmol/L、血钾＜3.5mmol/L或＞5.0mmol/L。护理措施：严格记录出入量，根据血电解质结果调整补液；呕吐后及时漱口，避免因口渴大量饮水导致水中毒（尤其低钠患者）。吸入性肺炎观察要点：呕吐时是否有呛咳、呼吸急促（＞24次/分）、发热（＞37.5℃）、肺部湿啰音。护理措施：呕吐时协助患者取侧卧位或头偏向一侧，呕吐后及时清理口腔分泌物；意识不清患者需放置口咽通气管，必要时吸痰。食管黏膜损伤观察要点：呕吐物中带血丝、吞咽疼痛、胸骨后烧灼感。护理措施：避免刺激性食物（如酸辣、过热），可口服硫糖铝混悬液（保护黏膜）；严重者禁食，给予静脉营养支持。营养不良观察要点：体重1周内下降＞2%、前白蛋白＜150mg/L、握力下降。护理措施：每周称重2次（固定时间、相同衣物），监测前白蛋白水平；指导家属制作高能量密度食物（如用奶粉冲调米粉，增加热量）。健康教育08健康教育健康教育是预防CINV的“前哨战”，需贯穿化疗全程，帮助患者从“被动接受护理”转变为“主动参与管理”。1.知识普及：用图文手册讲解“为什么会呕吐”（药物刺激胃肠道和大脑呕吐中枢）、“如何预防呕吐”（规范使用止吐药、调整饮食），重点强调“延迟期预防同样重要，不能只在化疗当天用药”。012.心理准备：鼓励患者表达对呕吐的担忧，告诉他们“大部分呕吐可以控制，我们有多种方案备用”，减少未知恐惧。023.饮食指导：化疗前1天避免暴饮暴食（建议7分饱），可吃易消化的面食（如馒头、面条）；避免空腹化疗（化疗前2小时可吃少量饼干），但需避免过饱（以免呕吐物误吸）。03化疗前教育（化疗前1-3天）1.自我监测：教会患者及家属记录“呕吐日记”（时间、次数、量、颜色，是否伴随头晕/乏力），并告知“若呕吐＞5次/日、呕吐物带血、尿量＜400ml/日，需立即呼叫护士”。2.用药配合：强调止吐药需按时服用（如阿瑞匹坦需在化疗前1小时吃，不能漏服），不要因“今天没吐”就自行停药（延迟期药物需连续用3天）。3.生活调整：化疗后24小时内避免剧烈活动（如弯腰、快速转身），以免诱发呕吐；饭后30分钟内不要平躺（可半卧位或坐立），减少胃食管反流。化疗中教育（化疗当天至化疗后5天）1.总结反馈：与患者一起回顾本次化疗的呕吐情况（“这