产后出血护理查房讨论

WPS,aclicktounlimitedpossibilities产后出血护理查房讨论演讲人产后出血护理查房讨论01.前言02.产后出血是产科临床最常见的危急重症之一，据统计，其在全球范围内仍是导致孕产妇死亡的首要原因，尤其在发展中国家占比更高。对于我们产科护理团队而言，产后出血的救治与护理不仅考验着应急反应能力，更需要系统的评估、精准的干预和持续的监测。今天的护理查房，我们以近期收治的一例产后出血病例为切入点，通过病例回顾、护理评估、问题分析及措施讨论，旨在强化团队对产后出血的全程护理认知，提升多环节协作能力，为今后更科学、更高效地保障产妇安全积累经验。前言病例介绍03.病例介绍本次讨论的病例为28岁初产妇张某，孕39⁺⁵周，因“规律宫缩4小时”入院。孕期产检显示胎儿偏大（估计体重3800g），无妊娠期高血压、糖尿病等合并症，胎盘位置正常，凝血功能未见异常。入院时生命体征平稳：血压120/75mmHg，心率88次/分，血氧饱和度98%。入院后产程进展顺利，宫口开全2小时后经阴道分娩一男婴，体重4100g（巨大儿），Apgar评分10分。胎儿娩出后10分钟胎盘自然娩出，检查胎盘胎膜完整，但随后产妇出现阴道大量出血，色暗红，伴有血块，5分钟内出血量约500ml。助产士立即按摩子宫，发现子宫质软如“布袋”，宫底升至脐上2指，考虑子宫收缩乏力性出血。立即予缩宫素10U静脉推注，同时建立第二路静脉通道输注林格液扩容，急查血常规示血红蛋白95g/L（入院时120g/L），凝血功能PT14秒（正常11-13秒），纤维蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L）。病例介绍经上述处理后，10分钟内出血量仍达300ml，总出血量800ml，产妇出现面色苍白、主诉头晕、心慌，血压降至95/60mmHg，心率110次/分。值班医生决定加用卡前列素氨丁三醇250μg肌肉注射，并继续按摩子宫，同时准备输血。30分钟后子宫收缩逐渐加强，质地变硬，宫底降至脐平，阴道出血减少至每小时50ml，生命体征渐趋平稳：血压105/65mmHg，心率98次/分，复查血红蛋白88g/L，予输注红细胞悬液2U。目前产妇产后24小时，生命体征平稳，子宫收缩好（宫底脐下3指，质硬），阴道恶露量中（约20ml/小时），无异味，血红蛋白92g/L，已排气，能进半流食，情绪较前平复。护理评估04.健康史评估通过查阅病历及与产妇沟通，了解到其本次妊娠为首次怀孕，无流产、早产史，孕期营养摄入较充足，未控制体重，胎儿偏大（与出血风险相关）。分娩过程中胎儿娩出后胎盘娩出顺利，但子宫收缩乏力是主要出血诱因。无血液系统疾病、慢性肝病等基础病史，孕前血红蛋白正常（125g/L），排除凝血功能障碍性出血。1.生命体征：出血急性期血压下降（最低95/60mmHg）、心率增快（110次/分），提示早期休克代偿；经治疗后血压回升至105/65mmHg，心率98次/分，仍需密切监测以防病情反复。012.子宫情况：出血时子宫质软、宫底高（脐上2指），按摩后收缩逐渐增强，目前宫底脐下3指，质硬，说明宫缩剂及按摩措施有效。023.阴道出血：急性期出血量800ml（2小时内），符合产后出血诊断标准（胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml）；目前恶露量中，颜色暗红，无大量血块，提示子宫复旧良好。034.其他体征：出血时面色苍白、皮肤湿冷，现面色转红润，皮肤温暖；尿量正常（产后4小时尿量300ml），提示肾脏灌注良好。04身体状况评估身体状况评估5.实验室指标：血红蛋白从120g/L降至88g/L（输血后92g/L），提示失血性贫血；凝血功能PT轻度延长，纤维蛋白原略低，需警惕DIC倾向。心理社会状况评估产妇因突发大量出血产生明显恐惧情绪，主诉“当时感觉血止不住，特别害怕自己会死”，产后初期仍表现为紧张，频繁询问“还会不会再出血”“什么时候能恢复”；家属（丈夫）全程陪同，但因缺乏相关知识，初期显得手足无措，经护士解释后逐渐配合。家庭支持系统良好，经济状况一般，无明显心理负担源。护理诊断05.护理诊断基于上述评估，梳理出以下主要护理诊断：1.体液不足与产后大量出血导致血容量减少有关：依据为血压下降、心率增快、血红蛋白降低、皮肤湿冷等表现。2.潜在并发症：失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）与持续出血导致有效循环血量不足、凝血功能异常有关：虽经治疗出血控制，但仍需警惕休克进展及凝血功能恶化。3.焦虑与突然大量出血、担心自身健康及哺乳能力有关：表现为情绪紧张、反复询问病情。4.知识缺乏（特定的）与缺乏产后出血预防、子宫复旧及自我护理知识有关：产妇及家属对产后如何观察出血、促进宫缩等知识了解不足。5.有感染的危险与出血导致机体抵抗力下降、阴道操作（如胎盘检查、按摩子宫）增加感染机会有关：产后恶露持续，需预防产褥感染。护理目标与措施06.体液不足目标：2小时内生命体征稳定（血压≥100/60mmHg，心率≤100次/分），4小时内血红蛋白不再下降，24小时内血容量基本恢复。措施：-快速补液与输血：出血急性期立即建立2条静脉通路（一条用于缩宫剂等急救药物，一条用于扩容），先输注晶体液（如林格液）快速补充血容量，根据出血量及实验室指标及时输注红细胞悬液及血浆（本例输注红细胞2U）。严格记录24小时出入量，每小时评估尿量（需≥30ml/h），监测中心静脉压（CVP）（本例因条件限制未测，但通过尿量、血压间接判断）。-准确测量出血量：使用聚血盆收集阴道出血，称重法计算（血液1ml≈1.05g），避免目测误差（本例急性期出血量通过称重法确认）。同时观察出血颜色、是否有凝血块（有血块提示凝血功能尚可，无血块需警惕DIC）。-维持循环稳定：协助产妇取平卧位，抬高下肢15-30度（休克体位），促进回心血量；注意保暖（加盖棉被，避免低温加重凝血障碍）。目标：24小时内未发生失血性休克及DIC，或早期识别并干预。措施：-休克观察：每15-30分钟监测血压、心率、血氧饱和度，观察意识状态（如有无烦躁、淡漠）、皮肤黏膜（有无苍白、发绀）、末梢循环（甲床充盈时间≤2秒）。若出现血压持续下降（<90/60mmHg）、心率>120次/分、尿量<30ml/h，立即报告医生并配合抢救（如加快补液、使用血管活性药物）。-DIC监测：动态复查凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体），观察皮肤黏膜有无出血点、注射部位有无渗血、阴道出血是否不凝。本例产后6小时复查纤维蛋白原2.3g/L（较前上升），D-二聚体0.8mg/L（正常<0.5mg/L），提示轻度高凝状态，需继续观察。潜在并发症：失血性休克、DIC目标：产后48小时内焦虑情绪缓解（SAS评分降低20%），能配合护理操作。措施：-情感支持：出血急性期陪伴产妇，握住其手轻声安慰：“我们正在全力帮您止血，子宫已经开始收缩了，出血量在减少，您放松呼吸，别害怕。”产后多与产妇交流，倾听其感受，如：“您刚才经历了一场‘小战斗’，现在情况稳定了，有什么担心的可以随时跟我说。”-信息透明：用通俗语言解释出血原因（子宫收缩乏力）、治疗措施（按摩子宫、用了帮助子宫收缩的药）及当前恢复情况（“现在子宫很硬，说明收缩得很好，恶露量也不多，您恢复得不错”），减少未知带来的恐惧。-家属参与：指导家属陪伴产妇，鼓励丈夫参与擦手、喂水等基础护理，传递“我们一起照顾您”的支持感。焦虑知识缺乏目标：产后3天内产妇及家属能复述产后出血自我观察要点、促进子宫收缩的方法。措施：-口头讲解：用“三看”指导观察出血：看量（卫生巾浸湿超过1/2需警惕）、看颜色（鲜红且持续增多需报告）、看血块（大量血块或血块直径>5cm提示出血多）。-示范操作：教产妇自行按摩子宫：“您把手放在肚脐下方，轻轻按压，感觉子宫像小皮球一样硬就是收缩好，如果软塌塌的，就顺时针按摩几分钟。”-发放手册：提供图文并茂的产后护理手册，重点标注“异常出血信号”“正确哺乳促进宫缩”等内容（如“宝宝吸吮乳头能刺激妈妈分泌催产素，帮助子宫收缩，所以要多让宝宝吃奶”）。有感染的危险目标：产后7天内无发热（体温<38℃），恶露无异味，白细胞计数正常。措施：-会阴护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液冲洗会阴2次，大便后及时清洁，保持干燥；指导产妇勤换卫生巾（每2-3小时更换一次），避免恶露浸泡会阴。-观察感染迹象：监测体温（每日4次），观察恶露颜色（正常为暗红色→淡红色→白色）、气味（正常无臭味，有臭味提示感染），检查子宫有无压痛（轻压下腹部，产妇无明显疼痛）。-增强抵抗力：鼓励进食高蛋白（如鱼、蛋、瘦肉）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）食物，避免辛辣刺激；保证充足睡眠（协助家属照顾新生儿，让产妇多休息）。并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理产后出血若处理不当，易引发多种严重并发症，需重点关注以下几类：观察要点：除生命体征外，注意意识变化（从烦躁到淡漠甚至昏迷）、皮肤温度（从湿冷到厥冷）、尿量（<30ml/h提示肾灌注不足）。护理：一旦出现休克早期表现（血压下降、心率增快），立即加快补液速度，遵医嘱使用升压药物（如多巴胺），保持呼吸道通畅（必要时吸氧，流量2-4L/min），配合医生进行中心静脉置管监测CVP。失血性休克观察要点：阴道出血不凝、皮肤黏膜瘀斑、注射部位渗血、鼻出血等，实验室指标显示血小板进行性下降（<100×10⁹/L）、纤维蛋白原<1.5g/L、D-二聚体显著升高。护理：严格执行无菌操作，避免不必要的穿刺；静脉穿刺后按压至无渗血（至少5分钟）；遵医嘱输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等凝血因子；密切观察各部位出血情况，及时记录。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：产后3-5天出现发热（体温≥38.5℃）、恶露有臭味、下腹痛、子宫压痛，血常规示白细胞>15×10⁹/L、中性粒细胞比例升高。护理：保持病室通风（每日2次，每次30分钟），限制探视人数（减少交叉感染）；高热时物理降温（温水擦浴、冰袋敷额头），必要时遵医嘱使用退热药物；按疗程使用抗生素（注意观察药物反应，如皮疹、胃肠道不适）。产褥感染观察要点：长期表现为乏力、畏寒、脱发、乳汁减少（因垂体缺血坏死导致激素分泌不足），严重者出现闭经、性欲减退。护理：告知产妇若出现上述症状及时就诊；指导合理补充营养（如增加含铁、蛋白质食物）；定期复查激素水平（如产后42天、3个月）。席汉综合征健康教育08.产后出血的预防与康复离不开产妇及家属的主动参与，需从以下几方面开展健康教育：健康教育教会产妇“三早”原则：早发现、早报告、早处理。具体包括：-观察恶露：产后前3天为血性恶露（量多、色鲜红），之后转为浆液性恶露（淡红色），10天后为白色恶露（量少、白色）。若血性恶露持续超过1周、突然增多或出现大血块，需立即就医。-触摸子宫：每日早、晚排空膀胱后，平卧位用手触摸宫底（正常产后10天降至盆腔，腹部触不到）。若宫底高、质地软，提示子宫复旧不良，需加强哺乳或按摩。自我观察指导活动与休息产后24小时内以卧床休息为主（可翻身、床上活动四肢），24小时后可逐步下床活动（从坐起→床边站立→室内行走），避免长时间蹲坐（防止盆腔充血）。产后42天内避免重体力劳动（如提重物、久站），以免影响子宫复旧。强调“三多一忌”：多吃高铁（如动物肝脏、菠菜）、高蛋白（如鸡肉、豆腐）、高维生素（如橙子、猕猴桃）食物；忌生冷、辛辣食物（如冰饮、辣椒）。对于本例血红蛋白偏低的产妇，建议每日增加1-2个鸡蛋、50g瘦肉，同时补充维生素C（如喝鲜橙汁）促进铁吸收。饮食指导鼓励按需哺乳（24小时内8-12次），告知“宝宝吸吮是最天然的宫缩剂”。哺乳前用温毛巾清洁乳头，哺乳后挤出少许乳汁涂抹乳头（预防皲裂）。若出现乳头疼痛、皲裂，及时联系护士指导正确含接姿势（宝宝应含住乳头及大部分乳晕）。哺乳指导复诊指导明确告知产后42天需返院复查（包括B超看子宫复旧、血常规看贫血纠正情况）。若出现以下情况立即就诊：阴道出血量突然增多（1小时内浸透2片卫生巾）、发热（体温≥38.5℃）、剧烈腹痛、乳汁突然减少伴乏力等。总结09.本次护理查房围绕一例子宫收缩乏力性产后出血病例，系统梳理了从病例识别、护理评估到干预措施的全流程。通过讨论我们深刻认识到，产后出血的护理需兼顾“急”与“稳”——急性期争分夺秒止血、扩容，稳定期细致观察并发症、加强康复指导。同时，心理护理与健康教育的重要性不亚于生理干预，