慢性肾功能衰竭护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾脏病进行性进展的终末阶段，以肾小球滤过率持续下降、代谢废物潴留、水电解质酸碱平衡紊乱及多系统受累为特征。随着我国糖尿病、高血压等慢性病发病率的上升，慢性肾衰的患病率呈逐年增长趋势。据统计，我国慢性肾脏病患病率约为10.8%，其中约1%会进展为终末期肾病（ESRD）。这类患者不仅需要肾脏替代治疗（如血液透析、腹膜透析）维持生命，更需要全程、系统的护理干预来改善生活质量、延缓疾病进展。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，是提升护理质量、培养护理人员专业能力的关键环节。通过对慢性肾衰患者的病例讨论，我们能系统梳理护理评估要点、明确护理诊断、制定个体化护理方案，并针对性地预防并发症，最终实现“以患者为中心”的整体护理目标。今天，我们以本科室一例慢性肾衰患者为例，展开详细的护理查房，希望通过本次讨论，为临床护理实践提供更科学、更人文的参考。病例介绍03患者张某，男，58岁，因“反复乏力、纳差3月，加重伴下肢水肿1周”于近期收入我科。患者3月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，食欲减退，偶有恶心，未予重视；1周前受凉后上述症状加重，双下肢出现凹陷性水肿，晨起眼睑水肿，伴尿量减少（约800ml/日），遂至我院就诊。既往史：有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服用降压药；糖尿病病史5年，空腹血糖波动在7-9mmol/L，未严格控制饮食及用药；否认肝炎、结核等传染病史，无手术及输血史。辅助检查：-实验室检查：血肌酐（Scr）789μmol/L（正常值53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）22.3mmol/L（正常值2.9-7.5mmol/L），病例介绍病例介绍肾小球滤过率（eGFR）12ml/min/1.73m²（提示CKD5期）；血红蛋白（Hb）82g/L（中度贫血）；血钾5.6mmol/L（轻度升高）；血磷1.9mmol/L（正常值0.81-1.45mmol/L）；血气分析示代谢性酸中毒（pH7.28，HCO₃⁻16mmol/L）。-尿常规：蛋白（++），潜血（+），尿比重1.010（低比重尿）。-肾脏超声：双肾体积缩小（左肾8.2cm×4.1cm，右肾8.0cm×3.9cm），皮质回声增强，结构紊乱。当前治疗：-药物治疗：重组人促红素（纠正贫血）、碳酸钙（降磷）、碳酸氢钠（纠正酸中毒）、胰岛素（控制血糖）、氨氯地平（降压）；-肾脏替代治疗：已行中心静脉置管，拟于明日开始规律血液透析（每周3次，每次4小时）；-其他：低盐、优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d），限制钾、磷摄入。护理评估04通过与患者及家属沟通、体格检查及辅助检查结果，我们从以下四方面进行系统评估：护理评估1健康史评估患者高血压、糖尿病病史长且控制不佳，是慢性肾衰的主要诱因。追问病史发现，患者近2年未定期监测肾功能，自行减少降压药、降糖药剂量，存在“症状轻就不用药”的错误认知。此次受凉后免疫力下降，加重了肾脏损伤。生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg（未服用降压药时）；全身情况：慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白），皮肤干燥脱屑，双下肢凹陷性水肿（按压后5秒恢复），眼睑轻度水肿；系统症状：o消化系统：口腔有氨味（尿素氮升高所致），自诉恶心，近1周食欲极差，每日进食约2两米饭；o心血管系统：心界稍扩大（超声心动图示左心室肥厚），未闻及明显杂音；o神经系统：神清，反应稍迟钝，自述“总觉得累，走几步就喘”；o骨骼肌肉：无明显骨痛，但四肢肌力稍弱（4级）。2身体状况评估患者对疾病认知不足，初闻“肾衰竭”诊断时表现出明显焦虑，反复询问“还能活多久？”“透析痛苦吗？”；家属虽支持治疗，但经济压力较大（患者为退休工人，子女刚工作），妻子因照顾患者需请假，存在“拖累家人”的愧疚感。3心理社会状况评估对比1月前外院检查（Scr520μmol/L，Hb95g/L），本次Scr显著升高，Hb下降，提示肾功能快速恶化，贫血加重，需重点关注透析后指标变化。4辅助检查动态评估护理诊断05基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，列出以下主要护理问题：护理诊断在右侧编辑区输入内容患者双下肢及眼睑水肿，血压偏高，24小时尿量＜1000ml，符合体液过多的表现。患者近期进食量少，Hb82g/L，血白蛋白32g/L（正常值35-50g/L），存在营养不良风险。4.2营养失调：低于机体需要量与食欲减退、限制蛋白质摄入、慢性消耗及贫血有关患者自述“走50米就需要休息”，日常生活（如洗漱、如厕）需家人协助。4.3活动无耐力与贫血、代谢废物潴留（如尿素氮）导致的全身乏力及心功能减退有关1体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留及尿量减少有关患者反复询问病情，夜间入睡困难，家属反映其“最近总叹气”。4.5潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、感染与肾功能受损、水钠潴留、免疫力下降有关患者血钾5.6mmol/L（接近危急值5.5mmol/L），存在高钾风险；心界扩大、血压高，易诱发心衰；贫血及营养不良降低免疫力，感染风险增加。4焦虑与疾病预后不确定、经济压力及透析治疗的恐惧有关护理目标与措施06针对上述护理诊断，制定具体目标及实施措施，强调个体化与动态调整：护理目标与措施目标：1周内水肿减轻（双下肢凹陷性水肿转为非凹陷性），24小时尿量≥1500ml，血压控制在140/90mmHg以下。措施：-限水限钠：根据前1日尿量+500ml确定当日入量（如前日尿量800ml，当日饮水≤1300ml），包括汤、粥等液体；指导患者使用固定水杯（容量200ml），记录每次饮水量；每日盐摄入＜3g（约1牙膏盖），避免酱油、腌制品；-监测体重与尿量：每日晨起空腹、排尿后测体重（穿相同衣物），目标体重波动＜0.5kg/日；使用量杯准确记录24小时尿量，发现尿量骤减（＜400ml）及时报告医生；-用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察用药后30分钟-1小时尿量变化，注意监测电解质（尤其是血钾）；-体位与皮肤护理：水肿下肢抬高15-30，避免长时间站立；保持皮肤清洁干燥，防止压疮（每2小时翻身1次）。1体液过多2营养失调：低于机体需要量目标：2周内血白蛋白≥35g/L，Hb≥90g/L，患者每日进食量达5-6两（主食）+2两优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉、牛奶）。措施：-饮食指导：-优质低蛋白：每日0.6g/kg（患者体重60kg，约36g），其中50%以上为动物蛋白（如1个鸡蛋≈6g，100g瘦肉≈20g）；避免豆类等植物蛋白；-高热量补充：主食以麦淀粉（低蛋白面粉）为主，可加食藕粉、山药、土豆等，每日热量≥30kcal/kg（约1800kcal）；-低钾低磷：避免香蕉、橘子、菠菜、蘑菇等高钾食物；限食动物内脏、坚果等高磷食物，指导患者用“水煮法”去磷（如肉类先焯水再烹饪）；-促进食欲：提供清淡、色香俱全的食物，少量多餐（每日5-6餐）；餐前用漱口水清洁口腔（减轻氨味），避免过甜、过咸食物；-药物辅助：遵医嘱补充铁剂（如多糖铁复合物）、叶酸及维生素B12（纠正贫血）；使用促胃肠动力药（如莫沙必利）改善腹胀。3活动无耐力目标：1周内可独立完成洗漱、如厕；2周内可在室内缓慢行走100米无明显气促。措施：-活动计划：根据患者耐受度制定阶梯式活动方案：-第1-3天：卧床时进行四肢被动活动（家属或护士协助），每次10分钟，每日3次；-第4-7天：床边静坐（每次15分钟，每日2次）→扶床站立（每次5分钟，每日2次）→室内慢走（每次10米，每日2次）；-第8-14天：增加至室内行走50米，逐步过渡到100米；-氧疗支持：活动时若出现气促（呼吸＞24次/分）、心率＞100次/分，立即停止并予低流量吸氧（2L/min）；-能量补充：活动前30分钟可少量进食（如饼干、葡萄糖水），避免低血糖；活动后休息30分钟再进食。4焦虑目标：3日内患者焦虑情绪缓解（SAS量表评分＜50分），能主动配合治疗。措施：-认知干预：用通俗语言解释病情（如“肾脏就像过滤器，现在过滤能力变差，透析能帮忙排毒”），避免使用“尿毒症”等易引发恐惧的词汇；展示透析患者的日常照片（如散步、下棋），说明“规律透析后生活质量可以接近常人”；-情感支持：每日与患者交流15-20分钟，倾听其担忧（如“透析疼不疼？”“费用能不能报销？”），及时解答；鼓励家属陪伴（如一起看电视剧、聊家常），强调“家人的支持是最好的药”；-放松训练：指导深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收紧-放松），每日2次；-社会资源链接：联系医院社工，协助办理慢性病医保报销，减轻经济压力。5潜在并发症目标：住院期间不发生高钾血症（血钾＜5.5mmol/L）、心力衰竭（无呼吸困难、端坐呼吸）及感染（体温＜37.5℃，白细胞正常）。措施：-高钾血症：-监测：每日查电解质，尤其透析前后；观察有无肌无力、心律失常（如心悸、头晕）；-预防：避免高钾食物（如前文所述），禁用库存血（含钾高）；-处理：若血钾＞5.5mmol/L，遵医嘱静推10%葡萄糖酸钙（拮抗钾对心肌的毒性），静脉滴注胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移），必要时紧急透析；-心力衰竭：-观察：监测心率、呼吸（夜间有无阵发性呼吸困难）、肺底湿啰音；控制输液速度（＜30滴/分）；-预防：严格限水（前文已述），避免输液过多；-处理：若出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，立即取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱使用利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油）；-感染：-环境：病房每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次；限制探视（每日≤2人）；-个人卫生：指导患者勤漱口（生理盐水）、勤擦浴（避免受凉），保持会阴部清洁（尤其女性患者）；-监测：每日测体温3次，观察有无咳嗽、咳痰、尿频尿急等感染迹象；贫血严重时（Hb＜70g/L）减少外出。5潜在并发症并发症的观察及护理07慢性肾衰患者因多系统受累，并发症复杂且相互影响，需重点关注以下几类：并发症的观察及护理是慢性肾衰患者最常见的急症之一，严重时可导致室颤、心脏骤停。除前文提到的监测与预防措施外，需特别注意：-患者常因“口渴”偷饮果汁（如橙汁、椰汁）或食用隐形高钾食物（如低钠盐含氯化钾），需反复强调饮食禁忌；-部分药物（如保钾利尿剂螺内酯、ACEI类降压药）可能升高血钾，需与医生沟通调整；-透析前避免食用早餐（尤其是鸡蛋、牛奶），防止透析中血钾波动过大。1高钾血症2肾性骨病因钙磷代谢紊乱、活性维生素D缺乏引起，表现为骨痛、骨折、皮肤瘙痒（高磷血症导致钙磷沉积）。护理中需：-指导患者避免剧烈运动（如爬楼梯、提重物），防止骨折；-皮肤瘙痒时避免抓挠（可用温水擦浴，涂抹润肤乳）；-遵医嘱补充骨化三醇（活性维生素D），并监测血钙（避免高钙血症）。3心血管并发症（如心衰、心包炎）慢性肾衰患者心血管事件死亡率是普通人群的10-20倍。除控制容量外，需：-每日听诊心音、呼吸音，观察颈静脉是否怒张；-透析患者注意干体重的调整（透析后体重以无水肿、血压正常为宜）；-指导患者避免用力排便（可使用开塞露），防止增加心脏负荷。4感染（如肺部感染、导管相关感染）血液透析患者中心静脉导管是感染的主要途径。护理时需：-保持导管周围皮肤清洁干燥（每日用碘伏消毒，无菌敷料覆盖）；-观察导管出口处有无红肿、渗液，透析后检查敷料是否松动；-患者出现发热时，优先考虑导管感染，及时留取血培养。健康教育08健康教育健康教育是慢性肾衰患者长期管理的核心，需贯穿住院及出院全程，重点包括：低蛋白：严格按0.6g/kg/d摄入优质蛋白（如鸡蛋1个+牛奶200ml+瘦肉50g≈25g蛋白），避免“多吃补身体”的误区；01低钾：牢记“颜色深的蔬菜（菠菜、空心菜）、带壳水果（橘子、香蕉）、菌菇类”是高钾“黑名单”，食用前用热水焯1分钟可去钾；02低磷：避免动物内脏、蛋黄、坚果，喝牛奶选低脂奶（磷含量较低）；03高热量：用麦淀粉替代部分主食（如麦淀粉馒头、面条），可加食藕粉、蜂蜜补充热量。041饮食指导（“三低一高”）030201避免肾毒性药物：如非甾体抗炎药（布洛芬）、氨基糖苷类抗生素（庆大霉素），就医时主动告知医生“肾功能不全”；规律用药：降压药（如氨氯地平）需每日固定时间服用，不可因血压正常自行停药；促红素需皮下注射（腹部或大腿），冷藏保存（2-8℃）；服药技巧：铁剂需餐后服用（减少胃肠刺激），与维生素C同服促进吸收；碳酸钙需随餐嚼服（中和食物中的磷）。2用药指导每日记录“3个数字”：晨起体重（波动＜1kg）、血压（目标130/80mmHg以下）、尿量（≥1000ml）；出现以下情况立即就诊：尿量突然减少（＜400ml）、手脚麻木/无力（高钾）、夜间不能平卧（心衰）、发热（感染）；定期复查：每2周查血常规（Hb）、每月查肾功能（Scr、血钾）、每3月查甲状旁腺激素（PT