急性心肌梗塞的护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言急性心肌梗塞（AMI）是心内科最常见的急危重症之一，其本质是冠状动脉血供急剧减少或中断，导致心肌细胞缺血性坏死。这类患者病情进展迅猛，早期死亡率高，即便度过急性期，仍可能遗留心功能不全、心律失常等后遗症，严重影响生活质量。护理工作在AMI患者的救治全程中扮演着“生命护航者”的角色——从急诊接诊时的快速评估，到急性期的症状管理，再到恢复期的康复指导，每个环节都直接关系着患者的预后。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是提升护理质量、促进团队协作的重要手段。通过集中讨论典型病例，既能系统梳理患者的护理需求，又能让低年资护士在实践中学习规范的护理流程和应急处理能力。今天，我们以一例典型的急性ST段抬高型心肌梗塞患者为例，开展本次护理查房，旨在通过“病例回顾-评估分析-措施制定-效果反馈”的闭环流程，深化对AMI护理要点的理解，为临床实践提供更精准的指导。病例介绍03本次查房的患者为张某，男性，58岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛3小时”于某日急诊入院。患者自述晨起锻炼时突发胸痛，程度剧烈，伴冷汗、恶心及左上肢放射痛，休息及含服硝酸甘油后无缓解，由家属拨打120送医。01现病史：患者3小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无头痛、晕厥。疼痛持续不缓解，伴恶心未呕吐，有濒死感。02既往史：有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；发现糖尿病5年，空腹血糖波动在7-9mmol/L，未严格控制饮食；吸烟史30年，每日20支，未戒；偶饮白酒，量不多。03病例介绍急诊检查：心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶谱：CK-MB85U/L（正常＜25U/L）；血压150/95mmHg，心率98次/分，律齐，双肺底可闻及少许湿啰音。诊疗经过：急诊确诊为“急性ST段抬高型心肌梗塞（前壁）”，立即给予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服抗血小板，低分子肝素抗凝，吗啡3mg静脉注射镇痛，硝酸甘油5μg/min静脉泵入扩冠。发病4小时内行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支近段100%闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU监护。病例介绍目前患者术后6小时，神志清楚，诉胸痛明显缓解（NRS疼痛评分2分），未再发恶心、呕吐，血压135/85mmHg，心率78次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。留置桡动脉鞘管已拔除，穿刺点无渗血，双下肢无水肿。病例介绍护理评估04护理评估了解患者的基本情况后，我们需要从健康史、身体状况、心理社会状况三个维度进行系统评估，为后续护理诊断和措施制定提供依据。1.疾病诱因：患者发病前有晨起锻炼史，可能因运动时心肌耗氧量增加，而冠状动脉存在严重狭窄，导致供需失衡；结合其长期高血压、糖尿病未规范控制，血管内皮损伤及斑块不稳定可能是基础病因。012.既往健康状况：高血压、糖尿病均为动脉粥样硬化的高危因素，且患者未规律治疗，血糖、血压控制不佳，进一步加速了冠状动脉病变进展；吸烟史是明确的独立危险因素，尼古丁可导致血管痉挛、血小板聚集，加重心肌缺血。023.生活方式：长期吸烟、缺乏规律运动（仅偶尔锻炼）、饮食控制不佳（糖尿病未严格饮食管理），这些不良生活习惯与疾病发生密切相关。03健康史评估1.症状评估：急性期典型的胸骨后压榨样疼痛已缓解，但需关注是否有再发胸痛、呼吸困难、心悸等症状；术后患者未诉其他不适，生命体征平稳。012.体征评估：血压、心率在正常范围，双肺呼吸音清，未闻及啰音，提示心功能尚可；穿刺点无渗血、肿胀，足背动脉搏动对称，提示外周循环良好。023.辅助检查：术后复查心电图ST段回落＞50%，cTnI持续升高（符合心肌坏死标志物动态变化规律），提示再灌注成功；心肌酶谱逐渐下降，反映心肌损伤未进一步加重。03身体状况评估患者入院时因剧烈疼痛和濒死感表现出明显焦虑，反复询问“会不会死”“手术效果如何”；术后虽疼痛缓解，但对疾病预后仍存在担忧，担心长期服药、生活方式改变及家庭经济负担（患者为家庭主要劳动力）。家属表现出紧张但配合，能积极参与护理，但对疾病知识了解有限，需加强健康指导。心理社会状况评估护理诊断05基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：护理诊断急性疼痛：与心肌缺血、坏死有关依据：患者入院时主诉持续性胸骨后压榨样疼痛，NRS评分7分（0-10分），术后缓解至2分，但仍存在心肌损伤的病理基础，需警惕疼痛再发。活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据：患者术后处于恢复期，心肌细胞尚未完全修复，活动后可能出现乏力、气促；目前医嘱要求卧床休息，需逐步过渡活动量。（三）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、出血（穿刺点/消化道）、深静脉血栓依据：AMI后48小时内是心律失常（尤其是室性早搏、室颤）的高发期；前壁心梗易导致左心功能不全；抗血小板、抗凝治疗增加出血风险；卧床制动可能引发下肢静脉血栓。（四）知识缺乏（特定疾病）：缺乏急性心肌梗塞的防治、用药及康复知识依据：患者及家属对疾病诱因、药物作用（如抗血小板药物需长期服用）、运动康复时机等了解不足，需系统教育。焦虑：与疾病威胁、环境陌生及预后担忧有关依据：患者入院时情绪紧张，反复询问病情，睡眠质量差（术后6小时仅入睡2小时），家属同样存在焦虑情绪。护理目标与措施06针对上述护理诊断，我们制定了具体的护理目标及实施措施，以分阶段、个性化的方式促进患者康复。护理目标与措施急性疼痛的护理目标与措施目标：24小时内患者疼痛完全缓解（NRS评分≤1分），无疼痛再发。措施：1.环境与体位：保持病房安静、温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%），协助患者取半卧位（床头抬高15-30），减少回心血量，降低心肌耗氧。2.疼痛监测：每小时评估疼痛部位、性质、程度（使用NRS评分）及伴随症状（如出汗、恶心），若出现疼痛加重或再发，立即报告医生并复查心电图、心肌酶。3.药物干预：遵医嘱使用吗啡（必要时重复给药）、硝酸酯类药物（调整泵入速度维持收缩压≥90mmHg），观察药物不良反应（如吗啡引起的呼吸抑制、低血压，硝酸甘油导致的头痛）。4.非药物镇痛：通过音乐疗法（播放舒缓轻音乐）、正念呼吸（指导患者缓慢深呼吸，吸气4秒、呼气6秒）分散注意力，减轻疼痛感知。活动无耐力的护理目标与措施目标：术后72小时内患者可在协助下完成床边坐立（每次10分钟，每日2次），术后1周内可独立在室内缓慢行走（每次50米，每日3次）。措施：1.活动分级指导：严格遵循“卧床休息→床上被动运动→床上主动运动→床边坐立→室内行走”的渐进原则。术后24小时内绝对卧床（可床上翻身），24-48小时可床上坐起（摇高床头30-45），48-72小时床边坐立（家属或护士扶持），72小时后逐步过渡到室内行走。2.运动监测：每次活动前评估心率（较静息时增加不超过20次/分）、血压（收缩压下降不超过20mmHg）及自觉症状（无胸痛、气促）；活动后立即监测生命体征，记录患者主观感受（如“稍感乏力但可耐受”）。3.营养支持：给予高蛋白、低脂、低盐、高纤维饮食（如鱼肉、鸡蛋、燕麦、绿叶蔬菜），避免过饱（7-8分饱），防止膈肌上抬增加心脏负担；糖尿病患者需控制碳水化合物摄入（每餐主食≤100g），监测餐后2小时血糖（目标≤10mmol/L）。目标：住院期间未发生严重心律失常、心力衰竭、出血及深静脉血栓。措施：1.心律失常的预防与监测：持续心电监护（重点观察ST段、T波变化及节律），术后24小时内每小时记录1次心电图；备好除颤仪、利多卡因等急救物品；若出现室性早搏＞5次/分、室速等，立即报告医生并配合处理。2.心力衰竭的观察：注意患者有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰；每日同一时间测量体重（晨起空腹、排尿后），记录24小时出入量（保持出入量负平衡500-1000mL）；听诊双肺呼吸音，若闻及湿啰音或哮鸣音，及时处理。3.出血的预防：观察穿刺点有无渗血、瘀斑（每2小时检查1次），指导患者避免用力擤鼻、抠牙（防止鼻出血、牙龈出血）；注意大便颜色（黑便提示消化道出血），监测血红蛋白（若下降＞20g/L需警惕）；告知患者及家属抗凝、抗血小板药物的出血风险，出现异常及时报告。潜在并发症的护理目标与措施4.深静脉血栓的预防：术后24小时内进行下肢被动按摩（由远心端向近心端，每次10分钟，每日3次），24小时后指导床上踝泵运动（勾脚、伸脚，每个动作保持5秒，循环10次，每日5组）；避免在下肢输液，使用弹力袜（梯度压力18-20mmHg）。潜在并发症的护理目标与措施知识缺乏的护理目标与措施目标：出院前患者及家属能复述疾病诱因、药物作用及康复注意事项，掌握自我监测方法。措施：1.一对一宣教：责任护士每日利用15-20分钟进行床边教育，用通俗语言讲解“为什么会得心梗”（高血压、糖尿病、吸烟的危害）、“支架术后需要注意什么”（按时服药、定期复查）、“出现哪些情况要立即就医”（胸痛再发、呼吸困难加重）。2.图文资料辅助：发放自制的“心梗康复手册”（含饮食图谱、运动示意图、药物卡片），重点标注抗血小板药物（如阿司匹林、替格瑞洛）需长期服用，不可自行停药；降糖、降压药需规律使用，监测血压（每日早晚各1次）、血糖（空腹及餐后2小时）并记录。3.情景模拟练习：模拟“胸痛再发”场景，指导患者如何立即停止活动、含服硝酸甘油（若5分钟不缓解需拨打120）；教家属如何正确测量血压（袖带与心脏平齐，安静状态下测量）。目标：3日内患者焦虑情绪明显缓解（SAS焦虑自评量表评分＜50分），能配合治疗护理。措施：1.建立信任关系：责任护士每日主动问候，倾听患者主诉（如“您现在最担心什么？”），用“我理解您的紧张”“我们会一起努力”等共情语言安抚情绪。2.信息透明化：向患者及家属详细解释手术过程（“支架已经把堵塞的血管撑开了，现在血流恢复得很好”）、恢复预期（“接下来1-3个月是康复关键期，坚持治疗能恢复正常生活”），减少未知带来的恐惧。3.家庭支持强化：鼓励家属陪伴（允许1名家属24小时陪护），指导家属通过握手、安慰性语言给予情感支持；必要时联系心理科会诊，进行认知行为干预（如纠正“我以后什么都干不了”的负性认知）。焦虑的护理目标与措施并发症的观察及护理07并发症的观察及护理AMI患者由于心肌缺血坏死，心脏电活动和泵血功能均受影响，加之术后抗凝、抗血小板治疗，易发生多种并发症。护理人员需具备敏锐的观察能力，早期识别征兆并及时干预。观察要点：重点关注术后24-72小时（心肌水肿高峰期），注意心电监护上的节律变化。若出现以下情况需警惕：-室性早搏（尤其是多源性、RonT现象）；-心率＜50次/分或＞120次/分；-二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞；-短阵室性心动过速。护理措施：发现异常立即报告医生，同时准备好急救药物（如胺碘酮、阿托品）和除颤仪；持续高流量吸氧（4-6L/min）改善心肌供氧；安慰患者避免紧张（情绪激动可加重心律失常）。心律失常观察要点：左心衰竭以肺循环淤血为主要表现，需注意患者有无：-活动后气促（如床上坐起即感呼吸困难）；-夜间阵发性呼吸困难（需垫高枕头或坐起才能缓解）；-咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰；-双肺底湿啰音（由下往上逐渐增多）；-尿量减少（＜400mL/24h）、下肢水肿。护理措施：取半卧位或端坐位，减少回心血量；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝普钠），监测电解质（尤其血钾，避免低血钾诱发心律失常）；控制输液速度（≤20滴/分），避免加重心脏负担。心力衰竭观察要点：-穿刺点出血：局部肿胀、渗血，皮下瘀斑范围扩大（＞5cm）；-消化道出血：黑便、呕血，或大便潜血试验阳性；-颅内出血：头痛、意识改变、肢体活动障碍（虽少见但后果严重）。护理措施：穿刺点出血时立即压迫止血（按压15-20分钟），必要时重新包扎；消化道出血者暂禁食，遵医嘱使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）；密切观察意识、瞳孔变化，出现颅内出血征兆立即配合抢救。出血深静脉血栓观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、疼痛（Homan征阳性，即足背屈时小腿疼痛）。护理措施：一旦发现肿胀，立即抬高下肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩（防止血栓脱落）；遵医嘱使用低分子肝素抗凝；指导患者避免长时间下垂下肢（如长时间坐床边）。健康教育08健康教育健康教育是AMI患者康复的“最后一公里”，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。我们根据患者的恢复阶段，制定了分阶段教育计划。重点是“保命”，强调绝对卧床的重要性，避免任何增加心肌耗氧的行为。教育内容包括：-疼痛管理：“如果胸痛再发，不要硬扛，立即按呼叫铃”；-饮食指导：“吃软食、少量多餐，避免用力排便（必要时用开塞露）”；-体位要求：“翻身时动作慢，家属协助时托住腰部”。急性期（术后1-3天）重点是“过渡”，帮助患者适应活动量增加，同时建立健康习惯。教育内容包括：-运动指导：“从床边坐立开始，每次5-10分钟，无不适再慢慢走几步，累了就停下来休息”；-药物教育：“阿司匹林和替格瑞洛要一起吃满1年，之后阿司匹林长期吃，不能自己停药”；-监测方法：“每天早上起床前测血压、心率，记在本子上，出院时带给医生看”。恢复期（术后4-7天）出院后（1-3个月）重点是“长期管理”，预防复发。教育内容包括：-生活方式：“戒烟！一根都不能抽；限盐（每日＜5g）、限糖（少吃甜食）、低脂（不吃肥肉、动物内脏）；每周运动5次，每次30分钟（如快走、打太极拳），以微微出汗、不喘气为宜”；-复查计划：“术后1个月、3个月、