肱骨髁上骨折肘内翻预防个案护理

肱骨髁上骨折肘内翻预防个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：小明（化名），性别：男，年龄：6岁，体重：20kg，民族：汉族，入院时间：2024年5月10日14:30，住院号：2024051006，入院科室：骨科儿科病区。患者既往体健，无先天性疾病史、手术史、外伤史及药物过敏史，预防接种按国家计划完成，近期无感冒、发热等感染性疾病史。（二）受伤原因与入院情况患者于2024年5月10日10:00在小区玩耍时，不慎从1.2米高的滑梯上滑落，左手撑地后出现左肘部疼痛、肿胀，活动受限，无法自主抬举左上肢，哭闹不止。家属立即带其至我院急诊科就诊，急诊行左肘关节正侧位X线检查后，以“左肱骨髁上骨折”收入骨科儿科病区。入院时患者神志清楚，精神尚可，主诉左肘部疼痛剧烈，哭闹时伴出汗，未进食水，小便正常，未排便。查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。（三）专科评估左肘部明显肿胀，肘横纹上2cm处周径28cm（右侧同部位周径22cm），皮肤张力稍高，皮温较右侧高0.5℃，无皮肤破损、瘀斑；肘后三角关系正常（排除肘关节脱位）；左肘关节活动受限，主动屈肘仅能达30°，伸肘不能，被动活动时患者疼痛加剧，哭闹明显；桡动脉搏动可触及（搏动强度与右侧一致，约2+级），左手指（拇指、食指、中指、无名指、小指）感觉正常，无麻木、刺痛感；左手指末梢血运良好，手指颜色红润，毛细血管充盈时间1秒（正常＜2秒），无手指发凉、发紫表现。（四）辅助检查结果X线检查：入院当日急诊行左肘关节正侧位X线片（片号：DR20240510089），影像学表现为：左肱骨髁上2cm处可见斜行骨折线，骨折线自肱骨近端外侧斜向远端内侧，远折端向尺侧、后方移位，骨折端对位不良，骨折断端成角约15°，肱骨髁部无粉碎性骨折，骨骺线清晰（符合儿童骨骺发育特点），肘关节间隙正常，无关节内游离骨片。血常规：入院当日15:00血常规检查（标本号：BL20240510156）示：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比58%（正常参考值40%-75%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），无明显感染及贫血表现。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（正常参考值11-16秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，排除凝血异常导致出血风险。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与肱骨髁上骨折后骨折端移位刺激周围神经、软组织损伤引发炎症反应有关依据：患者主诉左肘部疼痛，哭闹时自述“胳膊疼得厉害”，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为4分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）；左肘关节活动时疼痛加剧，患者拒绝他人触碰左肘部，表情痛苦，伴出汗。（二）肢体肿胀：与骨折后局部血管破裂出血、软组织损伤导致炎症渗出有关依据：左肘部肘横纹上2cm处周径28cm，较右侧同部位增粗6cm；左肘部皮肤张力增高，皮温较右侧高0.5℃；患者左手指活动时偶感“胳膊发紧”，但无末梢血运障碍表现。（三）有肘内翻的风险：与肱骨髁上骨折远折端尺侧移位、复位固定稳定性不足、术后康复训练不规范有关依据：X线片示左肱骨髁上骨折远折端向尺侧移位，成角约15°；儿童肱骨髁上骨折为肘内翻高发人群，尤其远折端尺侧移位未完全纠正时，肘内翻发生率可达20%-30%；患者年龄小，配合度有限，术后可能因活动不当导致复位丢失，增加肘内翻风险。（四）焦虑（患者）：与意外受伤导致肢体疼痛、活动受限及陌生医疗环境有关依据：患者为6岁儿童，入院后持续哭闹，拒绝护士进行体温测量、血压监测等护理操作；对医生、护士的询问无回应，紧抱家属手臂，表现出明显的恐惧、不安情绪；夜间睡眠质量差，易惊醒，需家属持续陪伴才能短暂入睡。（五）知识缺乏（家属）：与家属对肱骨髁上骨折的治疗过程、肘内翻预防要点、石膏固定护理及康复训练方法不了解有关依据：家属（患者母亲）询问护士“孩子骨折后会不会留下后遗症，胳膊会不会变歪”“石膏固定后能不能碰水”“什么时候能开始活动胳膊”；在护士指导康复训练时，家属操作不规范，如被动活动手指时力度过大，导致患者疼痛加剧。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范的护理干预，有效控制患者疼痛与肢体肿胀，预防肘内翻畸形发生，缓解患者焦虑情绪，提高家属对疾病护理知识的掌握度，促进患者骨折愈合及肘关节功能恢复，最终实现患者无肘内翻、肘关节功能恢复正常（屈肘135°-150°，伸肘0°-10°）的目标。（二）分项目标疼痛控制目标：入院24小时内，患者左肘部疼痛NRS评分降至≤3分；入院72小时内，疼痛NRS评分降至≤2分；患者能安静配合治疗护理操作，夜间睡眠时长≥8小时，无因疼痛惊醒情况。肿胀消退目标：入院3天内，左肘部肘横纹上2cm处周径较入院时减少≥3cm；入院7天内，左肘部肿胀完全消退，周径与右侧基本一致（差值≤1cm），皮肤张力、皮温恢复正常。肘内翻预防目标：骨折复位固定后，每次复查X线片均示骨折端对位良好，无尺侧移位；骨折愈合过程中，左肘关节提携角维持在10°-15°（儿童正常提携角范围），无肘内翻表现（提携角＜0°）；患者出院时，肘关节屈肘可达90°，伸肘可达10°，无关节僵硬。焦虑缓解目标：入院2天内，患者哭闹次数较入院时减少≥50%，能主动配合体温、血压等基础护理操作；入院3天内，患者能与护士进行简单交流（如回答“疼不疼”），愿意参与玩玩具、看动画片等活动，夜间睡眠安稳，无惊醒。知识掌握目标：入院3天内，家属能准确说出肘内翻的表现、石膏固定的禁忌事项（如避免碰撞、浸湿）；出院前，家属能规范完成手指屈伸、肘关节被动活动等康复训练操作，知晓出院后复查时间（术后1周、2周、1个月、3个月）及复查项目。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理体位护理：协助患者取仰卧位或半坐卧位，左上肢屈肘90°，用棉质三角巾悬吊于胸前，三角巾长度调节至左肘部距胸壁约5cm，避免左肘部受压或过度牵拉。每2小时协助患者调整体位1次，观察悬吊位置是否正确，询问患者体位舒适度，确保骨折端无移位风险。非药物镇痛干预：①冷敷镇痛：入院48小时内，使用医用冰袋（外包2层棉质毛巾，避免冻伤皮肤）敷于左肘部肿胀最明显处，每次冷敷15-20分钟，间隔2-3小时1次。冷敷前用体温计测量冰袋表面温度，确保温度在0-4℃，冷敷过程中每5分钟观察1次左肘部皮肤颜色，若出现皮肤苍白，立即停止冷敷。②注意力转移：护士每日定时（10:00、15:00、19:00）与患者进行互动，通过讲故事（如《小熊的骨折康复记》）、播放儿童动画片（如《小猪佩奇》）、玩积木等方式转移患者对疼痛的注意力，每次互动时间20-30分钟。药物镇痛干预：遵医嘱给予口服对乙酰氨基酚混悬滴剂（规格：100ml:3g），根据患者体重20kg计算，每次剂量为10mg/kg×20kg=200mg（对应药液体积6.7ml），每6小时1次，于餐后30分钟服用，减少胃肠道刺激。给药后30分钟，采用NRS评分评估疼痛缓解情况，记录药物疗效及不良反应（如恶心、呕吐、皮疹）。本例患者首次给药时间为入院当日16:00，30分钟后疼痛NRS评分降至3分，无恶心、呕吐等不良反应；入院第2天，疼痛NRS评分稳定在2分，遵医嘱减少给药频率至每8小时1次；入院第3天，疼痛NRS评分降至1分，停用口服镇痛药。（二）肢体肿胀护理抬高患肢：在患者休息时，于左上肢下方垫软枕（高度约15cm），使左肘部高于心脏水平10-15°，促进静脉回流，减轻肿胀。每1小时检查1次患肢抬高情况，避免软枕移位导致患肢位置过低，影响肿胀消退。冷热疗法转换：入院48小时内采用冷敷（方法同疼痛护理），减少局部出血和炎症渗出；入院48小时后，改为热敷干预，使用温热毛巾（温度40-45℃，用手背测试无烫感）敷于左肘部，每次热敷20-30分钟，间隔3-4小时1次。热敷前用体温计测量毛巾温度，避免温度过高导致烫伤；热敷过程中观察左肘部皮肤颜色，若出现皮肤发红，适当降低温度。肿胀评估与记录：每日早晚（8:00、18:00）使用软尺测量左肘部肘横纹上2cm处周径，记录测量结果，与右侧周径对比，评估肿胀消退情况。同时观察左肘部皮肤张力、皮温、颜色变化，以及左手指末梢血运（手指颜色、温度、毛细血管充盈时间），每日记录3次（8:00、14:00、20:00）。本例患者入院第1天左肘部周径28cm，第2天降至26cm，第3天降至24cm，第7天降至22cm，与右侧周径一致，肿胀完全消退，皮肤张力、皮温恢复正常。（三）肘内翻预防护理（关键措施）复位固定护理：患者入院当日16:00在局部麻醉下行左肱骨髁上骨折手法复位+石膏托外固定术，术后即刻复查左肘关节正侧位X线片（片号：DR20240510123），示骨折端复位良好，远折端尺侧移位纠正，骨折端对位对线佳，提携角约12°。术后护理重点如下：①石膏固定检查：每日检查石膏托松紧度，以能伸入1指为宜（过紧影响血液循环，过松导致复位丢失）；观察石膏托边缘是否平整，有无尖锐边缘摩擦皮肤，若有则用纱布包裹石膏边缘，防止压疮。②石膏保护指导：告知家属避免碰撞、挤压左肘部石膏托，睡觉时避免左侧卧位；保持石膏托清洁干燥，若不慎浸湿，立即用干毛巾吸干水分，并及时告知护士检查石膏稳定性。本例患者术后石膏托固定良好，无松动、浸湿情况，未出现皮肤压疮。骨折对位监测：术后第1天、第3天、第1周分别复查左肘关节正侧位X线片，观察骨折端对位情况，重点关注远折端是否出现尺侧移位、提携角是否变化。术后第1天X线片示骨折对位良好，提携角12°；术后第3天X线片示骨折端稳定，无尺侧移位，提携角11°；术后第1周X线片示骨折端有少量骨痂形成，对位对线佳，提携角12°，未出现移位情况。分阶段康复训练指导：根据骨折愈合阶段制定个性化康复训练计划，避免过早或过度活动导致骨折移位，同时防止长期固定导致关节僵硬。①术后1-2周（骨折急性期）：指导患者进行左手指主动屈伸训练（握拳-伸指），每次10-15分钟，每日5-6次；同时进行肩关节主动活动（前屈、后伸、外展），每次10分钟，每日3-4次。禁止肘关节屈伸活动，防止骨折端移位。护士每日现场指导家属协助患者训练，确保动作规范，如握拳时需将手指完全屈曲，伸指时需将手指完全伸直。②术后3-4周（骨折稳定期）：X线片示骨折端有少量骨痂形成，开始左肘关节被动屈伸训练，由护士或家属协助进行，动作轻柔缓慢，避免暴力。初始屈肘角度为30°，每次训练增加5-10°，每次10分钟，每日2-3次。训练前先热敷左肘部15分钟，放松肌肉；训练后观察患者有无疼痛加剧、肘部肿胀，若有异常立即停止训练。本例患者术后3周时，左肘关节被动屈肘可达60°，伸肘可达15°，无疼痛、肿胀加重。③术后5-6周（骨折愈合期）：X线片示骨折愈合良好（骨痂明显形成，骨折线模糊），拆除石膏托，开始左肘关节主动屈伸训练（主动屈肘、伸肘），每次15-20分钟，每日3-4次；同时进行前臂旋转训练（旋前、旋后），每次10分钟，每日3次。训练过程中强调“循序渐进”，避免过度用力，每周复查X线片，监测提携角变化。术后6周时，患者左肘关节主动屈肘可达135°，伸肘可达5°，提携角维持在12°，无肘内翻表现。提携角监测：术后每周采用量角器测量左肘关节提携角，测量方法为：患者取站立位，左上肢自然下垂，肘关节伸直，量角器一端贴合上臂轴线（肱骨长轴，从肩峰至肱骨外髁），另一端贴合前臂轴线（尺骨长轴，从尺骨鹰嘴至尺骨茎突），测量两轴线之间的夹角。每次测量后记录结果，对比正常范围（10°-15°），若发现提携角减小（＜10°），及时报告医生调整康复计划。本例患者术后每周测量提携角均为11°-12°，在正常范围内。（四）心理护理建立信任关系：护士首次接触患者时，采用亲切的语言（如称呼“小明”）、温和的态度，通过抚摸患者头部、递玩具（如小熊玩偶）等肢体接触，减轻患者对陌生人的恐惧。每日安排固定护士负责患者护理，增加患者对护士的熟悉度和信任感。情绪疏导：耐心倾听患者的哭闹原因，用简单易懂的语言解释受伤情况（如“小明不小心摔了一下，胳膊骨头有点错位，医生已经帮你把骨头归位了，很快就会好的”），告知患者治疗后手臂能恢复正常活动，减轻其恐惧心理。当患者配合护理操作（如体温测量）后，及时给予表扬（如“小明真勇敢，护士姐姐给你贴个小贴纸奖励你”），增强患者的配合意愿。家属协同干预：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，指导家属多陪伴、安慰患者，避免在患者面前表现出焦虑情绪；鼓励家属参与患者护理（如协助患者进食、玩耍），让患者感受到家庭支持。本例患者入院第2天哭闹次数减少，能配合体温测量；入院第3天能主动与护士交流，愿意玩积木，夜间睡眠安稳，无惊醒。（五）知识宣教宣教内容与方式：针对家属制定多维度宣教计划，采用“口头讲解+图文手册+示范操作”的方式，确保家属掌握相关知识。①疾病知识：讲解肱骨髁上骨折的病因、治疗过程（复位、固定、康复）、肘内翻的风险因素（尺侧移位、固定不当）及表现（肘关节伸直时前臂向尺侧偏斜）；②石膏护理：告知家属保持石膏干燥、避免碰撞，观察石膏松紧度及末梢血运（如手指发紫、麻木需及时就医）；③康复训练：护士现场示范手指屈伸、肩关节活动、肘关节被动活动的方法，指导家属掌握动作要领和力度，录制训练视频发送给家属，方便家属随时查看；④复查指导：告知家属出院后复查时间（术后1周、2周、1个月、3个月）及复查项目（X线检查、肘关节功能评估），强调定期复查对预防肘内翻的重要性。宣教效果评估：入院3天内，通过提问方式评估家属对知识的掌握情况（如“肘内翻有什么表现”“石膏湿了怎么办”）；出院前，让家属现场操作康复训练动作，护士观察操作规范性，对不规范之处及时纠正。本例患者家属入院3天内能准确说出肘内翻表现及石膏护理禁忌；出院前能规范完成肘关节被动屈伸训练，知晓复查时间及项目。（六）护理评价入院7天后对护理效果进行综合评价，结果如下：①疼痛：患者左肘部疼痛NRS评分稳定在1分，无活动时疼痛加剧，夜间睡眠时长8-9小时，无因疼痛惊醒；②肿胀：左肘部周径22cm，与右侧一致，皮肤张力、皮温正常，肿胀完全消退；③肘内翻预防：术后多次复查X线片示骨折对位良好，提携角11°-12°，无肘内翻倾向，术后6周拆除石膏托，左肘关节主动屈肘135°，伸肘5°；④心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，能主动与护士、其他患儿交流，积极参与康复训练；⑤知识掌握：家属能规范操作康复训练，准确说出肘内翻预防要点及复查计划。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛与肿胀护理有效：通过体位护理、冷热疗法、药物镇痛的综合干预，患者疼痛在3天内得到有效控制，肿胀在7天内完全消退，为骨折复位和愈合创造了良好条件，未因疼痛、肿胀影响后续康复训练。肘内翻预防措施到位：重点关注骨折复位后的固定护理、对位监测及分阶段康复训练，通过定期X线复查确保骨折端无尺侧移位，提携角维持在正常范围，最终实现患者无肘内翻的目标，达到预期护理效果。儿童心理护理个性化：结合6岁儿童的心理特点，采用“信任建立+情绪疏导+家属协同”的护理模式，有效缓解患者焦虑情绪，提高患者治疗护理配合度，避免因儿童不配合导致护理操作延误或效果不佳。家属宣教实用性强：通过多方式、多内容的宣教，让家属从“被动接受”转为“主动参与”，不仅掌握了护理知识和康复技能，还能在出院后持续为患者提供护理支持，保障患者出院后的康复