口腔修复协议书

口腔修复协议书甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（口腔医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方有口腔修复需求，乙方具备提供相关口腔修复服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的口腔修复服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）口腔检查乙方应在服务开始前对甲方口腔状况进行全面检查，包括但不限于牙齿缺损情况、牙周健康状况、口腔黏膜状况等，详细记录检查结果，并向甲方提供专业的诊断意见。（二）修复方案制定根据甲方口腔检查结果，乙方为甲方制定个性化的口腔修复方案。修复方案应包括但不限于修复方式（如补牙、镶牙、种植牙等）、使用的材料、预期效果、治疗步骤及时间安排等内容，并向甲方充分说明各种修复方式的优缺点及风险，确保甲方在充分了解的基础上做出决策。（三）口腔修复具体操作1.补牙：对于牙齿龋坏等情况，乙方使用符合国家质量标准的补牙材料进行龋洞填充，恢复牙齿的外形和功能，防止龋病进一步发展。2.镶牙：若甲方需要镶牙，乙方根据修复方案选择合适的镶牙方式，如活动义齿、固定义齿等。活动义齿应保证佩戴舒适、固位良好、咀嚼功能基本满足需求，并向甲方提供正确的佩戴和维护指导；固定义齿应确保与相邻牙齿紧密贴合，恢复牙齿的美观和咀嚼功能，且在制作过程中严格按照规范操作，保证义齿质量。3.种植牙：在进行种植牙修复时，乙方应严格遵循种植手术的操作规程，选择质量可靠的种植体产品。术前对甲方进行全面评估，包括牙槽骨条件等，确保种植手术的可行性和安全性。种植手术过程中，采取必要的消毒、麻醉等措施，减少手术风险。术后为甲方提供种植体维护及口腔护理指导，确保种植效果的长期稳定。（四）术后复查及维护口腔修复完成后，乙方应按照约定的时间为甲方安排术后复查，一般在修复后的[X]天、[X]周、[X]月等时间节点进行复查，观察修复效果及口腔健康状况，及时发现并处理可能出现的问题。同时，乙方应为甲方提供口腔维护指导，包括正确的刷牙方法、口腔清洁用品的选择、饮食注意事项等，帮助甲方保持口腔健康，延长修复体使用寿命。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解口腔修复服务的详细内容、流程、费用等信息。有权要求乙方按照双方约定的修复方案进行操作，对乙方的服务质量进行监督。在口腔修复过程中，如对修复方案、操作方式等有疑问或异议，有权向乙方提出咨询和协商。2.义务向乙方如实告知自身的口腔健康状况、过敏史、疾病史等相关信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方的要求，在服务前完成必要的数据采集和准备工作，如拍摄口腔X光片等。积极配合乙方的治疗工作，遵守乙方制定的治疗计划和时间安排，按时就诊。按照协议约定支付服务费用。（二）乙方权利义务1.权利有权按照协议约定收取服务费用。根据甲方的口腔状况和实际需求选择合适的修复材料和治疗方式。在甲方不配合治疗或违反协议约定的情况下，有权暂停或终止服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务具备提供口腔修复服务所需的合法资质和专业技术人员，确保服务质量符合国家相关标准和行业规范。严格按照双方商定的修复方案为甲方提供服务，不得擅自更改治疗内容或降低服务标准。对甲方的个人信息和口腔健康状况予以保密，不得泄露给任何第三方。在服务过程中，如发现甲方的口腔状况出现新的问题或需要调整修复方案，应及时与甲方沟通并取得同意。为甲方提供优质的医疗服务，使用的口腔修复材料应符合国家质量标准，并向甲方提供材料的相关信息。三、费用及支付方式（一）费用明细1.口腔检查费用：人民币[X]元。2.修复方案制定费用：人民币[X]元。3.补牙费用：根据不同的补牙材料和牙齿情况，每颗牙齿收费标准为人民币[X]元至[X]元不等（具体费用以实际发生为准）。4.镶牙费用：活动义齿：根据义齿的材质和复杂程度，每副收费标准为人民币[X]元至[X]元不等（具体费用以实际发生为准）。fixed义齿：根据缺失牙数量及使用的材料不同，每颗收费标准为人民币[X]元至[X]元不等（具体费用以实际发生为准）。5.种植牙费用：每颗种植牙收费标准为人民币[X]元至[X]元不等（包括种植体、牙冠及手术费用等，具体费用以实际发生为准），其中种植体产品费用根据不同品牌和型号有所差异，乙方应向甲方详细说明各品牌种植体的特点和价格。6.术后复查及维护费用：每次复查费用为人民币[X]元，如因甲方自身原因未按时复查导致的额外检查或治疗费用，由甲方自行承担。（二）支付方式甲方应在签订本协议之日支付定金人民币[X]元，用于确定服务意向和预留服务资源。在口腔修复服务开始前，甲方应支付总费用的[X]%；在修复服务完成并经甲方验收合格后，甲方应支付剩余费用。乙方应在收到甲方每笔款项后及时开具合法有效的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已完成服务部分的费用及相应违约金。2.如甲方未如实告知自身相关信息，导致乙方做出错误诊断或治疗方案，由此产生的一切后果由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。同时，甲方应按照协议约定支付全部服务费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方不配合乙方的治疗工作，无故缺席预约的就诊时间，影响治疗进程，乙方有权根据实际情况调整治疗计划，并要求甲方承担由此增加的费用。如因甲方原因导致治疗效果未达到预期或出现其他不良后果，甲方应自行承担责任，乙方不承担额外的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照双方约定的修复方案为甲方提供服务，擅自更改治疗内容或降低服务标准，乙方应负责免费按照原方案进行整改，直至达到约定标准。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方使用的口腔修复材料不符合国家质量标准，乙方应负责免费更换合格材料，并承担因此给甲方造成的直接损失，包括但不限于医疗费用、误工费等。同时，乙方应按照相关法律法规的规定承担相应的法律责任。3.如乙方泄露甲方的个人信息和口腔健康状况，乙方应向甲方赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。情节严重的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的全部费用，同时乙方应按照协议总金额的[X]%向甲方支付违约金。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的口腔修