肝硬化病人护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国，病毒性肝炎（尤其是乙肝）是主要致病因素，其次为长期大量饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积等。据统计，我国肝硬化发病率呈逐年上升趋势，且部分患者因未规范治疗，最终进展为肝功能衰竭、肝癌等终末期肝病，严重威胁生命健康。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是提升护理质量、保障患者安全的重要手段。通过系统的病例汇报、护理评估、问题分析及措施制定，不仅能规范护理流程，还能促进护理人员专业知识的更新与临床思维的培养。对于肝硬化患者而言，其病情复杂、并发症多（如腹水、消化道出血、肝性脑病等），且涉及营养、心理、康复等多维度需求，更需要通过护理查房实现“以患者为中心”的个体化护理，帮助患者缓解症状、延缓疾病进展、提高生活质量。病例介绍03.病例介绍本次查房的病例为52岁男性患者张某（化名），因“反复乏力、腹胀3个月，加重伴尿少1周”入院。患者既往有乙肝病史15年，未规律抗病毒治疗；近10年因工作原因长期饮酒（白酒约200ml/日），2年前体检发现“肝功能异常”，未重视。入院时主诉：近3个月来常感全身乏力，爬2层楼即需休息；食欲明显减退，每餐仅能进食小半碗米饭，进食稍多即感上腹胀满；近1周腹胀加重，自觉腹部“发紧发沉”，尿量减少至约500ml/日（既往约1500ml/日），伴双下肢轻度水肿。否认呕血、黑便，无明显意识障碍。体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌（大小鱼际肌红斑）及颈部2枚蜘蛛痣；腹部膨隆呈蛙状，腹围98cm（入院当天测量），全腹无明显压痛反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm可触及，质硬；移动性浊音阳性；双下肢胫前可凹性水肿（+）。病例介绍辅助检查：血常规示血红蛋白105g/L（正常130-175g/L），血小板78×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；肝功能：总胆红素45μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素28μmol/L，白蛋白28g/L（正常35-55g/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）78U/L（正常0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）92U/L；乙肝病毒DNA定量5.2×10⁴IU/ml；腹部超声提示肝脏缩小、表面凹凸不平，门静脉内径1.4cm（正常≤1.3cm），脾大（长径14cm），腹腔大量积液（最深约8cm）。目前治疗：予恩替卡韦抗病毒、螺内酯（40mgbid）+呋塞米（20mgbid）利尿、人血白蛋白（10gqod）静脉输注、复方甘草酸苷保肝等治疗。护理评估04.护理评估通过与患者及家属沟通、体格检查及查阅病历，对张某进行了全面护理评估，具体如下：1.病因与诱因：明确乙肝病毒感染史+长期饮酒史，二者协同加重肝损害；近期未规律用药（自行停用保肝药2个月）可能为病情加重诱因。2.病程发展：症状从乏力、纳差逐渐进展至腹水、尿少，符合肝硬化失代偿期“肝功能减退+门脉高压”的典型表现。3.既往治疗：曾间断服用保肝药，但未规范抗病毒及戒酒，治疗依从性差。健康史评估1.症状评估：乏力（影响日常活动）、腹胀（与腹水相关）、纳差（蛋白质摄入不足）、尿少（提示水钠潴留）；无呕血黑便（暂无上消化道出血）、无扑翼样震颤（暂未出现肝性脑病）。2.体征评估：生命体征平稳，但存在低白蛋白血症（白蛋白28g/L）、贫血（血红蛋白105g/L）、血小板减少（易出血倾向）；腹水征（腹围98cm、移动性浊音阳性）、脾大、双下肢水肿，均为门脉高压及低蛋白血症的表现。3.皮肤黏膜：黄染（胆红素代谢障碍）、肝掌蜘蛛痣（雌激素灭活减少），皮肤干燥（营养缺乏），无抓痕（暂未出现严重皮肤瘙痒）。身体状况评估患者为家庭主要经济来源（个体经营者），入院后因无法工作产生焦虑情绪，反复询问“什么时候能出院？”“会不会转成肝癌？”；家属（妻子）全程陪护，但对肝硬化知识了解有限，曾私下询问护士“腹水抽了能不能好？”；经济方面，因长期治疗已产生一定负担，对白蛋白等自费药品的费用存在顾虑。心理社会状况评估需关注每日尿量（目标≥1000ml）、体重（每日晨起空腹测量，理想减少0.3-0.5kg/日）、腹围变化；复查肝功能（重点白蛋白、胆红素）、电解质（利尿剂易导致低钾）、凝血功能（肝硬化常伴凝血障碍）；监测乙肝病毒DNA定量（评估抗病毒疗效）。辅助检查动态评估护理诊断05.护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，提出以下主要护理诊断：1.体液过多与门脉高压、低白蛋白血症导致的水钠潴留有关：表现为腹水、双下肢水肿，尿量减少（500ml/日），腹围98cm。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退致消化吸收障碍、食欲减退有关：表现为白蛋白28g/L（低于正常），体重较前3个月下降5kg（入院时60kg，既往65kg），每日进食量约300g（正常男性约500g）。3.活动无耐力与肝功能减退、能量代谢障碍及贫血有关：表现为爬2层楼即感乏力，日常活动（如洗漱、如厕）后需休息。4.潜在并发症：上消化道出血与食管胃底静脉曲张有关（门脉高压的典型并发症）。5.潜在并发症：肝性脑病与肝功能衰竭、血氨代谢障碍有关（患者白蛋白低、存在感染风险，均为诱因）。6.焦虑与疾病预后不确定、经济负担及角色功能改变有关：表现为频繁询问病情、睡眠差（夜间入睡困难）。护理诊断护理目标与措施06.针对上述护理诊断，制定个体化护理目标及具体措施，重点围绕缓解症状、预防并发症、改善营养及心理状态展开。护理目标与措施体液过多目标：住院7日内尿量增至1000-1500ml/日，腹围降至90cm以下，双下肢水肿减轻。措施：1.饮食管理：限制钠盐摄入（每日2-3g，相当于酱油10-15ml），避免腌制食品（如咸菜、酱菜）、加工肉类（如火腿）；每日饮水量控制在前1日尿量+500ml（当前尿量500ml，故饮水≤1000ml），可通过分杯计量、记录饮水日记帮助患者控制。2.利尿治疗护理：严格遵医嘱使用螺内酯（保钾）与呋塞米（排钾），观察用药后反应：用药后30分钟-1小时监测尿量，记录24小时出入量（使用量杯精确测量）；每日晨起空腹测量体重（穿相同衣物）、腹围（平脐水平软尺测量），若体重下降＞0.5kg/日或腹围减少过快，需警惕低血容量（可能诱发肝肾综合征）；定期复查电解质（重点血钾，螺内酯易致高钾，呋塞米易致低钾），若血钾＜3.5mmol/L或＞5.0mmol/L，及时报告医生。3.腹腔穿刺护理：若腹水严重影响呼吸（如患者出现端坐呼吸），需配合医生行腹腔穿刺放液。术前向患者解释操作目的（缓解腹胀）、过程（局部麻醉，无明显疼痛），消除紧张；术中协助取半卧位，监测生命体征；术后用腹带加压包扎（防止腹压骤降引起低血压），观察穿刺点有无渗液、渗血，记录放液量（一般每次≤3000ml，避免诱发肝性脑病）。体液过多营养失调：低于机体需要量目标：住院2周内白蛋白升至32g/L以上，体重增加1-2kg，每日进食量达400-500g。措施：1.饮食指导：遵循“三高一易”原则（高蛋白、高热量、高维生素，易消化）。蛋白质以优质蛋白为主（如鱼、蛋、瘦肉、乳类），每日1.2-1.5g/kg（患者60kg，约72-90g），但需警惕血氨升高（若出现意识模糊，需暂时限制蛋白）；热量以碳水化合物为主（如米饭、面条），可加餐藕粉、蜂蜜等；维生素重点补充B族（促进代谢）、C族（抗氧化），多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、香蕉，需去皮去核，避免粗糙）。避免坚硬、粗糙食物（如坚果、油炸食品），防止划伤食管胃底静脉；避免辛辣刺激（如辣椒、酒精），减少胃肠负担。2.静脉营养支持：遵医嘱输注人血白蛋白（提高胶体渗透压，促进腹水消退），输注前需询问过敏史，营养失调：低于机体需要量输注过程中控制滴速（每分钟20-30滴，避免心衰），观察有无发热、皮疹等过敏反应；必要时补充复方氨基酸、葡萄糖（提供能量）。3.食欲促进措施：创造良好就餐环境（清洁、无异味），鼓励家属带患者喜爱的食物（需符合饮食原则）；餐前可少量饮用温水或含姜片（促进唾液分泌），餐后漱口保持口腔清洁；必要时遵医嘱使用消化酶（如多酶片）、促进胃肠动力药（如莫沙必利）。4.监测与反馈：每日记录进食种类及量（用食物秤称重），每周测量体重2次（晨起空腹），定期复查肝功能（重点白蛋白），根据结果调整饮食方案。活动无耐力目标：住院1周内可独立完成洗漱、如厕，2周内可在室内缓慢行走100米无明显乏力。措施：1.活动计划制定：遵循“循序渐进、以不感疲劳为度”原则。急性期（腹水多、乏力明显）以卧床休息为主，可取半卧位（减轻呼吸困难），下肢抬高15（促进静脉回流，减轻水肿）；病情缓解后（尿量增加、腹围减小），逐步增加活动：第1-3天：床上活动（翻身、四肢伸展，每次10分钟，每日3次）；第4-7天：床边坐立（每次15分钟，每日2次），扶床行走5-10步；第8-14天：室内缓慢行走（每次5-10分钟，每日2次），逐渐延长至100米。2.能量支持：活动前30分钟可少量进食（如饼干、果汁），避免低血糖；活动中若出现头晕、心慌、气促，立即停止并卧床休息，监测心率、血压。3.心理鼓励：向患者解释“适当活动可促进胃肠蠕动、改善食欲”，肯定每一点进步（如“今天比昨天多走了5步，很棒！”），增强信心。潜在并发症：上消化道出血目标：住院期间不发生上消化道出血；若发生，能及时发现并处理。措施：1.风险评估：患者存在门脉高压（门静脉内径1.4cm）、脾大、血小板减少（78×10⁹/L），属于高危人群，需重点观察。2.预防措施：严格饮食管理（避免粗糙、坚硬食物），进食时细嚼慢咽；避免腹压骤增（如用力排便、剧烈咳嗽），可遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖）保持大便通畅；避免情绪激动（紧张、愤怒可诱发血管收缩）。3.监测与识别：每日观察大便颜色（黑便提示上消化道出血），隐血试验阳性需警惕；若患者出现恶心、上腹不适、头晕、心悸（可能为出血前驱症状），立即监测血压（出血时血压下降）、心率（增快），并留取呕吐物、大便标本送检；备齐急救物品（如三腔二囊管、止血药、吸引器）。潜在并发症：肝性脑病目标：住院期间不发生肝性脑病；若发生，能早期识别并干预。措施：1.诱因预防：避免高蛋白饮食（尤其血氨升高时）、感染（保持皮肤清洁，避免受凉）、电解质紊乱（及时纠正低钾）、便秘（乳果糖促进排便，减少氨吸收）。2.观察要点：密切关注意识状态（如患者从开朗变为沉默，或烦躁不安、睡眠倒错）、计算力（如“100-7=？”连续计算）、有无扑翼样震颤（让患者双臂平举、手指分开，观察是否出现震颤）；定期复查血氨（正常＜59μmol/L）、肝功能。3.早期干预：若怀疑肝性脑病，立即限制蛋白质摄入（＜40g/日），遵医嘱使用乳果糖（酸化肠道，减少氨吸收）、门冬氨酸鸟氨酸（降血氨），保持大便通畅（每日2-3次软便）。焦虑目标：住院3日内焦虑情绪缓解（睡眠改善、询问次数减少），能配合治疗。措施：1.沟通与共情：主动倾听患者诉求（如“您担心不能工作影响家庭，我非常理解”），避免简单说教（如“别想太多”）；用通俗语言解释病情（“腹水是因为肝脏功能差，水排不出去，通过利尿和补充蛋白能慢慢消退”），纠正错误认知（如“抽腹水不是根治，但能缓解症状”）。2.家属支持：组织家属参与健康教育（如讲解饮食、用药知识），指导家属多陪伴、鼓励（如“您妻子每天变着花样给您做饭，她很关心您”）；必要时联系医院社工（若经济困难，协助申请慈善援助）。3.放松训练：指导患者进行深呼吸（吸气4秒、呼气6秒，重复5次）、冥想（听轻音乐10分钟），缓解紧张；白天适当活动（如室内散步），夜间睡前温水泡脚，改善睡眠。并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理肝硬化失代偿期患者并发症多且凶险，需重点关注以下3类并发症的观察与护理：食管胃底静脉曲张破裂出血观察要点：突发呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样），伴头晕、心慌、出冷汗；血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率＞100次/分；血红蛋白进行性下降（提示活动性出血）。护理措施：立即取平卧位，头偏向一侧（防止误吸）；保持呼吸道通畅（必要时吸痰）；快速建立静脉通道（扩容、止血）；监测生命体征（每15分钟1次）；安慰患者（“我们正在全力处理，您不要紧张”）；记录呕血、黑便量（评估出血量）；若出血量大，配合医生行三腔二囊管压迫止血或内镜下止血。观察要点：早期（前驱期）表现为性格改变（如内向变急躁）、行为异常（如随地吐痰）、计算力下降（如“2+3=？”回答错误）；中期（昏迷前期）出现扑翼样震颤、嗜睡；晚期（昏迷期）意识丧失、对刺激无反应。护理措施：立即通知医生；限制蛋白质摄入（鼻饲或静脉补充葡萄糖供能）；保持环境安静（减少刺激）；躁动患者加用床栏（防止坠床）；遵医嘱使用降血氨药物（如门冬氨酸鸟氨酸）、抗生素（抑制肠道产氨菌）；保持大便通畅（乳果糖灌肠或口服）。肝性脑病自发性细菌性腹膜炎（SBP）观察要点：发热（体温＞38.5℃）、腹痛（持续性隐痛或胀痛）、腹水增长迅速（腹围短期内增加）；腹水常规提示白细胞＞500×10⁶/L，中性粒细胞＞250×10⁶/L；血常规白细胞及中性粒细胞升高。护理措施：留取腹水标本送检（细菌培养+药敏）；遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢噻肟），观察疗效（体温下降、腹痛缓解）；加强腹部体征观察（压痛、反跳痛是否减轻）；指导患者避免受凉（随天气增减衣物）、保持皮肤清洁（尤其脐周，避免搔抓）。健康教育08.健康教育健康教育是肝硬化患者长期管理的关键，需贯穿住院及出院全程，重点内容如下：向患者及家属讲解肝硬化的病因（乙肝+饮酒是主因）、发展过程（从代偿期到失代偿期的表现）、治疗目标（延缓肝纤维化、预防并发症），强调“规范治疗≠治愈，但能显著提高生活质量”，纠正“肝硬化=绝症”的错误认知。疾病知识教育CONTENTS01.1.严格限盐（每日＜3g），避免隐形高盐食物（如酱油、味精、方便面）；02.2.优质蛋白摄入（如鱼、蛋、奶），但血氨升高时需限制（由医生指导）；03.3.避免粗糙、坚硬食物（如坚果、带刺鱼），防止消化道出血；04.4.多吃新鲜蔬菜（如南瓜、胡萝卜）、水果（如猕猴桃、橙子），补充维生素；05.5.绝对戒酒（包括啤酒、红酒），酒精会直接损伤肝细胞。1.抗病毒药物（如恩替卡韦）需终身服用，不可自行停药（否则病毒反弹会加速肝损害）；3.避免使用肝毒性药物（如非甾体抗炎药、部分中药），用药前需咨询医生；2.利尿剂（螺内酯、呋塞米）需遵医嘱调整剂量，不可随意增减（过量易致电解质紊乱）