皮肤软组织感染临床管理指南

皮肤软组织感染临床管理指南皮肤软组织感染（SSTI）是临床各科最常见的感染性疾病之一，涵盖从表浅毛囊炎到危及生命的坏死性筋膜炎等多种临床表型。其发病率高、病原体复杂，若管理不当可进展为脓毒症、多器官功能障碍甚至死亡。本文结合最新临床证据与实践经验，从感染分类、诊断评估到分层治疗、特殊人群管理，梳理实用的临床管理策略，为医师提供决策参考。一、感染分类与临床诊断SSTI的临床表型差异显著，需根据感染深度、全身症状及基础疾病分层诊断，以指导后续治疗强度。（一）感染类型与临床特征1.表浅感染毛囊炎：毛囊受累，表现为毛囊性丘疹、脓疱，疼痛轻微。疖/痈：毛囊及周围组织化脓性炎症，疖为单发、红肿热痛明显（中心可形成脓栓）；痈为多毛囊融合感染，范围更广、疼痛剧烈，易伴发热。2.深部软组织感染蜂窝织炎：皮下/筋膜下疏松结缔组织弥漫性炎症，边界不清的红肿、皮温升高、压痛，可伴发热。脓肿：局部脓液积聚形成腔隙，触之有波动感，超声/CT可辅助定位。坏死性筋膜炎：进展迅猛的重症感染，早期仅表现为红肿疼痛，随后出现皮肤瘀斑、水疱、坏死，伴高热、低血压等全身中毒症状，需紧急手术干预。（二）诊断评估流程1.临床评估详细询问病史（外伤史、基础疾病、抗菌药物使用史），重点查体感染部位的范围、皮温、压痛、波动感及全身症状（发热、寒战、意识状态等）。需警惕“隐匿性重症”：老年人、糖尿病患者感染症状可能不典型，需结合炎症指标判断。2.实验室检查血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示细菌感染；血小板减少、贫血需警惕脓毒症或特殊病原体（如链球菌中毒休克综合征）。炎症指标：CRP、PCT可反映感染严重程度，指导抗菌药物疗程调整（如PCT降至0.5ng/ml以下可考虑停药）。病原学检查：脓肿、坏死组织或血液标本行细菌培养+药敏，复杂性SSTI或治疗无效者建议尽早送检（明确是否为MRSA、链球菌等）。3.影像学检查超声：快速判断脓肿有无及范围，指导切开引流。CT/MRI：对深部感染（如坏死性筋膜炎、肌肉感染）的诊断及范围评估更具优势，尤其在临床体征不典型时明确感染深度。二、分层治疗策略根据感染类型、严重程度及病原体特点，采取“局部处理-抗菌药物-手术干预”的阶梯治疗方案。（一）一般处理局部护理：表浅感染可予热敷（急性期忌热敷，蜂窝织炎早期可冷敷减轻肿胀）、硫酸镁湿敷；保持感染部位清洁，避免挤压（尤其是面部“危险三角区”）。支持治疗：卧床休息、抬高患肢减轻肿胀；补充水分及营养，高热者予物理降温或退热药物。（二）抗菌药物选择需结合感染类型、当地耐药谱（如MRSA流行率）及患者基础疾病，精准选择抗菌药物。1.非复杂性SSTI表浅感染（疖、痈）：多数由金葡菌（含MRSA）或链球菌引起。轻症者外用莫匹罗星/夫西地酸乳膏；范围较大或伴全身症状者，口服首选β-内酰胺类（头孢氨苄、阿莫西林-克拉维酸）；若MRSA流行或有感染风险（如近期抗菌药物使用史），可选利奈唑胺、克林霉素或复方磺胺甲恶唑。局限性蜂窝织炎：无脓肿时治疗同表浅感染；伴脓肿需切开引流，抗菌药物参考上述方案。2.复杂性SSTI广泛蜂窝织炎、脓肿（需手术）或伴全身症状：初始经验性治疗需覆盖MRSA及革兰阴性菌（如糖尿病足感染可能合并肠杆菌科细菌）。静脉用药可选万古霉素（或去甲万古霉素）联合哌拉西林-他唑巴坦，或利奈唑胺联合头孢哌酮-舒巴坦；待病原学结果回报后，根据药敏调整为窄谱药物。坏死性筋膜炎：需急诊手术清创，抗菌药物应覆盖厌氧菌、链球菌及MRSA，推荐大剂量青霉素（抗链球菌）+甲硝唑（抗厌氧菌）+万古霉素（抗MRSA），并加用克林霉素（抑制毒素合成）。3.疗程表浅感染通常7~10天；复杂性感染或伴菌血症者，需待症状体征消失、炎症指标恢复正常后，再巩固治疗3~5天，总疗程一般14~21天（特殊情况如骨髓炎需延长）。（三）手术干预切开引流：脓肿有波动感或超声证实有脓液时，尽早切开、彻底排脓，术后定期换药。清创术：坏死性筋膜炎、气性坏疽等进展迅速的感染，需急诊行广泛清创（清除坏死组织，必要时多次清创）；糖尿病足感染伴坏死组织或骨髓炎时，需外科评估后行清创或截趾术。三、特殊人群管理不同人群的SSTI特点及管理重点差异显著，需个体化调整治疗方案。（一）儿童儿童SSTI以脓疱疮、蜂窝织炎多见，病原体多为金葡菌或链球菌。治疗注意：外用药物优先选择刺激性小的制剂（如莫匹罗星）；口服抗菌药物根据体重调整剂量，避免喹诺酮类（影响骨骼发育）；新生儿/婴幼儿感染进展快，需密切监测生命体征，必要时住院治疗。（二）老年人老年人常合并糖尿病、血管疾病，感染易迁延或加重：评估感染严重程度时，需关注意识状态、血压等，警惕隐匿性脓毒症；抗菌药物选择需考虑肝肾功能，避免肾毒性药物（如万古霉素需监测血药浓度）；基础疾病管理（如控制血糖、改善下肢循环）与抗感染治疗同等重要。（三）免疫抑制人群（如糖尿病、HIV感染、长期使用激素/免疫抑制剂者）：病原体更复杂，可能合并真菌（如念珠菌）、非典型细菌感染；尽早行病原学检查，经验性治疗需覆盖更多病原体（如加用氟康唑抗真菌）；感染控制后，需评估免疫抑制剂的使用，必要时调整剂量以平衡感染与基础疾病控制。四、预防与随访（一）预防措施伤口管理：外伤后及时清洁、消毒伤口，必要时包扎；糖尿病患者每日检查足部，保持皮肤湿润（预防皲裂）。基础疾病控制：糖尿病患者严格控糖，HIV患者规律抗病毒治疗，免疫抑制者在医师指导下调整免疫抑制剂剂量。个人卫生：勤洗手，保持皮肤清洁；高危人群（如反复皮肤感染）可定期用莫匹罗星鼻腔涂抹（减少金葡菌定植）。（二）随访要点治疗后2~3天复诊，观察红肿范围、疼痛程度、体温变化，评估治疗效果；复杂性感染或合并菌血症者，复查血常规、CRP等炎症指标，直至恢复正常；手术患者定期换药，观察伤口愈合情况，指导功能锻炼（如肢体感染