2025 皮肤学皮肤病的护理培训与专业发展查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与专业发展查房课件01前言前言站在2025年的春天，我捧着刚整理好的查房记录，窗外的玉兰正绽得热烈，可我的思绪却飘回了十年前——那时我还是个护理实习生，跟着带教老师查房，面对银屑病患者全身的红斑鳞屑，手忙脚乱地换着药，患者皱着眉说：“姑娘，轻点，痒得睡不着啊。”十年后的今天，我成了皮肤科的带教老师，看着科室墙上“皮肤护理专科护士培训基地”的铜牌，再翻翻桌上最新的《中国皮肤科护理指南（2025版）》，深切感受到：皮肤病护理早已不是“涂药换药”这么简单，它是融合了病理生理、心理支持、健康管理的综合学科，更是连接患者痛苦与希望的桥梁。据《2024中国皮肤病流行病学报告》显示，我国慢性皮肤病患者已超1.2亿，其中银屑病、特应性皮炎、慢性湿疹等需长期管理的病例占比超60%。这些患者不仅承受着皮肤损害的生理痛苦，更面临着社交回避、焦虑抑郁等心理负担。前言而临床数据表明，规范的护理干预能使皮肤病复发率降低30%，患者生活质量评分提升45%。正是在这样的背景下，我们科室将“皮肤病护理培训与专业发展查房”作为年度重点项目——查房不是走过场，是让年轻护士在真实病例中练“望闻问切”的硬功夫，是让经验护士在讨论中碰撞出更人性化的护理思路，更是为了让每一位患者感受到：“你的皮肤问题，我们懂，也会全力帮你解决。”02病例介绍病例介绍今天查房的主角是42岁的李女士，她是我跟踪了3个月的老患者。初见时，她裹着厚围巾、戴着帽子冲进诊室，坐下就扯高袖子：“医生，您看看我这胳膊，痒得我整宿整宿睡不着，药膏涂了十几种，越涂越干！”李女士的病例本上写着：主因“全身反复红斑、鳞屑伴剧烈瘙痒10年，加重2月”入院。10年前无明显诱因出现双下肢红斑，伴脱屑、瘙痒，诊断为“寻常型银屑病”，曾用激素软膏、窄谱UVB光疗，症状时轻时重。2月前因工作压力大、熬夜加班，皮疹泛发至躯干、上肢，瘙痒评分（VAS）达8分（0-10分），夜间需口服2片氯雷他定才能勉强入睡。既往体健，无药物过敏史，否认家族遗传史。病例介绍查体时，我掀开她的衣袖：躯干、四肢可见散在钱币至手掌大小的红斑，边界清楚，表面覆厚层银白色鳞屑，部分因搔抓出现点状出血（Auspitz征阳性）；皮肤干燥脱屑，尤其小腿前侧可见多条抓痕，局部皮肤增厚（苔藓样变）。实验室检查：血常规、肝肾功能正常，炎症因子IL-17轻度升高（28pg/mL）。“护士，我是不是没救了？”她攥着我的手，指甲盖因为反复抓挠泛着青白，“我现在不敢穿裙子，不敢抱孙子，连我老公都嫌我身上皮屑多……”那一刻，我摸到她掌心的温度，也触到了她心底的温度——她需要的不仅是皮肤的修复，更是被理解的尊严。03护理评估护理评估针对李女士的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开了系统评估。生理评估是基础。首先看皮肤损害：用PASI评分（银屑病面积与严重程度指数）评估，她躯干占体表面积（BSA）15%，四肢占20%，头部1%，总BSA36%；红斑（E）3分、鳞屑（D）3分、浸润（I）3分，PASI总分=（15×3+20×3+1×3）×0.1=10.8分（中重度）。瘙痒是核心症状，用VAS评分8分，且存在“瘙痒-搔抓-加重”的恶性循环；睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）12分（＞7分提示睡眠障碍），主要因夜间瘙痒觉醒≥3次。皮肤屏障功能：经表皮失水量（TEWL）检测显示小腿前侧达35g/（hm²）（正常＜15），提示屏障严重受损。护理评估心理社会评估是关键。通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，李女士得分18分（≥14分提示焦虑），主要表现为“担心病情无法控制”“害怕他人歧视”；社会功能方面，她因皮疹回避社交（近3月未参加同学聚会、拒绝接送孙子），家庭关系受影响（与丈夫因“皮屑清理”争吵）。访谈中她提到：“以前我是小区舞蹈队队长，现在连跳广场舞都躲在最后排。”生活习惯评估是干预的突破口。李女士每日洗澡2次，水温45℃以上，用肥皂清洁；护肤习惯：仅在瘙痒时涂凡士林，平时“觉得麻烦”；饮食：喜食辛辣（顿顿辣椒），近期因“听说发物不能吃”自行忌口，出现轻度营养不良（体重3月下降3kg）；用药依从性：外用药“想起来涂”，光疗因“要请假”经常中断。这些评估数据像拼图，拼出了李女士的“疾病画像”：中重度银屑病，皮肤屏障破坏+严重瘙痒+焦虑状态，生活习惯与疾病管理存在多重矛盾。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们团队（责任护士、主治医生、心理护士、康复师）讨论后，确定了以下护理诊断（按优先顺序排列）：B皮肤完整性受损：与银屑病皮损、搔抓有关（依据：全身泛发红斑鳞屑，抓痕、苔藓样变；TEWL升高）C睡眠型态紊乱：与夜间剧烈瘙痒有关（依据：PSQI12分，夜间觉醒≥3次）D焦虑：与疾病反复、社交回避有关（依据：HAMA18分，自述“害怕被歧视”）E知识缺乏（特定的）：缺乏银屑病规范护理及生活方式调整的知识（依据：错误清洁习惯、用药依从性差、不合理忌口）F有感染的危险：与皮肤屏障破坏、搔抓有关（依据：抓痕存在，TEWL升高，局部皮肤破损）05护理目标与措施护理目标与措施目标1：2周内PASI评分降至8分以下，皮肤屏障功能改善（TEWL≤25g/（hm²））措施：基础皮肤护理：每日1次温水浴（32-35℃），时间10-15分钟，禁用肥皂，改用弱酸性（pH5.5-6.0）清洁乳；浴后3分钟内全身涂抹医用保湿剂（含神经酰胺、透明质酸），小腿等干燥部位每日加涂1次。（操作时我蹲在李女士床边，握着她的手演示：“您看，涂保湿霜要像画圆圈一样，轻轻按压吸收，别来回搓，搓会更刺激皮肤。”）外用药规范使用：指导她先涂激素软膏（糠酸莫米松），按摩至吸收，15分钟后涂维生素D3衍生物（卡泊三醇），避免混合使用降低疗效；面部、皱褶部位改用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司），减少激素依赖风险。（她一开始担心激素“会烂脸”，我拿了科里制作的“外用药阶梯使用图”给她看：“您看，躯干用中效激素，面部用非激素，我们会帮您慢慢过渡。”）护理目标与措施光疗协同护理：安排每周3次窄谱UVB光疗，治疗前清洁皮肤，避免涂抹保湿剂（影响光穿透）；治疗后立即保湿，记录每次照射剂量及皮肤反应（如红斑、水疱）。（第一次光疗后她紧张地说：“皮肤有点发红！”我检查后说：“这是正常反应，说明光疗起效了，我们明天调小剂量。”）目标2：1周内瘙痒VAS评分降至5分以下，夜间觉醒次数≤1次措施：物理止痒：指导冷敷（用4层纱布浸生理盐水，拧至不滴水，敷于瘙痒部位，每次10分钟）；避免热敷（会加重瘙痒）。药物干预：白天口服第二代抗组胺药（左西替利嗪），夜间加用具有镇静作用的抗组胺药（酮替芬），并观察嗜睡等副作用；瘙痒剧烈时，短期（3天）使用复方利多卡因乳膏局部涂抹。护理目标与措施行为干预：教她“瘙痒替代法”——痒的时候不抓，改拍打法（用手掌轻拍）或捏耳垂；睡前做10分钟“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部，依次紧绷-放松肌肉）。（查房时她笑着说：“昨晚痒醒了，我就拍腿，拍着拍着居然又睡着了！”）目标3：2周内HAMA评分降至14分以下，恢复部分社交措施：认知行为干预：每周2次心理护理，用“ABC情绪管理法”帮她识别负性思维（如“我治不好了”），引导理性认知（“银屑病可控制，规范护理能减少复发”）；分享科里“银屑病患者康复日记”，让她看到同类患者的积极案例。（她翻着日记说：“原来王大姐和我一样，现在都去跳广场舞了？”）护理目标与措施家庭支持强化：邀请李女士丈夫参与护理查房，教他“正确的皮肤观察法”（比如“看鳞屑是否变薄、红斑是否变淡”），并鼓励他说：“您平时帮她涂涂保湿霜，比说‘别抓了’更有用。”（后来她丈夫真的每天早晨帮她涂背，她偷偷跟我说：“他现在比我还仔细。”）目标4：出院前掌握“银屑病自我管理五步法”（清洁-保湿-用药-光疗-复诊）措施：个性化健康教育手册：用图文结合的方式，画出“正确洗澡流程图”“外用药涂抹顺序图”“忌口食物黑白名单”（黑名单：酒、辣椒、芒果；白名单：鱼、鸡蛋、绿叶菜）。情景模拟练习：让她扮演护士，我扮演患者，模拟“光疗前准备”“夜间瘙痒处理”等场景，纠正错误操作（比如她一开始涂药只涂红斑最厚的地方，我提醒：“边缘也要涂，不然容易复发。”）06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理的难点，在于“防患于未然”。针对李女士的情况，我们重点关注以下并发症：皮肤感染观察要点：皮损处出现红肿热痛、脓性分泌物，体温＞37.5℃，血常规白细胞升高。护理：一旦发现感染，立即停用激素软膏（避免加重感染），取分泌物做细菌培养，根据结果使用莫匹罗星软膏或口服抗生素；加强局部清洁（用0.9%生理盐水冲洗），保持干燥。（李女士入院第5天，小腿抓痕处有点渗液，我用棉签轻压后观察：“没有脓，是组织液，咱们多涂点保湿霜保护。”她这才放下心。）激素依赖性皮炎观察要点：长期使用激素软膏后，出现“反跳现象”（停药后皮疹更严重）、皮肤萎缩（可见毛细血管扩张）、痤疮样皮疹。护理：严格遵循“激素递减法”（比如原每日2次，1周后改为每日1次，2周后隔日1次），同时用非激素药物（如卡泊三醇）替代；出现反跳时，配合冷敷、口服抗组胺药缓解，避免患者自行加用激素。心理并发症（抑郁）观察要点：情绪持续低落、兴趣减退（如不再关心孙子）、自责（“我拖累家人”）、睡眠障碍加重。护理：联合心理科医生进行PHQ-9抑郁量表评估，必要时使用抗抑郁药物；鼓励参与科室“银屑病患者互助小组”，通过同伴支持缓解孤独感。（李女士现在是小组的“积极分子”，经常给新患者分享：“别怕，我以前也这样，现在能穿裙子了！”）07健康教育健康教育出院前一天，李女士举着镜子看胳膊：“护士，你看这鳞屑都掉了，红斑也淡了！”她的笑容里，终于有了我初见时没见过的光彩。这时候，健康教育就像“最后一把火”，要帮她把住院期间的护理习惯“带回家”。日常护理——“三个一”原则一日一浴：温水（32-35℃），10-15分钟，弱酸性清洁乳。01一日一护：浴后3分钟内涂保湿剂，干燥部位每日加涂1次（随身带小瓶保湿霜）。02一日一查：每天观察皮疹变化（记录“红斑面积缩小多少”“鳞屑变薄程度”），有异常及时联系医生。03饮食管理——“两忌两宜”忌：辛辣食物（辣椒、芥末）、酒精（尤其是啤酒）、已知过敏食物（如李女士对芒果过敏）。宜：高蛋白（鱼、鸡蛋、豆制品）、高维生素（绿叶菜、胡萝卜）、适量坚果（补充不饱和脂肪酸）。（她之前不敢吃鸡蛋，我告诉她：“只要不过敏，鸡蛋是好东西，能帮皮肤修复。”）用药与复诊——“三个按时”按时光疗：即使皮疹好转，也要完成医生制定的疗程（一般需20-30次）。按时复诊：每2周门诊复查（查PASI评分、肝肾功能），3个月后评估是否调整方案。按时涂药：严格按“激素-非激素”顺序，不自行增减剂量。心理调节——“每天10分钟”每天10分钟正念呼吸：闭眼，专注于呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），缓解焦虑。每周1次社交活动：从“和邻居聊5分钟”开始，逐步恢复舞蹈队活动。（她出院时说：“下周舞蹈队排练，我打算穿短袖去！”）08总结总结合上查房记录时，窗外的玉兰花瓣正轻轻落在李女士的出院病历上。这3个月的护理，不是简单的“治疗皮疹”，而是一场“修复”——修复破损的皮肤，修复焦虑的心灵，更修复患者对生活的希望。从十年前的手忙脚乱，到今天带领团队制定个性化护理方案，我深刻体会到：皮肤病护理的专业发展，需要“三心”——匠心（精研指南，掌握皮肤屏障修复、光疗护理等新技术）、耐心