全身性红斑狼疮护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，好发于育龄期女性（20-45岁占比约90%），我国发病率约为70/10万。患者体内因免疫功能紊乱产生大量自身抗体，攻击皮肤、关节、肾脏、血液系统、神经系统等，临床表现复杂多变，病情易反复，严重影响生活质量甚至危及生命。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过对典型病例的系统分析、多学科讨论，能帮助护理人员深化对疾病的认知，优化个体化护理方案，提升整体护理质量。今天，我们以本科室收治的1例SLE患者为切入点，从病例特点、护理评估到具体措施展开讨论，旨在总结经验，为同类患者的护理提供参考。病例介绍03患者张某，女性，32岁，因“反复面部红斑伴关节痛2年，加重1周伴双下肢水肿”入院。患者2年前无明显诱因出现面颊部红色皮疹，日晒后加重，伴双手近端指间关节、腕关节肿痛，未规律诊治。1周前因外出旅游暴晒后，面部红斑扩大至鼻梁，呈蝶形分布，关节痛加剧，双下肢出现凹陷性水肿，伴乏力、尿量减少（约800ml/日），遂来院就诊。既往史：否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史；月经史规律，育有1子（顺产），无流产史。家族中无自身免疫性疾病史。入院查体：T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP145/95mmHg；面部可见蝶形红斑，边界清晰，无脱屑；双下肢胫前凹陷性水肿（++）；双手近端指间关节肿胀，压痛（+），活动受限；心肺听诊未闻及异常；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。病例介绍病例介绍辅助检查：血常规示白细胞3.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白95g/L（正常115-150g/L）；尿常规示蛋白（+++），红细胞15-20/HP；24小时尿蛋白定量2.8g（正常＜0.15g）；血生化示白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血肌酐112μmol/L（正常44-97μmol/L）；免疫学检查：抗核抗体（ANA）1:1000（+），抗双链DNA抗体（ds-DNA）350IU/ml（正常＜100IU/ml），补体C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L），C40.1g/L（正常0.1-0.4g/L）；肾脏超声提示双肾体积稍增大，皮质回声增强。目前治疗：甲泼尼龙40mg/日（静脉滴注）抑制免疫炎症，吗替麦考酚酯0.5gbid（口服）调节免疫，缬沙坦80mg/日（降尿蛋白），呋塞米20mg/日（利尿消肿），碳酸钙D3片（预防激素性骨质疏松），并予防晒、关节制动等基础护理。护理评估04通过详细询问病史、体格检查及结合辅助检查结果，我们从以下维度对患者进行系统评估：护理评估健康史患者起病隐匿，初期症状（面部红斑、关节痛）未引起重视，未规范治疗；本次加重与日晒直接相关，提示光敏感是重要诱因；病程中无发热、口腔溃疡、脱发等症状，但出现肾脏受累（水肿、蛋白尿），符合SLE“从皮肤关节向内脏进展”的常见病程特点。身体状况1.皮肤黏膜：面部蝶形红斑为SLE特征性表现，局部无渗液、破溃，但患者主诉“皮疹处灼热感明显”；无口腔溃疡、脱发，甲周无红斑或雷诺现象。2.关节肌肉：双手近端指间关节、腕关节肿胀，活动时疼痛评分（NRS）4分（0-10分），晨起僵硬约30分钟，无关节畸形。3.肾脏：双下肢水肿（++），尿量减少（800ml/日），尿蛋白（+++），低白蛋白血症（28g/L），血肌酐轻度升高（112μmol/L），提示狼疮性肾炎（LN）Ⅱ-Ⅲ型可能（需肾穿刺确诊）。4.心血管：血压145/95mmHg（轻度升高），无胸闷、胸痛，心电图正常，暂无心包炎或心肌受累表现。5.血液系统：白细胞、血红蛋白降低，考虑与SLE活动抑制骨髓或免疫性破坏有关，无皮肤瘀点、鼻出血等出血倾向。患者为全职妈妈，育有3岁幼子，丈夫从事销售工作，家庭经济中等。入院后多次询问“会不会留疤？”“能不能正常带孩子？”，夜间睡眠浅，易惊醒，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（≥10分提示中度焦虑）。家属表示“会尽力配合治疗”，但对疾病知识了解仅停留在“免疫力差”层面。心理社会状况辅助检查关键点抗ds-DNA抗体强阳性、补体C3/C4降低是SLE活动的重要指标；24小时尿蛋白定量2.8g提示肾脏受累严重；贫血、白细胞减少反映血液系统受累。结合临床症状，SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分为10分（≥10分提示中重度活动），需积极控制病情。护理诊断05基于评估结果，梳理出以下主要护理诊断：1.皮肤完整性受损：与自身免疫反应引起的血管炎、光敏感有关（依据：面部蝶形红斑，局部灼热感）。2.疼痛（关节痛）：与关节滑膜炎症、免疫复合物沉积有关（依据：双手近端指间关节肿胀、压痛，NRS评分4分）。3.体液过多：与狼疮性肾炎导致的蛋白尿、低白蛋白血症有关（依据：双下肢凹陷性水肿++，24小时尿蛋白2.8g，白蛋白28g/L）。4.潜在并发症：狼疮性肾炎加重、感染、血栓形成、药物副作用（依据：SLE活动期，使用激素及免疫抑制剂，低白蛋白血症）。护理诊断5.焦虑：与疾病反复、担心预后及家庭角色缺失有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问预后）。6.知识缺乏（特定的）：缺乏SLE自我管理及用药相关知识（依据：未规律治疗，对光敏感、激素副作用认知不足）。护理诊断护理目标与措施06针对护理诊断，制定以下目标及具体措施，重点围绕控制症状、预防并发症、改善心理状态展开。护理目标与措施皮肤完整性受损目标：1周内面部红斑灼热感减轻，无皮肤破溃、感染；患者掌握正确皮肤护理方法。措施：-环境与防护：病房使用遮光窗帘，避免紫外线直射；指导患者外出时戴宽檐帽、穿长袖衣裤，暴露部位涂抹SPF30以上物理防晒霜（避免化学防晒刺激）。-皮肤清洁：用32-35℃温水洁面，选择无香精、无酒精的温和洁面乳，忌用热水烫洗或用力揉搓；洁面后涂抹医用保湿乳（如含神经酰胺成分），保持皮肤湿润。-局部处理：红斑处遵医嘱外用他克莫司软膏（0.03%），每日2次，观察有无瘙痒、刺痛等不良反应；避免使用化妆品、护肤品（如含重金属的彩妆可能加重炎症）。-健康教育：向患者解释“光敏感”机制（紫外线诱发皮肤细胞凋亡，释放抗原加重免疫反应），强调防晒的重要性，举例说明“阴天也有紫外线，需坚持防护”。疼痛（关节痛）目标：3日内关节痛NRS评分≤2分，活动能力改善。措施：-疼痛评估：每日8:00、16:00用NRS评分记录疼痛程度，观察疼痛与活动、体位的关系（如晨起僵硬是否随活动缓解）。-物理干预：急性期（关节肿胀明显）予关节制动，用软枕垫高上肢，避免提重物；缓解期（肿胀消退后）指导关节主动活动（如手指伸展、握拳），每日3次，每次5-10分钟；局部可热敷（40℃热毛巾，每次15分钟），促进血液循环。-药物护理：遵医嘱使用非甾体抗炎药（如洛索洛芬钠），观察胃肠道反应（恶心、黑便）；告知患者“饭后服药，避免空腹”；激素起效后（约3-5日），关节痛会逐渐减轻，需耐心配合治疗。体液过多目标：1周内双下肢水肿减轻（凹陷性水肿≤+），24小时尿量≥1500ml，体重每日下降≤0.5kg。措施：-监测指标：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时尿量（使用量杯，精确到10ml）；观察水肿变化（按压胫前3秒，记录凹陷恢复时间）；每周复查血白蛋白、血肌酐。-饮食管理：低盐饮食（每日盐＜3g），避免腌制品、酱菜；优质蛋白饮食（如鸡蛋、瘦肉、鱼），每日0.8-1.0g/kg（患者体重55kg，约44-55g/日），避免高蛋白加重肾脏负担；限制水分摄入（前1日尿量+500ml），如昨日尿量800ml，今日饮水≤1300ml（包括汤、粥）。-用药护理：呋塞米（20mg/日）早餐后服用（避免夜间排尿影响睡眠），观察有无低钾（乏力、腹胀），遵医嘱补钾（如口服氯化钾缓释片）；缬沙坦（降尿蛋白）需监测血压（目标≤130/80mmHg），防止低血压。潜在并发症目标：住院期间无严重并发症（如肾功能恶化、感染、血栓）发生。措施：1.狼疮性肾炎加重：观察尿液颜色（有无肉眼血尿）、泡沫（蛋白尿增多时泡沫细密且久不消散）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；定期复查24小时尿蛋白定量、血肌酐，若肌酐＞133μmol/L或尿量＜400ml/日，立即报告医生。2.感染：SLE活动期+激素（40mg/日）+免疫抑制剂（吗替麦考酚酯）使感染风险升高。措施包括：病室每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次；指导患者勤漱口（生理盐水+碳酸氢钠交替），保持口腔清洁（尤其饭后）；保持会阴部清洁（每日温水清洗），避免尿路感染；监测体温（每日4次），若T＞38.5℃，及时查血常规、C反应蛋白。3.血栓形成：低白蛋白血症（＜30g/L）易致血液高凝状态。措施：指导患者卧床时做踝泵运动（勾脚-伸脚，每日3组，潜在并发症每组20次）；双下肢穿弹力袜（避免过紧）；观察双下肢是否对称（肿胀、皮温升高警惕深静脉血栓）；必要时遵医嘱予低分子肝素抗凝。4.药物副作用：激素可能引起血糖升高（监测空腹及餐后2小时血糖）、骨质疏松（补充钙剂+维生素D，避免跌倒）；吗替麦考酚酯可能引起腹泻（观察大便次数、性状）、白细胞降低（每周查血常规，若WBC＜2×10⁹/L，需停药）。焦虑目标：5日内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），患者能表达内心感受，睡眠改善。措施：-心理支持：每日晨间护理时留出5-10分钟倾听患者主诉，如“您昨晚睡得怎么样？”“今天最担心的是什么？”；用共情语言回应，如“我理解您担心孩子没人照顾，我们可以一起想办法”。-家庭参与：邀请患者丈夫参与护理查房，讲解SLE可控性（如规范治疗后多数患者可正常生活），指导其多陪伴患者（如带孩子视频通话），分担家庭事务（如请长辈暂时代为照顾孩子）。-放松训练：指导患者睡前听轻音乐（如自然白噪音）、进行深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次）；必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦），避免长期依赖。目标：出院前患者及家属能复述SLE诱因、用药注意事项及自我监测要点。措施：-疾病知识：用图卡演示SLE发病机制（简单表述为“自身抗体攻击正常组织”），解释“为什么晒太阳会加重病情”“激素不是毒药，但需规律服用”；结合患者情况强调“本次加重与日晒有关，以后要严格防晒”。-用药指导：制作“用药清单”（包括药名、剂量、时间、副作用），重点标注：激素需晨起顿服（模拟人体皮质醇分泌节律），不可自行加减；吗替麦考酚酯需与食物间隔1小时（避免影响吸收）；出现黑便、发热等症状及时就诊。-自我监测：教会患者观察“三看”：看皮肤（红斑是否扩大、有无新皮疹）、看尿液（泡沫多少、颜色）、看关节（是否肿胀加重）；指导记录“两本账”：尿量体重本（每日记录）、症状变化本（异常及时就医）。知识缺乏并发症的观察及护理07SLE并发症多样且凶险，需重点关注以下几类：并发症的观察及护理狼疮性肾炎（LN）LN是SLE最常见的内脏损害（约50%-70%患者受累），本例患者已出现蛋白尿、水肿，若控制不佳可能进展为肾衰竭。观察要点：每日尿量（＜400ml为少尿）、尿色（洗肉水样提示血尿）、血压（持续升高警惕肾性高血压）；护理上需严格限盐限水，避免劳累（如长时间站立加重水肿），定期复查肾功能。约15%-20%的SLE患者会出现神经系统受累，表现为头痛、癫痫、精神异常（如幻觉、抑郁）。本例患者目前无头痛、意识改变，但需警惕。观察要点：有无突发头痛（尤其是持续性、剧烈头痛）、肢体麻木、抽搐；情绪是否突然异常（如从焦虑转为淡漠）。护理上需加床栏防坠床，躁动患者专人陪护，避免使用约束带（可能加重焦虑）。神经精神狼疮（NPSLE）SLE可引起贫血（本例血红蛋白95g/L）、白细胞减少（3.2×10⁹/L）、血小板减少（本例未提示）。观察要点：有无乏力加重（贫血）、发热（白细胞减少合并感染）、皮肤瘀斑（血小板减少）。护理上需避免磕碰（防出血），进食软食（防口腔黏膜损伤），白细胞＜3×10⁹/L时限制探视（减少感染源）。血液系统受累感染激素和免疫抑制剂是感染的“高危因素”，最常见肺部感染、尿路感染。观察要点：体温＞37.5℃（低热可能是感染早期信号）、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿频尿急（尿路感染）。护理上需加强口腔、会阴护理，指导患者“饭后漱口、便后从前向后擦拭”；避免去人群密集处（如必须外出戴口罩）。长期SLE活动及激素使用可导致动脉粥样硬化、心包炎。观察要点：有无胸痛（心包炎）、活动后气促（心功能不全）、血压持续升高（肾性高血压）。护理上需低盐低脂饮食（避免动物内脏、油炸食品），监测血压（每日2次），指导患者“避免突然起身，防头晕”。心血管事件健康教育08健康教育是SLE长期管理的关键，需贯穿住院全程，出院后通过电话随访延续。健康教育疾病认知向患者及家属解释SLE是“可控但需长期管理”的疾病，强调“规范治疗≠终身卧床”，多数患者在病情稳定后可恢复工作、生育（需在医生指导下）。举例说明“您现在积极配合治疗，3-6个月后可能减到小剂量激素，生活基本不受影响”。重点强调“三不”原则：不自行停药（突然停用激素可能诱发“肾上腺危象”）、不随意加减量（需根据复查结果调整）、不滥用偏方（某些中药可能加重肾脏负担）。发放“药物副作用自查表”（如“出现以下情况请立即就诊：黑便、血糖升高、严重腹泻”）。用药指导1防晒：外出“硬防护+软防护”（帽子+防晒霜），避免上午10点-下午4点紫外线最强时段外出；室内避免长时间使用紫外线消毒灯。2休息与活动：病情活动期（如水肿、关节痛明显）以卧床休息为主，可床边活动；稳定期（无明显症状）逐步增加运动（如散步、瑜伽），避免剧烈运动（如跑步、爬山）。3饮食：忌辛辣刺激（如辣椒、酒精可能加重炎症）、忌光敏食物（如芹菜、香菜含呋喃香豆