呼吸功能监测护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言呼吸是维持生命的基本功能，呼吸系统疾病作为临床常见病、多发病，其病情变化往往迅速且隐匿。对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、重症肺炎、呼吸衰竭等患者而言，呼吸功能的动态监测与精准护理直接关系到治疗效果和预后。护理查房作为临床护理工作中重要的质量控制与经验交流形式，通过多学科协作、病例讨论与护理计划优化，能有效提升护理人员对呼吸功能监测的认知深度与实践能力。在日常临床工作中，我们常遇到这样的场景：一位老年患者因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促5天”入院，入院时呼吸频率达30次/分，口唇轻度发绀，血氧饱和度（SpO₂）仅88%（未吸氧状态）。此时，如何快速判断患者的呼吸功能状态？需要监测哪些核心指标？不同监测指标异常时应采取哪些针对性护理措施？这些问题正是呼吸功能监测护理查房需要解决的核心内容。本次查房将围绕具体病例展开，从评估到干预，从并发症预防到健康教育，系统梳理呼吸功能监测的全流程护理要点，为临床实践提供可参考的经验。病例介绍03.病例介绍本次查房选取的病例为呼吸内科住院患者张某（68岁，男性），主因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴活动后气促5天”入院。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，多于冬春季节发作，未规律诊治；5天前因受凉后咳嗽加重，痰量增多（每日约50ml），呈黄色脓痰，伴活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，无发热、胸痛及意识障碍。既往有“吸烟史40年，每日20支”，已戒烟2年；否认高血压、糖尿病病史。入院时查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分（浅快呼吸），血压135/85mmHg；神志清楚，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率110次/分，律齐，未闻及杂音；双下肢无水肿。辅助检查：血气分析（未吸氧）示pH7.38，PaO₂55mmHg，PaCO₂50mmHg（正常范围PaO₂80-100mmHg，PaCO₂35-45mmHg）；血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT提示双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影（考虑感染）；肺功能检查（稳定期）提示FEV₁/FVC58%（吸入支气管扩张剂后），FEV₁占预计值45%（GOLD分级Ⅲ级，重度）。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、双下肺肺炎。目前治疗方案：低流量吸氧（2L/min）、头孢哌酮舒巴坦抗感染、多索茶碱平喘、氨溴索祛痰、甲泼尼龙抗炎，同时予呼吸功能训练指导。病例介绍护理评估04.对呼吸功能的精准护理始于全面、系统的护理评估。通过“望、触、听、问”结合仪器监测，我们从生理、心理、社会多维度对患者进行了评估。护理评估生理状态评估1.症状评估：患者主诉“咳嗽、咳痰加重，活动后气促”，需重点关注咳嗽性质（湿性咳嗽）、痰量（50ml/日）、痰液颜色（黄色脓痰）、黏稠度（需用力咳出）；气促程度采用mMRC量表评估为2级（平地快走或爬小坡时需停下喘气）。2.体征评估：呼吸频率30次/分（正常12-20次/分），节律规整但表浅；胸廓形态为桶状胸（前后径与左右径比约1:1），呼吸运动双侧对称；触诊语颤减弱（肺气肿表现）；听诊双肺湿啰音（提示肺泡或支气管内有分泌物）及哮鸣音（气道痉挛）；口唇发绀（提示缺氧）。3.功能指标评估：SpO₂（未吸氧）88%，吸氧后92%（目标≥90%）；动脉血气提示低氧血症（PaO₂55mmHg）合并高碳酸血症（PaCO₂50mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸力学指标（如呼吸功、顺应性）因条件限制未直接监测，但通过观察患者辅助呼吸肌使用情况（可见锁骨上窝、肋间隙凹陷）可间接判断呼吸功增加。心理社会评估患者因反复住院、活动耐力下降，表现出明显焦虑情绪，主诉“害怕自己喘不上气”“拖累家人”；家属对疾病认知有限，仅知道“肺不好”，但不清楚COPD的长期管理要点，护理配合度一般（如未主动协助患者拍背排痰）。入院24小时后，患者痰量减少至30ml/日，痰液变稀薄（可自行咳出）；呼吸频率降至26次/分，SpO₂（2L/min吸氧）维持在93%-95%；但仍存在活动后气促（平地行走100米需休息），夜间需高枕卧位。通过上述评估，我们明确了患者当前的核心问题：呼吸功能受损导致的缺氧与二氧化碳潴留，气道分泌物增多影响通气，以及因疾病困扰产生的心理压力。治疗反应评估护理诊断05.基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断，按优先级排序如下：护理诊断气体交换受损与肺泡通气量减少、通气/血流比例失调有关依据：PaO₂55mmHg（↓）、PaCO₂50mmHg（↑），SpO₂88%（未吸氧），口唇发绀，呼吸浅快（30次/分）。清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关依据：痰量50ml/日（黄色脓痰），需用力咳嗽，双肺湿啰音，患者主诉“痰堵在喉咙里咳不出来”。依据：mMRC气促分级2级，平地行走100米即感气促需休息，心率110次/分（活动后）。活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳、长期疾病消耗有关焦虑与疾病反复发作、担心预后及家庭负担有关依据：患者主诉“晚上睡不着，总怕喘不上气”，家属反映其近期情绪低落，拒绝参与康复训练。（五）知识缺乏（特定的）与缺乏COPD急性加重预防及长期管理知识有关依据：患者及家属不了解“为什么不能高流量吸氧”“如何正确进行呼吸训练”，既往未规律使用吸入剂。这些诊断环环相扣：气体交换受损是核心病理生理改变，清理呼吸道无效会进一步加重气体交换障碍；活动无耐力和焦虑则是生理功能下降的心理反应，而知识缺乏可能导致未来再次急性加重。护理目标与措施06.针对上述护理诊断，我们制定了短期（入院3天内）与长期（出院前）目标，并设计了具体护理措施，强调“以患者为中心”的个体化干预。护理目标与措施气体交换受损短期目标：3天内PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg（维持现状不恶化），SpO₂（静息状态）≥90%。长期目标：出院前掌握正确氧疗方法，活动后SpO₂≥88%（无明显发绀）。护理措施：1.氧疗护理：严格遵循“低流量、低浓度”原则（1-2L/min，氧浓度25%-29%），避免高流量吸氧抑制呼吸中枢（患者为Ⅱ型呼吸衰竭，依赖低氧刺激呼吸）。每日检查氧气管是否通畅，鼻导管每日更换，观察鼻黏膜是否干燥（必要时予生理盐水湿润）。2.体位管理：取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力作用减少回心血量，减轻肺淤血，同时扩大胸腔容积，改善通气。夜间睡眠时可在背部垫软枕，避免平卧位加重呼吸困难。3.呼吸模式干预：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩成“吹口哨”状缓慢呼气，吸呼比1:2-1:3），延长呼气时间，减少残气量，改善通气/血流比例。每日练习3-4次，每次10-15分钟，护士现场示范并纠正口型。清理呼吸道无效短期目标：2天内痰液变稀薄，可自行咳出，双肺湿啰音减少。长期目标：出院前掌握有效咳嗽技巧及排痰方法，痰量≤20ml/日（白色黏痰）。护理措施：1.湿化气道：予生理盐水20ml+盐酸氨溴索15mg雾化吸入，每日2次，雾化后30分钟内协助拍背排痰。雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，确保药物到达小气道。2.有效咳嗽训练：指导患者“深吸气-屏气-爆发性咳嗽”：先深吸一口气（停留2秒），然后关闭声门，增加胸内压，再突然开放声门，将痰液从深部咳出。护士可一手按压患者上腹部（增加咳嗽时的腹压），协助其完成有效咳嗽。3.体位引流：根据胸部CT提示双下肺感染，取头低脚高位（床尾抬高15-20cm），患者左侧或右侧卧位（患侧在上），利用重力使痰液流向大气道。每次15-20分钟，每日2次，餐后2小时进行（避免呕吐）。活动无耐力短期目标：3天内可在床边坐立10分钟无明显气促（SpO₂≥90%）。长期目标：出院前可平地行走200米（中途休息1次），心率≤100次/分，SpO₂≥88%。护理措施：1.渐进式活动计划：从床上活动开始（第1天：被动关节活动→主动翻身→床边坐立5分钟；第2天：床边坐立10分钟→扶床站立3分钟；第3天：扶床行走10步），每次活动前评估SpO₂（低于90%暂停），活动中监测心率（不超过静息心率+20次/分），活动后休息至呼吸、心率恢复基线水平。2.呼吸肌锻炼：进行腹式呼吸训练（一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部隆起、胸部不动，呼气时腹部下陷，每日3次，每次10分钟），增强膈肌收缩力，降低呼吸功。3.营养支持：与营养科协作制定高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬果），避免产气食物（如豆类、碳酸饮料），少量多餐（每日5-6餐），减少饱餐后膈肌上抬对呼吸的影响。焦虑短期目标：1天内患者能表达内心担忧，焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表SAS评分下降10分）。长期目标：出院前能积极参与康复训练，对疾病管理有信心。护理措施：1.心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其“害怕喘不上气”“拖累家人”的担忧，用共情语言回应：“我能理解您现在的担心，很多老患者刚开始也这样，但通过规范治疗和锻炼，情况会慢慢好起来的。”2.家属参与：组织家属座谈会，解释COPD的慢性病程特点（可控制但需长期管理），指导家属多陪伴、鼓励患者（如陪同散步、协助拍背），避免在患者面前讨论“病情严重”等负面话题。3.成功案例激励：经患者同意，安排同病房病情稳定的老患者分享康复经验（如“我刚入院时也喘得厉害，现在每天能下楼买菜了”），增强其治疗信心。短期目标：3天内患者及家属能复述“低流量吸氧”的重要性及正确方法。长期目标：出院前掌握吸入剂使用步骤、急性加重识别指征及就诊时机。护理措施：1.一对一教育：用图片、视频讲解COPD的发病机制（简单说明“小气道堵塞→气体排不出去→肺胀大”），重点强调“高流量吸氧会导致二氧化碳排不出去，加重昏迷”，结合患者自身血气结果（PaCO₂50mmHg）解释低流量吸氧的必要性。2.吸入剂使用示范：以患者目前使用的“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”为例，现场演示“打开装置→深呼气（避开吸嘴）→含住吸嘴深吸气→屏气10秒→缓慢呼气”的步骤，让患者及家属反复练习，护士在旁纠正（如是否深吸气、屏气时间是否足够）。3.急性加重预警清单：制作“一图读懂”卡片，列出需立即就诊的情况：痰量突然增多（>平时2倍）、痰液变黄绿色、气促加重（平地行走50米即需休息）、发热（体温>38℃）、意识模糊等，方便患者家属记忆。知识缺乏并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理呼吸功能受损患者易发生多种并发症，及时识别并干预可显著降低病死率。结合本例患者（Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染），重点观察以下并发症：呼吸衰竭加重观察要点：监测呼吸频率（>35次/分或<8次/分）、节律（潮式呼吸、间停呼吸）；意识状态（嗜睡、烦躁、昏迷）；血气分析（PaO₂<50mmHg，PaCO₂>70mmHg）。护理措施：一旦发现患者烦躁不安、昼夜颠倒（夜间兴奋、白天嗜睡），立即报告医生；准备无创呼吸机（如BiPAP），指导患者配合（用鼻呼吸，避免张口漏气）；若意识障碍加重，协助气管插管。肺性脑病观察要点：早期表现为头痛、失眠、注意力不集中；进展期出现神志恍惚、谵妄、抽搐；晚期昏迷。需与“焦虑导致的失眠”鉴别（肺性脑病患者多有球结膜水肿、皮肤温暖潮湿）。护理措施：每2小时评估意识状态（使用GCS评分），记录瞳孔大小及对光反射；保持环境安静（避免刺激加重躁动），躁动患者使用床栏防坠床（避免约束带增加呼吸功）；遵医嘱予呼吸兴奋剂（如尼可刹米），观察用药后呼吸频率、幅度变化。肺部感染扩散观察要点：体温持续升高（>38.5℃）、痰量增多（>100ml/日）、痰液变为脓性或血性；复查血常规（白细胞>15×10⁹/L）、C反应蛋白（>50mg/L）；胸部CT提示病灶扩大。护理措施：严格手卫生（接触患者前后洗手），病房每日通风2次（每次30分钟），避免交叉感染；指导患者咳嗽时用纸巾捂住口鼻，痰液及时倾倒；遵医嘱留取痰培养（晨起深咳痰液，用无菌杯盛放），根据药敏调整抗生素。观察要点：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮肤温度升高、疼痛；D-二聚体升高（>500μg/L）。呼吸衰竭患者因活动减少、缺氧导致血液高凝状态，DVT风险增加。护理措施：指导患者卧床时做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时10次）；使用弹力袜（尺寸合适，避免过紧）；每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）并记录；若出现下肢肿胀，立即抬高下肢（高于心脏水平），禁止按摩（防血栓脱落）。深静脉血栓（DVT）健康教育08.健康教育健康教育是呼吸功能监测护理的延伸，通过提升患者自我管理能力，可减少急性加重次数，改善生活质量。针对本例患者，我们从“知-信-行”三方面开展教育：用通俗语言解释COPD的本质（“小气道像被痰和炎症堵住的水管，气体进得去但排不出来，肺就像吹胀的气球”），强调“戒烟是最重要的预防措施”（患者已戒烟2年，需鼓励坚持），说明“每次急性加重都会让肺功能进一步下降”，增强患者规范治疗的意愿。疾病知识教育重点讲解吸入剂的“三要素”：1.正确使用：示范“旋松→推开→深呼气→吸入→屏气”步骤，强调“吸完后漱口（防止口腔念珠菌感染）”；2.规律用药：告知“即使没有症状也要每天使用，就像高血压患者需要长期吃降压药”；3.储存方法：避免高温、潮湿（如不放在浴室），定期检查装置（如粉吸入剂是否有药粉残留）。用药指导教会患者“缩唇呼吸+腹式呼吸”的组合训练，建议每日3次（晨起、午后、睡前），每次10分钟；推荐“六分钟步行试验”（每日记录步行距离，目标3个月内增加50米），作为自我监测活动耐力的指标。呼吸功能锻炼指导指导患者“避、防、调”三字诀：-避：避免受凉（冬季戴口罩、穿高领衣服），避开空气污染（雾霾天减少外出）；-防：每年接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗（具体时间咨询社区医生）；-调