吞咽障碍课件

吞咽障碍

1一、正常吞咽运动的解剖口腔咽部食管2一、正常吞咽运动的解剖3二、正常人的吞咽过程口腔前期口腔准备期口腔期咽期食管期4吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段51.口腔前期患者通过视觉和嗅觉感知食物的性状、质地、气味，启动进食欲望，做好进食准备，用合适的餐具将食物送至口中62.口腔准备期（oralpreparatorystage）定义

是指摄入食物到完成咀嚼的阶段发生于口腔主要是纳入食物、对食物加工处理7基本生理过程食物被放置在舌上咀嚼运动舌的作用形成食团8咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，主要是食团的形成和运送到咽部的过程3.口腔期

93.口腔期

舌尖置于上颌骨后的牙槽嵴处舌上方运动，与硬腭的接触面扩大至后方食团被挤压向后送，同时，软腭提升，舌后部下降，舌根稍稍前移食团被挤压入咽部同时软腭上升，形成鼻咽腔闭锁一般少于1秒至1.5秒10指吞咽动作开始于食团进入咽部,结束于环咽肌松驰，食团进入食道4.咽期pharyngealphase）114.咽期生理活动环咽肌开放，使食团进入食管环咽肌与下方颈段食管环行肌共同构成上段食管括约肌（UES）生理状态下，环咽肌保持连续张力性收缩，关闭食管入口，防止食物由食管返流入咽部嗳气(打嗝)或呕吐可呈正常生理性放松状态125.食管期食团通过食管上括约肌后，食管肌肉蠕动波推动食团通过食管进入胃135.食管期（esophagealphase）喉部下降、咽肌开放食物经贲门进入胃内145.食管期基本生理过程由食管肌肉的顺序收缩实现食管肌肉的顺序收缩又称蠕动，是向前推进的波形运动。在食团的下端为一舒张波，上端为一收缩波，加上重力作用，食团被推送前进运送到胃内迷走神经交感神经支配15小结：吞咽各期涉及的解剖结构及其功能时期口腔准备期和口腔期咽期食管期相关解剖学唇、牙齿、硬腭及软腭、颊、口底、上下颌、舌、咽弓咽部肌肉、软腭、会厌、会厌谷、梨状隐窝、舌骨、喉、环咽肌环咽肌(部分UES)、食管、食管下段作用取食物并将其放入口中咀嚼食物混合食团与唾液将食团放于舌上准备进行吞咽将食团推挤后送至硬腭当食团通过咽弓后触发咽期软腭上抬喉头向上、向前然后向后移动，闭合以保护气道咽缩肌将食物向下推挤食物使其通过咽部环咽肌松弛使食团进入食道喉头降低食管蠕动使食物通过食管下端括约肌进入胃环咽肌收缩防止食物返流16

吞咽障碍的原因与临床表现17口期吞咽障碍

流涎、唇闭合无力、鼓腮不能、构音障碍舌无力影响咀嚼、吞咽后有口内食物残留分次吞咽、仰头吞咽、口期吞咽延迟吞咽启动不能、软腭麻痹、低头吞咽、咽反射异常

18咽期吞咽障碍

唾液在口咽部聚集、发声困难、声音嘶哑、自主咳嗽异常一口量减小、吞咽延迟、喉结构上抬幅度降低、无效吞咽重复吞咽、用力吞咽、咽下困难喉部食物梗阻感、吞咽后声音改变、鼻反流19四.吞咽障碍的症状饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽常有口、鼻返流感觉喉咙中有块状物，或食物粘着于食道内，异物感原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等食物残留在舌面上或口腔缝隙中进食时胸口有食物堵塞感体重下降（6个月内可下跌10%）抵抗力下降食欲减退营养不良（废用性萎缩）20

吞咽障碍的评估21临床评估的目的提供吞咽困难的解剖和生理学依据确定吞咽困难是否存在确定患者有关误吸的危险因素是否需要改变营养方式为进一步检查和治疗提供依据22一、临床评估的方法

（ClinicalExamination）吞咽障碍临床检查法口腔功能评估吞咽功能评估反复唾液吞咽试验饮水试验摄食-吞咽过程的评估吞咽失用检查23吞咽障碍临床检查法

(摄食前评价)主观的详细描述吞咽困难持续时间、频度、间断与连续的吞咽困难、加重和缓解的因素、症状、继发症状相关的既往史一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况、x线检查24吞咽障碍临床检查法

(摄食前评价)临床观察胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态（注意力、定向、接受/表达语言、视知觉-运动功能、记忆障碍）25吞咽障碍临床检查法临床物理检查言语功能、体重、吞咽肌和结构：

1.面部表情肌

2.咀嚼肌

3.病理反射

4.口腔黏膜

5.牙齿

6.腭咽肌

7.舌

8.感觉

9.喉内肌

10.喉外肌

11.吞咽测试26（一）与吞咽有关的临床表现病史服药史营养状态27（一）与吞咽有关的临床表现

（记录表）全身状态：（1）发热：有无（2）营养不良：有无（3）脱水:有无（4）屡患吸入性肺炎：是否意识水平：深昏迷中昏迷浅昏迷昏睡嗜睡清醒高级脑功能：（1）听理解障碍：无轻度中度重度（2）认知障碍：是否可疑（3）情感：正常抑郁易激动易哭泣幻觉缄默一般情况：口腔感觉减退：是（左右）否发声：正常异常 流涎：是（口腔感觉减退口唇闭合不全下颌上抬受限）否 口腔内卫生：好有食物残留28（二）与吞咽有关的口颜面功能评价直视观察唇、颊部的运动颌的运动舌的运动软腭运动喉的运动及功能29直接观察唇结构及黏膜破损否两颊黏膜破损否唇沟和颊沟硬腭高度和宽度软腭和悬雍垂的体积腭、舌咽弓的完整性舌的外形，舌表面是否干燥、结痂牙齿及口腔分泌物30唇、颊部的运动静止状态唇的位置有无流涎露齿时口角收缩运动闭唇鼓腮交替重复发“u”和“i”观察会话时唇的动作31颌的运动静止状态下颌的位置言语和咀嚼时颌的位置是否能抗阻力运动32舌的运动静止状态下舌的位置伸舌运动、舌抬高运动舌向双侧的运动舌的交替运动33软腭运动发“a”音观察软腭的抬升言语时是否有鼻腔漏气刺激腭弓是否有呕吐反射出现34喉的运动及功能观察发音的音质、音量观察言语的协调性观察空吞咽时喉上抬的运动35吞咽功能评估以吞咽反射(SwallowingReflex)作为重要参照观察喉部能否上升2cm作为指标食指：下颌窝

中指：舌骨

无名指：甲状软骨

尾指：环状软骨36反射咳嗽反射

(CoughReflex)保护性反射呕吐反射

(GagReflex)显示部分气管保护能力37与吞咽有关的口颜面功能评估

（记录表）38与吞咽有关的口颜面功能评估

（记录表）39（三）吞咽功能评价1、反复唾液吞咽测试（才腾荣一1996）坐姿手指置于患者喉结及舌骨处，快速反复吞咽，喉结及舌骨越过手指向上移动再复位30秒内患者吞咽的次数和动作40洼田饮水试验

1982年洼田俊夫提出的饮水试验是经典的临床评估方法能较准确发现口腔期的异常目前临床应用较普及41洼田饮水试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级30ml温开水42洼田饮水实验疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。43（四）摄食-吞咽过程的评估44

摄食评估食物准备及喂食食物的种类稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体喂食顺序糊状食物→浓流质、稀流质糊状食物→半固体、固体喂食量：2.5ml→5ml→10ml→15ml喂食工具：匙→杯→吸管固体食物45进食评估1.水的测试◆半茶匙

◆一茶匙

◆用杯喝水

咳嗽、吞咽反射2.食物测试

◆合适食物类型

◆进餐情形46摄食—吞咽过程评估是否对食物认识障碍：是否认识问题是否入口障碍：张口困难闭唇障碍鼻腔反流进食所需时间及吞咽时间食物或液体从口腔至胃，送入咽部障碍经咽部至食管障碍：哽噎与呛咳进食的姿势呼吸状况47摄食—吞咽过程评估（记录表）48摄食—吞咽过程评估（记录表）咳嗽：是（时间：吞咽前吞咽中吞咽后夜间）频率：经常偶尔痰中是否含有食物残渣：是（多少）否食物残留：是否胸口堵塞感：是否咽喉部反酸：是否进食后声音变化：是否唾液分泌：过多口干正常呕吐：有无呕吐物：未消化食物腐烂物分泌物49（五）吞咽失用检查通过完善以上各项检查，治疗师得出以下资料1）采取何种姿势吞咽2）食物放于口中的最佳位置3）最容易吞咽的哪种食物4）患者吞咽异常的可能原因5）需要进一步完善哪一项检查50摄食-吞咽功能等级评定Ⅰ.重度无法经口腔进食完全辅助进食1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练Ⅱ.中度经口腔和辅助混合进食4.可以少量，乐趣性进食5.一部分（1~2餐）营养摄取可经口腔进行6．三餐均可经口腔摄取营养Ⅲ.轻度完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导Ⅳ.正常完全口腔进食，无需代偿和适应等方法10.摄食—吞咽能力正常51吞咽困难程度评价7(正常):没有临床问题

5(口腔问题):虽然无误咽,但由于口腔期障碍,出现摄食问题3(水分误咽):水分误咽,但加工的食物没有误咽1(唾液误咽):包括唾液的所有食物、水误咽,呼吸状态欠佳或无吞咽反射。6(轻度异常):有某种轻度问题,包括主观问题4(机会误咽):有时误咽或咽部残留明显,可疑临床上误咽2(食物误咽):所有东西误咽或不能咽下,但呼吸平稳;52 二、实验室评价吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）吞咽电视内镜检查（VideoendoscopySwallowingStudy，VESS）测压检查（Manometry）表面肌电图（SurfaceElectromyography，sEMG）咽部荧光核素扫描检查（BolusScintigraphy）超声波检查（Ultrasonography）脉冲气流感觉评估与喉内收反射试验脉冲血氧定量法53吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查

（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）把钡粉

(显影液)混入不同质地的食物如流质、半流质食物中，让患者进食通过X线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位。可直接看到口内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上举和闭锁，会厌谷和梨状窦的滞留，误吸等吞咽障碍诊断的金标准54所需用品造影剂（20%-60%水溶性硫酸钡混悬液）、米粉、饼干、果汁、蜂蜜、果酱，水、杯、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等方法与目的用硫酸钡混悬液调制米粉及饼干成稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体食物。在x光透视下观察进食有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况55吞咽障碍VFSS表现滞留(Pooling)吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况56吞咽障碍VFSS表现时序及协调性(timing&coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间,严重者出现返流

误吸、渗漏(aspiration,Penetration)渗漏:食物或液体进入喉前庭。误吸:食物或液体通过喉前庭进入气道、肺环咽肌功能障碍(CPdysfunction)57环咽肌功能障碍

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛表现形式松弛/开放缺乏松弛/开放时间不当松弛/开放不完全会厌谷残