肱骨髁上骨折合并肘外翻畸形个案护理

肱骨髁上骨折合并肘外翻畸形个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李某，男，6岁，因“跌倒致左肘部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月15日10:00急诊入院。患儿系学龄前期儿童，平素身体健康，按国家计划免疫接种疫苗，无食物、药物过敏史，无先天性心脏病、佝偻病等既往病史，无手术、外伤史，家族中无遗传性疾病史。入院时由家长陪同，精神状态尚可，因肘部疼痛哭闹不安。（二）受伤经过患儿于入院当日7:00在学校操场玩耍时，不慎向前跌倒，左手掌先着地，随即出现左肘部剧烈疼痛，无法活动，局部迅速肿胀。家长发现后立即将其送至附近医院就诊，急诊行左肘部X线检查提示“左肱骨髁上骨折”，为求进一步治疗转诊至我院。患儿受伤以来，未进食水，无呕吐、意识障碍，二便未解。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.全身评估：患儿发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显烦躁，哭闹不止。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形（除左肘部外），双下肢活动正常，神经系统检查未见异常。3.专科评估：左肘部明显肿胀，呈“靴形”畸形，局部皮肤张力较高，皮温稍高于对侧，无皮肤破损及张力性水疱。左肘关节压痛剧烈，以肱骨髁上区域为著，纵向叩击痛阳性。左肘关节活动严重受限，屈曲约30°，伸直不能，旋前旋后功能丧失。左前臂及手部感觉正常，无麻木、刺痛感；桡动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致；左手五指活动自如，毛细血管充盈时间约2秒，末梢循环良好。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日我院急诊左肘关节正侧位片示：左肱骨髁上可见横形骨折线，骨折线累及骨骺，远折端向后移位约2cm，向尺侧移位约0.8cm，肘外翻角约25°（正常儿童肘外翻角为5°-15°），肱骨髁上骨皮质连续性中断，关节面平整，未见其他关节损伤征象。2.CT检查：为进一步明确骨折移位情况及关节面损伤程度，行左肘关节CT平扫+三维重建检查，结果示：左肱骨髁上骨折，远折端向后尺侧移位，骨折块无明显粉碎，肱骨小头、滑车关节面完整，尺桡骨近端未见骨折，肘关节间隙正常，周围软组织肿胀明显。3.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肱骨髁上骨折及软组织损伤有关患儿因骨折导致局部组织损伤、出血、水肿，刺激周围神经末梢，出现左肘部剧烈疼痛，哭闹不安，活动时疼痛加剧。根据FLACC疼痛评估量表（儿童适用），患儿疼痛评分为7分（哭闹明显，肢体扭动，拒绝触碰受伤部位），符合急性疼痛的护理诊断。（二）肢体活动障碍与骨折后肢体固定、疼痛及肌肉痉挛有关患儿左肱骨髁上骨折后，骨折端移位导致肘关节活动严重受限，同时因疼痛引起肌肉保护性痉挛，进一步加重肢体活动障碍。目前左肘关节屈曲约30°，伸直、旋前旋后功能丧失，左手虽能活动但因肘部疼痛不敢随意活动，影响日常生活活动能力。（三）有感染的风险与手术创伤、局部皮肤完整性受损风险及免疫力相对较低有关患儿需行手术治疗，手术切口为开放性创口，存在细菌侵入风险；左肘部肿胀明显，皮肤张力高，若出现张力性水疱破裂，将破坏皮肤屏障；儿童免疫系统尚未完全成熟，免疫力相对较低，易发生感染。可能表现为术后体温升高、切口红肿热痛、渗液增多等。（四）焦虑与陌生环境、疼痛及对手术的恐惧有关患儿为学龄前期儿童，突然离开熟悉的家庭和学校环境，对医院环境感到陌生；肘部剧烈疼痛及对手术过程的未知，导致其出现明显的焦虑情绪，表现为哭闹不止、烦躁不安、拒绝与医护人员沟通，家长也因担心患儿病情及手术效果而产生焦虑。（五）知识缺乏（家长及患儿）与对肱骨髁上骨折合并肘外翻畸形的疾病知识、治疗过程、康复锻炼方法及预后了解不足有关家长对患儿所患疾病的病因、发展过程、治疗方案及可能出现的并发症（如肘内翻/外翻加重、骨化性肌炎、神经血管损伤等）缺乏了解；对术后肢体固定的重要性、康复锻炼的具体方法和时间节点不清楚；患儿因年龄小，对疾病及治疗的认知有限，不能积极配合治疗和护理。（六）有皮肤完整性受损的风险与左肘部肿胀导致皮肤张力增高、石膏固定不当或汗液刺激有关患儿左肘部明显肿胀，皮肤张力较高，长时间受压易导致局部皮肤缺血、缺氧；术后若石膏固定过紧或石膏边缘不平整，可能对局部皮肤造成压迫和摩擦；患儿出汗较多时，汗液刺激皮肤也可能引起皮肤损伤，出现张力性水疱、压疮等。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，缓解患儿疼痛，预防并发症的发生，促进骨折愈合及肘关节功能恢复，纠正肘外翻畸形，提高患儿及家长对疾病的认知水平，减轻焦虑情绪，使患儿顺利康复出院，并掌握出院后的康复锻炼方法。（二）具体目标1.疼痛管理：入院24小时内患儿疼痛评分降至4分以下，48小时内降至2分以下，术后72小时内疼痛得到有效控制，患儿哭闹明显减少，能配合各项护理操作。2.肢体功能恢复：术前维持肢体于功能位，避免骨折移位加重；术后4周内左肘关节屈曲达90°，伸直差20°以内；术后8周内肘关节活动度基本恢复正常（屈曲135°-140°，伸直0°-5°，旋前旋后各80°-90°），肘外翻角恢复至10°-15°正常范围。3.感染预防：术后体温维持在37.5℃以下，切口愈合良好，无红肿、热痛及渗液，血常规等炎症指标正常，未发生手术部位感染及全身感染。4.焦虑缓解：入院3天内患儿能适应医院环境，情绪稳定，主动与医护人员沟通，配合治疗和护理；家长焦虑情绪得到缓解，能积极参与患儿的护理过程。5.知识掌握：出院前家长能准确说出疾病的相关知识、术后护理要点及康复锻炼方法；患儿能在家长指导下配合进行康复锻炼。6.皮肤保护：住院期间患儿左肘部皮肤保持完整，无张力性水疱、压疮等皮肤损伤。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：①体位护理：协助患儿取舒适卧位，将左前臂用枕垫抬高，高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免患儿随意活动左肘部，必要时使用约束带适当固定，但需注意约束带的松紧度，防止影响末梢循环。②疼痛评估：每2小时采用FLACC疼痛评估量表对患儿疼痛进行评估，并记录评估结果。③非药物止痛：采用分散注意力的方法，如给患儿播放动画片、讲故事、玩玩具等，减轻其对疼痛的关注度。④药物止痛：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服（患儿体重20kg，剂量为5-10mg/kg），用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果及有无药物不良反应。2.病情观察：密切观察患儿生命体征变化，尤其是体温和血压。重点观察左前臂及手部的血液循环、感觉和运动情况：每1小时触摸桡动脉搏动，观察手部皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间，询问患儿手部有无麻木感，检查五指活动情况。若出现桡动脉搏动减弱或消失、手部皮肤苍白或发绀、温度降低、毛细血管充盈时间延长、感觉麻木或五指活动受限等情况，提示可能出现骨筋膜室综合征，需立即报告医生处理。3.术前准备：①完善各项检查：协助患儿完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，为手术提供依据。②皮肤准备：术前一日为患儿进行左上肢皮肤清洁，剃除手术区域毛发（左肘部周围10cm范围），并用肥皂水清洗后再用生理盐水擦拭干净，注意避免损伤皮肤。③胃肠道准备：术前6小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.2mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物。④心理护理：术前向患儿及家长详细介绍手术的目的、过程、麻醉方式及术后注意事项，用通俗易懂的语言解释，避免使用专业术语过多。通过展示成功案例的图片或视频，减轻患儿及家长的恐惧和焦虑。鼓励家长陪伴患儿，给予心理支持。（二）术后护理干预1.术后病情监测：患儿术后返回病房，安置于监护病房，给予心电监护、吸氧（氧流量2L/min）。密切观察生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次。观察患儿意识状态、面色、口唇颜色等，防止麻醉意外发生。2.切口及引流管护理：①切口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，若敷料浸湿应及时更换，保持切口敷料清洁干燥。观察切口周围皮肤有无红肿、热痛等感染征象，每日用碘伏消毒切口周围皮肤2次。②引流管护理：若手术中放置了引流管，应妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后24-48小时，当引流液量少于5ml时，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察切口有无渗液，保持局部清洁。3.石膏固定护理：术后患儿左肘关节行石膏托固定于屈曲90°、前臂中立位。①石膏干固前：避免按压石膏，防止石膏变形，可用手掌轻轻托起石膏，避免手指按压造成凹陷。②石膏干固后：检查石膏的松紧度，以能伸入一指为宜。观察石膏边缘皮肤有无红肿、压疮，每日用手指伸入石膏边缘轻轻按摩皮肤，促进血液循环。告知患儿及家长不要随意搬动石膏，避免石膏断裂或移位。保持石膏清洁干燥，避免尿液、汗液浸湿石膏，若石膏表面有污渍，可用湿布擦拭，但不可浸湿石膏内部。4.末梢循环及感觉运动观察：同术前护理，每1小时观察左前臂及手部的血液循环、感觉和运动情况。若出现手部肿胀明显加重、皮肤颜色改变、温度降低、桡动脉搏动减弱或消失、感觉麻木、五指活动困难等情况，应立即报告医生，检查石膏是否过紧，必要时剪开石膏减压。5.疼痛护理：术后疼痛主要与手术创伤有关。①疼痛评估：每2小时采用FLACC疼痛评估量表评估患儿疼痛情况。②体位护理：继续抬高左前臂，高于心脏水平，减轻肿胀和疼痛。③药物止痛：遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg（患儿体重20kg，剂量为2-4mg/kg），每日2次，用药后观察止痛效果及不良反应。④非药物止痛：继续采用分散注意力的方法，如给患儿看绘本、玩益智游戏等，缓解疼痛。6.饮食护理：术后6小时患儿清醒后，可给予少量温开水，若无呕吐，可逐渐给予流质饮食（如米汤、牛奶），再过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），最后恢复普通饮食。饮食应富含蛋白质、维生素和钙，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止引起胃肠道不适。鼓励患儿多饮水，保持大便通畅。7.感染预防：①体温监测：每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。②抗生素应用：遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠0.5g（患儿体重20kg，剂量为20-80mg/kg），每日1次，疗程5天，确保抗生素按时、足量输入，观察药物不良反应。③皮肤护理：保持患儿全身皮肤清洁，尤其是石膏周围皮肤，每日用温水擦拭，勤换衣物。鼓励患儿翻身，避免局部皮肤长时间受压。（三）康复护理干预康复锻炼是促进肘关节功能恢复、纠正肘外翻畸形的关键，需根据患儿骨折愈合情况分阶段进行。1.早期康复锻炼（术后1-2周）：此阶段骨折处于血肿炎症机化期，主要目的是促进血液循环，减轻肿胀，防止肌肉萎缩。①手指活动：指导患儿进行左手五指的屈伸、握拳练习，每次10-15分钟，每日3-4次。②腕关节活动：进行腕关节的屈曲、伸展、桡偏、尺偏练习，每次5-10分钟，每日3次。③肌肉收缩练习：指导患儿进行左上肢肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习，即用力收缩肌肉但不引起关节活动，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3组。2.中期康复锻炼（术后3-4周）：此阶段骨折处于原始骨痂形成期，骨折端相对稳定，可逐渐开始肘关节的被动活动。①肘关节被动屈曲练习：由护士或家长协助，一手固定患儿上臂，另一手握住前臂，缓慢将肘关节屈曲至最大角度，保持5-10秒后缓慢伸直，每次10-15分钟，每日2-3次。注意动作轻柔，避免用力过猛导致骨折移位。②肘关节被动伸展练习：同样由他人协助，缓慢将肘关节伸直，克服屈曲挛缩，每次保持5-10秒，每组10次，每日2-3次。③前臂旋转练习：协助患儿进行前臂的旋前、旋后练习，每次5-10分钟，每日2次。3.后期康复锻炼（术后5-8周）：此阶段骨折处于骨痂改造塑形期，骨折愈合较好，可逐渐增加肘关节的主动活动和力量训练。①肘关节主动屈伸练习：指导患儿自主进行肘关节的屈曲和伸展练习，逐渐增加活动幅度，每次15-20分钟，每日3次。②前臂主动旋转练习：患儿自主进行前臂旋前、旋后练习，可借助弹力球等工具进行训练，每次10-15分钟，每日3次。③力量训练：待肘关节活动度基本恢复后，可进行轻度的力量训练，如手持小重量哑铃（0.5-1kg）进行肘关节屈伸练习，每次10-15分钟，每日2次，以增强肌肉力量，恢复肘关节稳定性。4.康复锻炼注意事项：①康复锻炼应循序渐进，根据患儿的耐受程度逐渐增加活动量和活动幅度，避免过度锻炼导致骨折移位或软组织损伤。②锻炼过程中密切观察患儿的反应，若出现明显疼痛、肿胀加重等情况，应暂停锻炼，及时报告医生。③鼓励患儿积极配合康复锻炼，给予表扬和鼓励，提高其积极性。（四）心理护理干预1.建立良好的护患关系：护士应主动与患儿沟通交流，用亲切、温和的语言和态度对待患儿，称呼患儿的小名，拉近与患儿的距离。经常与患儿一起做游戏、讲故事，让患儿对护士产生信任感和亲切感。2.情绪疏导：当患儿出现哭闹、烦躁时，护士应及时安抚，了解其情绪变化的原因，给予针对性的疏导。例如，若患儿因疼痛哭闹，可采取止痛措施；若因想家哭闹，可允许家长多陪伴，并通过视频通话等方式让患儿与家人联系。3.家长心理支持：与家长保持密切沟通，及时告知患儿的病情变化、治疗进展和预后情况，解答家长的疑问，减轻家长的焦虑。鼓励家长参与患儿的护理和康复过程，给予患儿心理支持，共同帮助患儿渡过难关。（五）健康教育干预1.疾病知识教育：向家长详细讲解肱骨髁上骨折合并肘外翻畸形的病因、病理生理过程、治疗方法及可能出现的并发症，让家长对疾病有全面的认识。2.术后护理知识教育：①石膏护理：告知家长石膏固定的重要性、石膏干固前和干固后的护理要点，以及观察石膏松紧度和末梢循环的方法。②切口护理：指导家长观察切口敷料情况，保持切口清洁干燥，避免患儿抓挠切口。③饮食指导：告知家长术后饮食的注意事项，鼓励患儿多摄入富含营养的食物。3.康复锻炼教育：向家长和患儿详细演示康复锻炼的具体方法、动作要领和注意事项，发放康复锻炼指导手册，让家长能够在家中指导患儿进行锻炼。告知家长康复锻炼的时间节点和目标，定期复查，根据骨折愈合情况调整锻炼计划。4.出院后注意事项教育：①定期复查：告知家长出院后1周、2周、4周、8周带患儿来院复查，复查项目包括X线检查、肘关节功能评估等，以便医生了解骨折愈合情况和肘关节功能恢复情况。②安全防护：指导家长加强对患儿的安全教育，避免患儿再次跌倒或受伤，在康复期间避免剧烈运动和重体力活动。③异常情况处理：告知家长若患儿出现肘部疼痛加剧、肿胀明显、皮肤颜色改变、发热等异常情况，应及时来院就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理精细化：采用FLACC疼痛评估量表对患儿疼痛进行量化评估，根据评估结果及时调整止痛措施，将药物止痛与非药物止痛相结合，有效控制了患儿的疼痛，提高了患儿的舒适度和配合度。2.病情观察全面细致：重点关注患儿末梢循环、感觉和运动情况，每1小时进行观察和记录，及时发现并处理可能出现的并发症，如骨筋膜室综合征，确保了患儿的安全。3.康复锻炼个性化：根据患儿骨折愈合的不同阶段，制定了个性化的康复锻炼计划，由被动活动逐渐过渡到主动活动和力量训练，循序渐进，促进了肘关节功能的恢复和肘外翻畸形的纠正。4.心理护理与健康教育相结合：针对患儿和家长的心理特点，采取了有效的心理疏导措施，同时加强健康教育，提高了患儿及家长对疾病的认知水平和自我护理能力，促进了患儿的康复。（二）护理