针刀疗法患者知情同意标准文本

患者信息姓名：_________性别：_________年龄：____岁诊断：___________________________就诊科室：_________医师姓名：_________一、针刀疗法简介针刀疗法是融合中医针刺理论与西医微创技术的特色治疗手段，通过特制针刀（兼具“针”的刺激与“刀”的松解特性），对病变部位的软组织、筋膜、关节囊等进行精准操作，以改善局部血液循环、解除粘连卡压、恢复力学平衡，从而缓解疼痛、改善功能障碍。该疗法具有创伤小、恢复快、针对性强等特点，临床常用于慢性软组织损伤、骨关节疾病及部分神经卡压类病症的治疗。二、适应症与禁忌症（一）适应症经医师评估，您的病情符合以下针刀治疗适用范围：颈肩腰腿痛类疾病：如颈椎病、腰椎间盘突出症（轻中度）、肩周炎、膝骨关节炎、腱鞘炎、跟痛症等；慢性软组织损伤：如肌筋膜炎、梨状肌综合征、网球肘、高尔夫球肘等；部分神经卡压性疾病：如腕管综合征、肘管综合征（病情评估后适合微创松解者）；其他：如关节内游离体（需精准定位）、部分脊柱小关节紊乱等。（二）禁忌症若存在以下情况，医师将综合评估后决定是否调整治疗方案或暂缓/终止针刀治疗：局部皮肤或深层组织存在感染（如疖肿、丹毒、结核等）；凝血功能障碍（如血友病、血小板减少性紫癜，或长期服用抗凝药物未停药者）；严重脏器功能衰竭（如心、肝、肾功能严重不全）；精神疾病或认知障碍，无法配合治疗者；妊娠期女性（尤其是腰腹部及盆腔区域）；严重骨质疏松伴病理性骨折风险者；对金属过敏（针刀材质含医用不锈钢）或晕针、晕血史且无法耐受者。三、治疗风险与注意事项（一）潜在风险（虽发生率较低，但需充分告知）局部反应：治疗后可能出现短暂疼痛加重（多为组织应激反应，2-3日内缓解）、轻度肿胀、皮下瘀斑，一般无需特殊处理，可通过冷敷、休息缓解；出血/血肿：因个体凝血差异，可能出现局部少量出血或血肿，若血肿较大需及时处理；感染：尽管治疗全程严格无菌操作，仍有极低概率发生局部感染（如红肿热痛加重、发热），需遵医嘱抗感染治疗；神经/血管损伤：因解剖结构复杂性，极罕见情况下可能损伤邻近神经（如肢体麻木、无力）或血管（如搏动性出血），需立即处理并后续康复；其他：晕针（头晕、心慌、出汗）、过敏反应（皮疹、瘙痒）等，医师会提前评估并做好应急准备。（二）预期疗效与局限性针刀治疗的疗效因病情、个体差异而异：多数患者可显著缓解症状、改善功能，但部分复杂或病程较长的疾病（如重度骨关节炎、严重神经卡压）可能需多次治疗或结合其他疗法（如康复训练、药物）；极少数患者可能因病情进展、个体耐受差异等因素，治疗效果未达预期，需进一步调整方案。四、您的权利与义务（一）权利治疗前，您有权向医师详细了解针刀疗法的原理、过程、风险及替代方案（如保守治疗、手术治疗等），并获得清晰解答；若对治疗存疑或顾虑，您有权拒绝本次针刀治疗，或在治疗过程中因不适要求终止治疗；治疗后，您有权获取相关病历资料（如治疗记录、影像报告），并咨询康复及复诊建议。（二）义务如实告知医师您的既往病史（如高血压、糖尿病、过敏史、手术史、服药史等）、妊娠情况及当前身体状态，避免因隐瞒信息导致治疗风险；严格遵守医师制定的术前/术后注意事项（如治疗部位制动、避免沾水、按时服药等），若出现异常反应（如剧烈疼痛、发热、肢体麻木加重），需及时复诊；配合医师完成治疗前评估（如体格检查、影像复查）及治疗过程中的指令（如体位保持），确保治疗安全有效。五、知情同意声明本人已详细阅读并理解上述内容，医师也已就针刀疗法的原理、适应症、风险、疗效及替代方案等向我进行了充分说明。我自愿接受本次针刀治疗，并清楚知晓治疗可能存在的风险及自身权利义务。若治疗过程中出现意外情况，我将配合医师进行相应处理。患者（或授权委托人）签字：_________日期：_________医师签字：_________