医学生诊断学皮肤与淋巴结诊断课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生诊断学皮肤与淋巴结诊断课件01前言前言作为一名在临床摸爬滚打了十年的带教老师，我总爱跟刚进科的医学生说：“皮肤是人体最大的器官，淋巴结是免疫系统的‘前哨站’，你们要学会用眼睛‘触摸’，用手‘对话’——这两个系统的诊断，是打开临床思维的第一把钥匙。”记得去年带教时，有个实习生看着患者颈部肿大的淋巴结直犯怵，问我：“老师，皮肤不就是看红不红、有没有疹子？淋巴结不就是摸个大小？能有多复杂？”我没急着回答，拉着他去看了急诊室的一位患者——38岁的张女士，右侧小腿红肿热痛3天，同侧腹股沟淋巴结像鸽蛋般硬邦邦。后来确诊丹毒合并淋巴结炎，治疗中因观察不及时险些发展为蜂窝织炎。那一刻他才明白：皮肤的每处色泽变化、淋巴结的每丝质地差异，都可能是疾病的“密码”。今天这堂课件，我们就从最真实的临床场景出发，用一个完整的病例串起皮肤与淋巴结诊断的全流程，带大家体会“视触叩听”里的学问，更感受“以人为本”的护理温度。02病例介绍病例介绍2023年7月，我在门诊接诊了26岁的李阳（化名）。他皱着眉掀开左前臂的衣袖，第一句话就是：“大夫，我胳膊上这红斑都5天了，越来越疼，腋窝还长了个‘小疙瘩’。”现病史患者5天前无明显诱因左前臂出现指甲盖大小红斑，自觉灼热，未在意；2天前红斑扩大至手掌大小，边界不清，局部皮温升高，伴刺痛；昨日发现左侧腋窝“小疙瘩”，按压痛，夜间发热38.5℃，自行服用布洛芬后体温降至37.8℃，今晨症状未缓解，遂就诊。既往史体健，无糖尿病、免疫缺陷病史；1周前左前臂曾被蚊虫叮咬，抓挠后局部轻微破损。查体皮肤检查：左前臂伸侧见10cm×8cm不规则红斑，色鲜红，压之褪色，边界稍隆起（“地图状”），局部皮温明显高于对侧，表面可见散在粟粒大小水疱，部分破溃渗液；周围皮肤轻度水肿。现病史淋巴结检查：左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，最大约2.5cm×1.5cm，质韧，边界清，活动度差，触痛明显，与周围组织无粘连；颈部、锁骨上、腹股沟淋巴结未及肿大。生命体征：T38.2℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。辅助检查血常规：WBC13.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞85%（正常50-70%）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10）；皮损处细菌培养：β-溶血性链球菌阳性。结合病史、查体及检验，初步诊断：左前臂丹毒（皮肤淋巴管炎）合并左侧腋窝淋巴结炎。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们需要从“生物-心理-社会”多维度展开评估，就像拼一幅拼图——每一块信息都不能遗漏。健康史评估诱因与发病：追问发现患者因工作繁忙，被蚊虫叮咬后未及时清洁消毒，抓挠导致皮肤屏障破坏，这是链球菌入侵的“突破口”。治疗与反应：自行服用布洛芬仅短暂退热，未针对病因治疗，提示患者对疾病认知不足，可能存在“重症状、轻病因”的误区。身体评估（核心）这是皮肤与淋巴结诊断的“主战场”，我常跟学生强调：“眼睛要当‘显微镜’，手要当‘探测器’。”皮肤评估要点：视诊：观察红斑形态（是否呈“地图状”）、颜色（鲜红vs暗红）、边界（清晰vs模糊）、表面（有无水疱、脱屑、渗液）；本例红斑边界稍隆起，符合丹毒“火焰状”特征。触诊：用指腹轻触皮肤，感受皮温（两侧对比）、硬度（是否水肿）、压痛（患者是否皱眉、回缩）；李阳局部皮温比右侧高3℃，轻压即喊“疼”。动态观察：记录红斑24小时内的变化（是否扩大、颜色加深），这对判断感染进展至关重要。身体评估（核心）淋巴结评估要点：顺序与方法：按“耳前-耳后-枕部-颌下-颏下-颈前-颈后-锁骨上-腋窝-滑车上-腹股沟”的顺序系统触诊，避免遗漏；触诊时用示、中、环三指并拢，指腹在皮下滑动，力度由轻到重。关键指标：大小（以厘米记录）、数目（单个/多个）、质地（软/韧/硬）、活动度（能否推动）、压痛（是否拒按）、与周围组织关系（有无粘连）；李阳腋窝淋巴结质韧、触痛明显，符合急性炎症表现（若质硬、固定，需警惕肿瘤转移）。辅助检查解读血常规中白细胞及中性粒细胞升高，提示细菌感染；CRP升高反映炎症活动度；细菌培养明确病原体为β-溶血性链球菌，为精准用药提供依据。心理社会评估李阳是程序员，因手臂疼痛影响敲代码，焦虑地问：“会不会留疤？什么时候能上班？”可见疾病已影响其工作和生活，需关注其心理压力源。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1.体温过高：与链球菌感染导致炎症反应有关（T38.2℃）2.皮肤完整性受损：与丹毒引起的红斑、水疱、渗液有关（左前臂皮损）5.知识缺乏：缺乏丹毒及淋巴结炎的预防、治疗相关知识（未及时处理蚊虫叮咬伤口）3.急性疼痛：与皮肤炎症刺激及淋巴结肿大压迫神经有关（VAS评分6分，10分为剧痛）4.焦虑：与担心疾病预后、影响工作有关（患者反复询问“多久能好”）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可衡量、可实现”，措施需“有依据、有温度”。我们为李阳制定了以下方案：目标1：24小时内体温降至37.5℃以下，3天内恢复正常措施：物理降温：用32-34℃温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处（避开皮损区），每15分钟记录1次体温；冰袋包裹毛巾置于额头（注意防冻伤）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服，告知患者“服药后可能出汗，及时更换干燥衣物，避免受凉”。补液支持：鼓励每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），必要时静脉补液，维持水、电解质平衡。护理目标与措施目标2：7天内皮损无扩大，渗液减少，创面开始结痂措施：创面护理：用0.9%氯化钠溶液清洁皮损（避免刺激性消毒剂），小水疱保留（可自行吸收），大水疱用无菌注射器低位抽吸（保留疱皮），覆盖无菌纱布；每日换药2次，观察渗液颜色（若由清亮变脓性，提示感染加重）。抬高患肢：左前臂用软枕垫高15-30，促进淋巴回流，减轻水肿（李阳起初觉得“麻烦”，我跟他说：“你敲代码时手臂悬空，血液都‘堵’在伤口那儿，炎症怎么消？抬高了就像给血管‘开绿灯’。”他这才配合）。皮肤保护：修剪指甲，戴棉质手套防止抓挠；告知“洗澡时避开皮损区，用温水快速冲洗，勿搓揉”。护理目标与措施目标3：48小时内疼痛评分降至3分以下（轻度疼痛）措施：疼痛评估：用数字评分法（VAS）每4小时评估1次，记录疼痛性质（刺痛/胀痛）、部位（是否放射至腋窝）。非药物干预：指导患者听轻音乐分散注意力，用枕头支撑手臂减少活动；皮损处予冷湿敷（4℃生理盐水纱布）10分钟/次，每日3次（冷敷可降低神经末梢敏感性）。药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gbid，告知“餐后服用，避免胃刺激”。目标4：3天内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）措施：护理目标与措施信息支持：用图示讲解丹毒的病因（链球菌感染）、病程（规范治疗2周左右可愈）、预后（无基础疾病者一般不留疤），消除“留疤”“治不好”的顾虑。社会支持：联系其主管领导说明病情，协调1周居家办公，减轻工作压力；鼓励家属陪伴，倾听其担忧（李阳说：“我最怕耽误项目进度，现在领导说‘身体重要’，心里踏实多了”）。目标5：出院前掌握疾病预防及自我护理知识措施：一对一宣教：用“提问-解答”模式，针对其知识盲区（如“蚊虫叮咬后怎么处理？”“淋巴结肿大会不会变肿瘤？”）逐一解答。发放图文手册：重点标注“皮肤破损立即用碘伏消毒”“出现红斑、疼痛及时就诊”“避免长时间下垂患肢”等关键点。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理丹毒若控制不佳，可能引发蜂窝织炎、败血症、淋巴管阻塞（反复感染可致象皮肿）等并发症，护理中需“眼尖、手勤、反应快”。观察要点局部：红斑是否向近端（肘、上臂）扩展？水疱是否增多、渗液是否变浑浊？淋巴结是否增大、变硬、与周围粘连？全身：体温是否持续＞39℃？有无寒战、头痛、恶心（提示败血症）？有无患肢肿胀加重、皮肤发亮（提示蜂窝织炎）？护理措施一旦发现红斑24小时内扩大＞2cm，或体温＞39℃不退，立即报告医生，协助完善血培养、超声检查（查看深部组织感染）。若确诊蜂窝织炎，遵医嘱升级抗生素（如青霉素过敏者改用头孢类），局部予50%硫酸镁湿敷（消肿），必要时切开引流。观察要点对于反复发作者（如合并足癣的下肢丹毒），需指导其“彻底治疗原发病（如抗真菌），避免皮肤损伤”。李阳治疗第3天，我发现他左前臂红斑边缘稍退，腋窝淋巴结缩小至1.5cm×1cm，但仍有低热（37.6℃）。复查血常规：WBC9.8×10⁹/L，中性粒细胞72%，CRP22mg/L——指标向好，但未完全达标。我叮嘱他：“别着急停药，链球菌很‘顽固’，疗程不够容易复发。”他点头说：“听您的，我一定按时吃药。”07健康教育健康教育出院前一天，李阳收拾东西时问我：“大夫，我以后要是再被蚊子咬，该怎么处理？”这正是健康教育的好时机——我们要教的不仅是“怎么做”，更是“为什么这么做”。疾病知识宣教病因：丹毒是β-溶血性链球菌通过皮肤黏膜微小损伤入侵引起的急性炎症，淋巴结肿大是免疫反应的表现（不是“肿瘤”）。误区纠正：“淋巴结肿大≠癌症”“皮肤红斑不能用酒精擦（会刺激加重炎症）”。日常护理指导皮肤保护：蚊虫叮咬后立即用肥皂水清洗，碘伏消毒，避免抓挠；有足癣、甲癣者及时治疗（是下肢丹毒的常见诱因）。生活习惯：避免长时间下垂患肢（如久站、久坐时抬高手臂）；穿宽松棉质衣物，减少摩擦。复诊与随访告知“若红斑复发、淋巴结再次肿大，或发热＞38.5℃，2小时内就诊”；出院后1周门诊复查血常规、CRP，1月后复查皮肤恢复情况。最后，我拍了拍他的肩膀：“这次记住了，皮肤是身体的‘外衣’，淋巴结是‘哨兵’，它们不舒服，就是在给你‘敲警钟’。”他笑着说：“知道了，以后我肯定好好‘照顾’它们。”08总结总结从李阳的病例里，我们看到了皮肤与淋巴结诊断的“三重意义”：第一重是技术：学会系统评估皮肤的色泽、形态、温度，掌握淋巴结触诊的顺序与技巧，这是临床医生的“基本功”。就像我的带教老师说的：“触诊淋巴结时，你的手不是‘肉垫子’，是‘探测器’——软硬度、活动度，都是疾病的‘语言’。”第二重是思维：皮肤红斑不是孤立的“皮疹”，淋巴结肿大不是单纯的“疙瘩”，它们是机体免疫反应的“窗口”。看到红斑，要想到“感染？过敏？免疫