肱骨髁上骨折伸直型个案护理

肱骨髁上骨折伸直型个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者姓名：李某，性别：男，年龄：10岁，民族：汉族，籍贯：XX省XX市，入院时间：202X年X月X日14:00，入院科室：骨科，住院号：XXX，诊断：左肱骨髁上骨折（伸直型，GartlandIII型）。主诉：跌倒后左肘部疼痛、肿胀、活动受限2小时。现病史：患儿2小时前在学校操场跑步时不慎跌倒，左手掌撑地，当即出现左肘部剧烈疼痛，伴迅速肿胀，无法自主活动左上肢，无昏迷、呕吐，无肢体麻木、苍白或发绀，无伤口出血。家属发现后立即送至我院急诊，急诊行左肘关节正侧位X线检查示“左肱骨髁上骨折，远折端向后上方移位”，急诊以“左肱骨髁上骨折（伸直型）”收入院。患儿自发病以来，精神稍差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。既往史：体健，无手术史、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无青霉素、头孢类等药物过敏史，按国家计划完成预防接种（最近一次接种时间为202X年X月，接种疫苗为流感疫苗）。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无挑食、偏食习惯，日常活动量正常，无攀爬、跳跃等高危运动偏好。家族史：父母均体健，无遗传性疾病史，无骨折或骨骼发育异常家族史。（二）身体评估生命体征：体温（T）36.8℃，脉搏（P）92次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）110/70mmHg，血氧饱和度（SpO2）99%（空气环境下），均在正常范围。一般情况：神志清楚，精神稍差，急性痛苦面容，被动体位（左上肢托举于胸前），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜完整，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度正常，无畸形或压痛。专科评估：左肘部明显肿胀，以肱骨髁上为中心向周围蔓延，测量左肘部周径（肱骨外上髁下方5cm处）约28cm，右侧同部位周径约22cm，周径差6cm；左肘部皮肤张力高，无破损、瘀斑，皮温与右侧基本一致（均约36.5℃）；肘后三角关系正常（排除肘关节脱位），肱骨髁上处压痛明显，可触及骨擦感及异常活动；左肘关节主动活动完全受限（屈肘、伸肘均不能完成），被动活动时患儿因疼痛剧烈抗拒，活动幅度＜10°；左前臂及手部肤色红润，毛细血管充盈时间约2秒（正常＜3秒）；左桡动脉搏动可触及，搏动强度与右侧一致（均为2+，按0-4+分级标准）；左手各指端感觉正常（针刺试验：拇指、示指、中指、环指、小指均能准确感知刺痛），左手手指可自主完成屈伸、握拳动作，腕关节可完成背伸、掌屈活动，无麻木、刺痛或活动无力。（三）辅助检查影像学检查：左肘关节正侧位X线（急诊号：XXX）：左肱骨髁上2cm处可见不规则斜行骨折线，骨折线自肱骨近端外侧斜向远端内侧，骨皮质连续中断；远折端向后、向上移位，断端无明显粉碎性骨块，肱骨髁间角约110°（正常范围100°-120°），肘关节面平整，未见关节内游离骨块，符合伸直型肱骨髁上骨折（GartlandIII型）表现。左上肢血管超声（入院后1小时完成，编号：XXX）：左肱动脉、桡动脉、尺动脉走行正常，管腔无狭窄或扩张，血流信号连续完整，峰值流速：肱动脉45cm/s，桡动脉32cm/s，尺动脉28cm/s（正常成人肱动脉峰值流速30-60cm/s，儿童略高），未见血栓形成或血管压迫征象。实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数（WBC）8.5×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例（N）65%（正常50%-70%），血红蛋白（Hb）130g/L（正常120-160g/L），血小板计数（PLT）250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示无明显感染或贫血。凝血功能（入院时）：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常25-37s），凝血酶时间（TT）18s（正常16-18s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常2-4g/L），各项指标均在正常范围，无凝血功能异常。血生化（入院时）：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能（谷丙转氨酶ALT25U/L，血肌酐Cr55μmol/L）均正常，无电解质紊乱或肝肾功能异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左肱骨髁上骨折导致骨膜损伤、软组织肿胀及肌肉痉挛有关依据：患儿主诉左肘部“剧烈疼痛”，采用FLACC疼痛评分量表（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、安慰后反应）评估得7分（总分10分，7-10分为重度疼痛）；查体见左肘部肿胀明显，压痛阳性，患儿因疼痛拒绝左上肢活动，被动活动时哭闹加剧，符合急性疼痛的护理诊断标准。（二）有皮肤完整性受损的风险：与左肘部肿胀致皮肤张力增高、石膏外固定压迫及汗液刺激有关依据：患儿左肘部周径较对侧增宽6cm，皮肤张力高，后续需行骨折复位+石膏外固定治疗，石膏边缘可能对局部皮肤产生摩擦或压迫；患儿住院期间活动时易出汗，汗液积聚可能导致皮肤潮湿，增加皮肤破损或压疮的风险，符合“有皮肤完整性受损风险”的诊断依据。（三）躯体活动障碍：与左肱骨髁上骨折后肢体固定、疼痛限制活动有关依据：患儿左肘关节主动及被动活动均受限（活动幅度＜10°），左上肢无法正常负重或完成穿衣、进食等日常动作，需家属协助；虽左手手指及腕关节活动正常，但整体上肢活动功能受损，影响日常生活能力，符合躯体活动障碍的护理诊断。（四）潜在并发症：骨筋膜室综合征、左上肢血管神经损伤、肘关节肘内翻畸形依据：伸直型肱骨髁上骨折（GartlandIII型）因骨折移位明显，易压迫肱动脉或正中神经、桡神经；患儿目前左肘部肿胀显著，存在筋膜室内压力升高引发骨筋膜室综合征的风险（表现为“5P”征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）；此外，儿童骨折复位不良或固定不稳定易导致远期肘内翻畸形（肘内翻角＞5°），故存在上述潜在并发症风险。（五）焦虑（患儿及家属）：与患儿对疼痛、陌生环境的恐惧，家属对疾病预后的担忧有关依据：患儿入院后精神差，黏附家属，哭闹次数增多，拒绝与医护人员交流；家属反复询问“骨折会不会留后遗症”“多久能恢复正常活动”“手术有没有风险”，情绪紧张，语速加快，符合焦虑的护理诊断依据。（六）知识缺乏（家属）：与家属对肱骨髁上骨折的治疗流程、护理方法及康复锻炼知识不了解有关依据：家属入院时表示“不知道怎么帮孩子抬胳膊”“不清楚石膏固定后要注意什么”“不知道什么时候能拆石膏”；对术后复查时间、功能锻炼的具体方法及异常情况识别（如手指麻木需紧急就医）缺乏认知，需系统健康指导，符合知识缺乏的护理诊断。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标患儿入院48小时内，左肘部疼痛评分（FLACC）降至3分以下（轻度疼痛），疼痛相关哭闹次数减少至每日＜2次，能配合查体及护理操作（如冷敷、功能锻炼）。（二）皮肤护理目标住院期间（共10天），患儿左肘部及左上肢皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮或感染，皮肤温度、颜色与对侧一致，左肘部周径逐步降至22-24cm（接近正常）。（三）躯体活动障碍护理目标石膏固定期间（术后1-4周）：患儿左腕关节及手指活动度维持正常（手指屈伸范围0°-90°，腕关节背伸0°-70°、掌屈0°-80°），无关节僵硬。石膏拆除后（术后4-8周）：左肘关节活动度逐步恢复，术后4周屈肘可达90°，术后8周屈肘达130°、伸肘达0°，能独立完成穿衣、进食等日常活动。（四）并发症预防目标住院期间及术后随访6个月内，患儿无骨筋膜室综合征、血管神经损伤发生（末梢血运正常、神经功能无异常）。术后6个月复查X线，左肘关节肘内翻角＜5°，无明显畸形。（五）心理护理目标患儿：入院3天内，精神状态改善，哭闹次数减少至每日＜1次，能主动与护士交流或参与简单游戏（如玩积木）。家属：入院3天内，焦虑情绪缓解，能平静询问治疗进展，主动参与患儿护理（如协助功能锻炼）。（六）健康指导目标出院前，家属能准确复述以下内容，掌握率达90%以上：左上肢护理要点（如石膏固定避免受潮、受压）；功能锻炼的具体方法（分阶段锻炼内容、时间、频率）；异常情况识别（如疼痛加剧、手指苍白需紧急就医）；复查时间（术后1周、2周、4周、8周、6个月）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛动态评估：采用FLACC疼痛评分量表，每4小时评估1次疼痛评分，若患儿哭闹、烦躁则随时复评，记录评分、疼痛部位及持续时间。入院时评7分，6小时后复评6分，12小时复评5分，24小时复评3分，48小时复评2分，均记录于护理记录单。体位护理：协助患儿取半坐卧位或平卧位，用软枕垫高左上肢，使患肢高于心脏水平20-30cm（具体高度：从床面至左肘关节约30cm），促进静脉回流，减轻肿胀。告知家属避免患肢受压（如勿将患肢放在身体下方），每2小时协助调整体位1次。冷敷干预：入院后48小时内（急性期），给予左肘部冷敷，使用医用冰袋（外包无菌毛巾，避免直接接触皮肤），每次冷敷20-30分钟，每4-6小时1次。冷敷时观察皮肤情况，若出现皮肤苍白、发凉则立即停止（防止冻伤）。患儿首次冷敷后30分钟，疼痛评分从7分降至6分，效果显著。药物镇痛：入院时因疼痛评分高（7分），遵医嘱给予布洛芬混悬液（规格：100ml:2g），剂量5ml（含布洛芬0.1g）口服，q6hprn。首次服药后30分钟复评疼痛降至6分，后续根据评分调整用药（评分＞4分时服药），共用药3次，无恶心、皮疹等不良反应。同时告知家属药物需饭后服用，避免胃肠道刺激。非药物镇痛：通过患儿家属了解其兴趣爱好（喜欢《奥特曼》动画片、玩积木），在疼痛时播放动画片，提供积木玩具，分散注意力；护士用温和语言安抚患儿（如“浩浩很勇敢，坚持一下疼痛会慢慢减轻”），家属陪伴时通过抚摸、讲故事给予情感支持，间接缓解疼痛。（二）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤持续评估：每2小时观察左肘部及左上肢皮肤，重点查看皮肤颜色（是否苍白、发绀）、完整性（有无破损、压痕）、张力（是否紧绷），每日早餐后测量左肘部周径（固定部位：肱骨外上髁下方5cm）并记录。入院时周径28cm，术后1天26cm，术后3天24cm，术后5天23cm，皮肤始终完整无异常。石膏固定护理（患儿入院后第2天全麻下行左肱骨髁上骨折手法复位+管型石膏外固定术）：石膏干燥前：术后6小时内保持石膏处于功能位（肘关节屈曲90°，前臂中立位），避免按压、碰撞石膏，防止石膏变形；用支被架保护石膏，避免被子压迫。石膏干燥后：每日检查石膏边缘皮肤，若边缘不平整（如石膏毛刺），用石膏刀轻轻修整，避免摩擦皮肤；告知家属勿自行拆卸石膏，避免石膏受潮（如洗手时用塑料袋包裹石膏，长度超过石膏边缘5cm）。石膏内皮肤护理：若患儿主诉石膏内瘙痒，告知家属不可用筷子、棉签等物品伸入石膏内抓挠（防止皮肤破损），可通过轻轻拍打石膏表面缓解；每日用温水清洁石膏外皮肤，保持干燥，尤其是石膏与肢体接触的边缘（如肘部、腕部），避免汗液积聚。皮肤清洁与保护：协助患儿进行床上擦浴，擦浴时先清洁健侧肢体，再清洁患肢（石膏外部位），使用温和的儿童沐浴露，避免用力擦拭；擦浴后在石膏外皮肤涂抹润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润；更换宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦石膏边缘皮肤。（三）躯体活动障碍的护理干预分阶段功能锻炼指导：复位固定前（入院1-2天）：指导患儿进行左腕关节及手指主动活动，包括手指屈伸（握拳-伸指，每次10下）、腕关节背伸（掌心向上抬腕）及掌屈（掌心向下垂腕），每次10-15分钟，每日3-4次。护士示范动作，协助患儿完成，确保动作轻柔（避免骨折移位），患儿初始因疼痛抗拒，通过分散注意力（玩玩具时锻炼）逐步配合。石膏固定期间（术后1-4周）：继续加强腕关节及手指锻炼，增加频率至每日5-6次，每次15-20分钟；同时指导患儿进行左肩关节活动（避免肩关节僵硬），包括肩关节前屈（手臂向前举）、后伸（手臂向后伸）、外展（手臂向侧方举），每次10分钟，每日3次。术后1周复查时，患儿肩关节活动度正常，无僵硬。石膏拆除后（术后4-8周）：指导患儿进行左肘关节主动+被动活动，初始以主动活动为主（如用健手辅助患肢屈肘），每次5-10分钟，每日3次；术后6周增加肘关节旋转锻炼（前臂旋前：掌心向下，旋后：掌心向上），每次5分钟，每日2次。每周评估肘关节活动度，术后4周屈肘达85°（接近目标90°），通过增加锻炼时间（每次15分钟），术后5周屈肘达95°，术后8周屈肘130°、伸肘0°，达标。日常生活协助：协助患儿完成穿衣、进食、洗漱，穿衣时先穿患肢（左上肢），后穿健肢；脱衣时先脱健肢，后脱患肢，避免牵拉患肢导致疼痛或骨折移位；提供带长柄的勺子、叉子，鼓励患儿用健手进食，逐步培养独立生活能力。（四）潜在并发症的护理干预骨筋膜室综合征预防与观察：密切监测“5P”征：每1-2小时评估1次，记录左上肢疼痛（是否为持续性剧痛，与体位无关）、皮肤颜色（是否苍白、发绀）、皮肤温度（是否发凉）、毛细血管充盈时间（正常＜3秒）、桡动脉搏动（是否减弱或消失）、手指感觉（是否麻木）、手指活动（是否无力）。患儿住院期间未出现“5P”征，毛细血管充盈时间持续2秒，桡动脉搏动2+。肿胀监测：每日早餐后测量左肘部周径，若12小时内周径增加＞2cm（提示肿胀加剧），立即告知医生。术后1天周径26cm，较入院时减少2cm，无肿胀加剧，未使用脱水药物（如甘露醇）。避免压迫：告知家属及患儿勿将患肢放在身体下方，避免石膏过紧（若石膏内出现持续性疼痛，及时调整石膏松紧度），术后3天患儿主诉石膏内轻微瘙痒，经医生检查石膏松紧适宜，给予拍打石膏表面缓解，未拆石膏。血管神经损伤预防与观察：血管监测：术后1天、3天各复查1次左上肢血管超声，术后1天超声示肱动脉峰值流速42cm/s，桡动脉30cm/s，尺动脉26cm/s（正常）；术后3天超声参数与术后1天一致，无血管压迫或血栓。神经监测：重点观察正中神经（拇指对掌功能、拇示中指感觉）、桡神经（手指伸直功能、手背桡侧感觉）、尺神经（手指内收外展功能、小指环指尺侧感觉），每4小时评估1次。患儿住院期间及术后随访，神经功能均正常，无麻木、活动无力。肘内翻畸形预防：复位与固定监测：术后当日复查左肘关节X线，确认骨折复位良好（远折端无移位），石膏固定位置正确（肘关节屈曲90°，前臂中立位）；术后1周、2周、4周复查X线，观察骨折愈合及复位维持情况。术后1周X线示骨折断端对位良好，术后2周示骨折线模糊（有骨痂形成），术后4周示骨折基本愈合（可拆石膏）。康复锻炼指导：石膏拆除后，避免过度用力屈肘（如提重物），防止骨折移位；定期测量肘内翻角（术后4周、8周、6个月），术后6个月复查X线示肘内翻角3°（正常＜5°），无畸形。（五）焦虑的护理干预患儿心理护理：环境适应：入院时带领患儿及家属熟悉病房环境，介绍主管护士、医生，告知呼叫器、卫生间位置，展示病房内的玩具角（如绘本、积木），减轻陌生感。情感沟通：护士用患儿易懂的语言交流（如“浩浩乖，阿姨帮你看看胳膊，不疼的”），操作前解释目的（如“要给你敷冰袋，让胳膊不那么肿”），减少恐惧；每日安排15分钟与患儿玩游戏（如拼图、搭积木），建立信任关系。入院3天后，患儿能主动与护士打招呼，哭闹次数降至每日1次。家属心理护理：病情沟通：每日16:00与家属沟通患儿病情（如疼痛评分、肿胀消退情况、检查结果），用通俗语言解释专业术语（如“GartlandIII型骨折”解释为“骨折移位明显，但复位后恢复好”），告知治疗成功率（儿童肱骨髁上骨折复位成功率＞90%），缓解担忧。疑问解答：耐心解答家属疑问，如“术后会不会留后遗症”，告知“只要坚持康复锻炼，95%以上的孩子能恢复正常活动，不会留后遗症”；提供同类病例的康复案例（如“上个月有个和浩浩一样的孩子，术后2个月就正常上学了”），增强信心。入院3天后，家属情绪平静，主动询问康复锻炼方法。（六）知识缺乏的护理干预分阶段口头讲解：入院时：讲解骨折病因（儿童跌倒手掌撑地）、治疗流程（复位→石膏固定→康复锻炼）、疗程（约8周），告知术后可能的不适（如石膏内瘙痒）及应对方法。术后：讲解石膏固定注意事项（避免受潮、受压、自行拆卸）、功能锻炼的重要性（预防关节僵硬）及具体方法（分阶段锻炼内容）、异常情况识别（如疼痛加剧、手指麻木需立即就医）。出院前：讲解出院后护理（继续锻炼、保持皮肤清洁）、饮食指导（增加牛奶、鸡蛋、鱼肉等富含钙和蛋白质的食物，促进骨折愈合）、复查时间（术后1周、2周、4周、8周、6个月）。示范与回示教：护士示范功能锻炼动作（如手指屈伸、肘关节活动），指导家属协助患儿练习，让家属回示教（如“您帮浩浩做一下手指握拳动作，我看看对不对”），纠正错误动作（如避免过度屈肘），直至家属掌握。书面指导：提供图文并茂的健康手册，包含骨折护理要点、功能锻炼步骤图、复查时间安排、紧急联系电话（科室电话XXX），方便家属随时查阅；出院前发放“康复锻炼计划表”，标注每日锻炼时间、内容及频率。出院前考核：通过提问考核家属掌握情况，如“如何观察浩浩手指的血运”“浩浩拆石膏后怎么锻炼肘关节”，对掌握不牢固的内容（如复查时间）再次讲解，出院时家属知识掌握率达95%。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛管理多维度：结合FLACC评分动态评估，采用体位、冷敷、药物、非药物（分散注意力）联合干预，患儿疼痛评分48小时内降至2分，效果显著，提高了护理依从性。并发症预防精细化：通过每1-2小时监测“5P”征、定期超声检查及X线复查，实现并发症早识