《ICU谵妄的预防和管理》详细解读2026

《ICU谵妄的预防和管理》详细解读2026一、谵妄的定义与流行病学定义活动减少型（Hypoactive，50%）：嗜睡、活动减少（最易漏诊）。活动亢进型（Hyperactive，25%）：激越、攻击行为。混合型（Mixed，25%）：症状交替出现。急性脑功能障碍综合征，表现为注意力波动和认知功能损害（DSM-5标准）。亚型：关键特征：急性发作（数小时至数天）、可逆性、常与痴呆等基础脑病共存。流行病学与危害机械通气患者：75%非机械通气患者：50%发生率：不良结局：短期结局长期结局•ICU住院时间延长（+4-8天）

•机械通气时间延长

•院内死亡率↑（OR=2.2）

•出院后护理机构安置率↑•12个月认知障碍率：70%

•中重度认知障碍率：>35%

•PTSD风险↑（10%）

•痴呆风险↑（老年患者）二、病理机制与风险因素病理机制假说神经炎症：促炎细胞因子（IL-6,CRP）破坏血脑屏障。神经递质失衡：乙酰胆碱↓、多巴胺↑、GABA紊乱。脑缺氧损伤：慢性缺氧导致神经退行性变。昼夜节律失调：褪黑素分泌异常。风险因素分层类型可干预因素不可干预因素易感因素(Predisposing)•未控制的高血压•酒精滥用•吸烟•高龄（>65岁）•基线认知障碍（如痴呆）•心脏疾病•衰弱（Frailty）诱发因素(Precipitating)•

苯二氮䓬类药物（尤其劳拉西泮/咪达唑仑）•阿片类药物（尤其吗啡）•抗胆碱能药物•睡眠剥夺（噪音、夜间干预）•制动（Immobility）•疼痛控制不足•高APACHEII评分•脓毒症/多器官衰竭•急诊手术后入ICU关键发现：苯二氮䓬类药物使谵妄风险增加23%（剂量依赖性）；制动使风险三、谵妄的评估与诊断推荐评估工具CAM-ICU（ICU意识模糊评估法）4项核心特征：急性精神状态改变/波动、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变。敏感度80%，特异度96%，耗时2-3分钟，适用于机械通气患者。ICDSC（ICU谵妄筛查量表）8项指标（意识水平、注意力、幻觉等），敏感度74%，特异度82%。评估实践要求频率：每8-12小时常规筛查（尤其在SAT期间）。重点人群：高龄、机械通气、基础脑病患者。误区纠正：镇静患者（RASS≥-3）仍可用CAM-ICU评估。神经重症患者（如卒中）适用CAM-ICU（敏感度76%，特异度98%）。四、谵妄的预防与管理：ABCDEF集束化策略A：疼痛评估与管理（Assess,Prevent&ManagePain）评估工具：清醒患者：自我报告（NRS量表）。无法沟通者：行为疼痛量表（BPS）或危重症疼痛观察工具（CPOT）。干预措施：定时评估+规范化镇痛流程（避免按需给药）。首选非阿片类镇痛（如对乙酰氨基酚），阿片类需最小化剂量。B：自主觉醒与呼吸试验（BothSAT&SBT）SAT（自主觉醒试验）：每日暂停镇静剂，评估神经功能。重启镇静剂时剂量减半。SBT（自主呼吸试验）：每日评估脱机指征，缩短机械通气时间（↓1.5天）。协同效应：SAT+SBT联合使无呼吸机天数增加（OR=2.7），死亡率下降。C：镇静与镇痛策略优化（ChoiceofAnalgesia&Sedation）核心原则：避免苯二氮䓬类（劳拉西泮使谵妄风险↑3倍）。浅镇静目标：RASS评分-2至0分（可唤醒状态）。药物选择：推荐药物限制药物•右美托咪定（谵妄风险↓23%）

•丙泊酚（短时效）•苯二氮䓬类（证据等级A）

•长效阿片类D：谵妄的监测与干预（Delirium:Assess,Prevent&Manage）非药物干预（表1总结）1.

反复定向训练（每2小时告知时间/地点）

2.

认知刺激（家属照片、熟悉物品）

3.

睡眠优化：

-

夜间降噪/减光

-

避免夜间非紧急操作

4.

尽早拔除导管/解除约束

5.

感官辅助：眼镜/助听器药物干预原则：抗精神病药不推荐常规使用（Haloperidol、喹硫平等均未减少谵妄天数）。仅限危及安全的激越患者（如拔管风险），短期小剂量使用。E：早期活动与运动（EarlyMobility&Exercise）活动分级：证据：使谵妄天数↓2.1天，ICU住院时间↓3.1天（RCT,n=104）。机械通气患者可行（需RASS≥-3）。F：家属参与赋能（FamilyEngagement&Empowerment）具体措施：家属参与定向训练（提供患者熟悉信息）。家庭会议简化沟通（避免医学术语）。创建熟悉环境（照片、音乐播放器）。效果：降低家属PTSD风险，改善患者认知恢复（OR=1.9）。五、药物治疗的争议与证据更新不推荐药物药物类别证据结论指南推荐典型/非典型抗精神病药•不减少谵妄天数/死亡率（HOPE-ICU,MIND-USA试验）

•增加幻觉/锥体外系反应风险SCCM指南：反对常规使用他汀类•未降低谵妄发生率（ROSCOV试验）

•可能损害远期记忆不作为预防用药氯胺酮•单次剂量未减少术后谵妄

•增加噩梦风险无获益证据有条件探索药物右美托咪定：对比苯二氮䓬类：谵妄风险↓23%（MIDEX试验）。适用场景：机械通气患者的镇静替代（证据等级B）。六、实施障碍与解决方案临床常见障碍障碍类别具体问题解决策略评估不足•护士认为插管患者难评估（35%）

•医生未用工具漏诊率74%•CAM-ICU标准化培训

•电子病历强制筛查提醒ABCDEF执行阻力•担心血流动力学不稳

•工作量增加感知

•团队协作不足•每日多学科查房整合目标

•解放ICU（ICULiberation）质量改进项目文化因素•“深镇静=安全”误区

•家属参与度低•教育计划：谵妄危害数据可视化

•家属开放探视政策床旁快速管理框架（Dr.DRE助记法）D：疾病（Diseases）

→排查感染/代谢紊乱/心衰

R：药物移除（DrugRemoval）

→停用苯二氮䓬/抗胆碱能药

E：环境调整（Environment）

→感官辅助+减少约束+睡眠保护

七、未来研究方向机制研究：生物标志物（色氨酸代谢物、神经炎症因子）用于早期预警。精准干预：基于谵妄亚型（低活动型vs.激越型）的个性化管理。康复延续：ICU后认知康复计划（计算机辅助训练）。技术整合：智能监测（EEG+行为分析）预测谵妄发作。总结：循证实践核心推荐预防优于治疗：ABCDEF集束降低谵妄风险（OR=0.6）。镇静管理：首选右美托咪定/丙泊酚，严格避免苯二氮䓬类。评估标准化：CAM-I