宫颈癌根治术后淋巴囊肿个案护理

宫颈癌根治术后淋巴囊肿个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，48岁，某企业职员，已婚，育有1子，月经史规律（周期28-30天，经期5-7天），无慢性病史（如高血压、糖尿病），无药物过敏史，家族中无恶性肿瘤病史。患者于202X年X月X日因“阴道不规则出血3个月，加重1周”入院，入院时神志清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，大小便无异常，体重近3个月无明显变化（体重62kg，身高162cm，BMI23.6kg/m²）。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现阴道不规则出血，量少（每日约5-10mL），颜色暗红，无血块、腹痛及腰酸，未予重视；1周前出血增多（每日约15-20mL），伴下腹部隐痛（呈持续性，NRS评分2分），活动后疼痛稍加重，遂至当地医院就诊。当地医院HPV检测示高危型HPV16阳性，TCT示鳞状上皮内高度病变（HSIL）；阴道镜下宫颈活检病理提示“宫颈鳞癌（中分化）”；盆腔MRI检查示“宫颈后壁可见大小约2.8cm×3.2cm占位性病变，突破基底膜，侵犯宫颈间质深层，未累及阴道上段及宫体，双侧髂外淋巴结可见1枚直径约1.2cm淋巴结，形态规则，未见明显强化”。为进一步治疗，患者转诊至我院，门诊以“宫颈鳞癌”收入妇科病房。（三）入院评估体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg；妇科检查示宫颈后唇可见直径约3cm菜花状赘生物，质脆，触之易出血，宫体前位，大小正常，活动可，双侧附件区未触及明显包块，无压痛，双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），红细胞3.9×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白118g/L（正常参考值115-150g/L），血小板235×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5s（正常参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（正常参考值25-37s）；肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原（SCC）2.3ng/mL（正常参考值<1.5ng/mL），糖类抗原125（CA125）35U/mL（正常参考值<35U/mL）。影像学检查：胸部X线片示双肺未见明显异常；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；盆腔增强CT示宫颈占位性病变，与MRI结果一致，未见腹腔积液。心理社会评估：患者对疾病认知不足，担心手术风险及术后恢复，存在轻度焦虑（SAS评分52分），家属支持度高，愿意配合治疗与护理。（四）手术与术后病情发展患者入院后完善术前准备，排除手术禁忌证，于202X年X月X日在全麻下行“广泛性子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术（包括双侧髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结）”。手术历时210分钟，术中出血量约350mL，未输血，术中清扫淋巴结共22枚，术后病理示“宫颈鳞癌（中分化），侵犯宫颈间质深层，未累及宫体及阴道切缘，清扫淋巴结22枚均未见癌转移（0/22）”，术后诊断为“宫颈鳞癌（IB1期，FIGO2018）”。术后第一天：患者生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg），手术切口（下腹部正中切口，长约12cm）无渗血、渗液，予静脉补液（5%葡萄糖注射液500mL+维生素C2.0g，0.9%氯化钠注射液500mL+氯化钾1.5g）、抗感染（头孢曲松钠2.0givgttqd）、止痛（帕瑞昔布钠40mgivq12h）治疗，患者可在床上进行踝关节屈伸活动，饮食为流质（米汤、藕粉），尿量约1500mL/24h。术后第三天：患者诉右侧下腹部胀痛（呈持续性，NRS评分5分），伴右侧下肢轻度肿胀，活动时疼痛加重，饮食转为半流质（粥、面条），尿量约1600mL/24h。查体：右侧下腹部压痛（+），无反跳痛，右侧大腿周径（膝上10cm）41.0cm，左侧38.0cm；右侧小腿周径（膝下10cm）32.0cm，左侧30.0cm；手术切口无红肿、渗液。急查盆腔超声示“盆腔右侧髂血管旁可见大小约4.5cm×3.0cm无回声区，边界清晰，形态欠规则，内透声尚可，未见明显血流信号，考虑淋巴囊肿形成”；血常规：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%（正常参考值50%-70%），C反应蛋白28mg/L（正常参考值0-10mg/L）；电解质（血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L）正常。予调整止痛方案（帕瑞昔布钠40mgivq8h），抬高右侧下肢30°，弹性绷带加压包扎右侧下肢（从脚踝至大腿根部，松紧度以能伸入一指为宜）。术后第五天：患者仍诉下腹胀痛（NRS评分6分），右侧下肢肿胀加重，膝上10cm周径43.0cm，膝下10cm周径34.0cm，体温升至37.8℃，饮食仍为半流质，尿量约1800mL/24h。复查血常规：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白56mg/L；盆腔超声示“盆腔右侧淋巴囊肿较前增大，大小约5.8cm×4.2cm，内可见少许点状回声，考虑合并轻度感染”。请外科会诊后，于当日在超声引导下行“盆腔淋巴囊肿穿刺引流术”，引流出淡黄色浑浊液体约80mL，送培养+药敏试验，术后留置12F硅胶引流管1根，接负压引流袋，予调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h抗感染治疗。术后第十天：患者无明显腹痛，右侧下肢肿胀明显减轻（膝上10cm周径39.0cm，膝下10cm周径31.0cm），体温恢复至36.9℃，引流液量降至10mL/24h（淡黄色清亮），遵医嘱夹闭引流管观察24小时无不适，于术后第十天拔除引流管。术后第十四天：患者无腹痛、下肢肿胀，手术切口愈合良好（甲级愈合），拆线后出院，出院时复查盆腔超声示“盆腔右侧淋巴囊肿大小约3.5cm×2.8cm”，血常规、C反应蛋白均恢复正常。二、护理问题与诊断（一）体液过多：与淋巴回流受阻致淋巴囊肿形成、右侧下肢淋巴液淤积有关证据：患者右侧下肢膝上10cm周径43.0cm（左侧38.0cm），膝下10cm周径34.0cm（左侧30.0cm）；盆腔超声示右侧髂血管旁5.8cm×4.2cm淋巴囊肿；患者主诉右侧下肢肿胀、沉重感。（二）急性疼痛：与淋巴囊肿压迫周围组织、炎症刺激及手术创伤有关证据：患者诉右侧下腹部胀痛，NRS评分最高达6分；活动时疼痛加重，影响休息（夜间因疼痛醒1-2次）；查体示右侧下腹部压痛（+）。（三）有感染的风险：与手术创伤、淋巴液积聚、机体抵抗力下降有关证据：患者术后第五天体温升至37.8℃，血常规示白细胞12.3×10⁹/L、中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白56mg/L；淋巴囊肿穿刺引流液为淡黄色浑浊液体；手术切口及穿刺点存在潜在感染风险。（四）焦虑：与疾病预后不确定、术后并发症困扰及对治疗效果担忧有关证据：患者SAS评分最高达65分（术后第五天），主诉“担心囊肿治不好，影响以后走路”“害怕癌症复发”；夜间入睡困难，主动询问医护人员“我的病还能好吗”。（五）知识缺乏：与对宫颈癌术后淋巴囊肿的病因、治疗及自我护理知识不了解有关证据：患者术后早期未主动抬高下肢，对弹性绷带包扎的目的及方法不清楚；询问“为什么会出现囊肿”“出院后需要注意什么”；家属对引流管护理知识缺乏，担心引流管脱落。（六）躯体活动障碍：与右侧下肢肿胀疼痛限制活动有关证据：患者术后第三天至第五天仅能在床上轻微活动，无法下床行走；活动后下肢肿胀、疼痛加重，需依赖家属协助翻身、改变体位。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标护理目标：①术后7天内患者右侧下肢肿胀明显减轻，膝上10cm周径降至40cm以下，膝下10cm周径降至32cm以下；②术后14天内盆腔淋巴囊肿体积缩小至3cm×3cm以下，下肢周径恢复至术前水平（右侧膝上10cm38cm、膝下10cm30cm）；③患者能掌握促进淋巴回流的自我护理方法。护理计划：①体位护理：指导患者卧床时抬高右侧下肢30°，每日维持12-16小时，避免长时间站立、久坐；②弹性绷带护理：每日更换弹性绷带1次，观察下肢皮肤血运；③病情监测：每日早晚各测量1次下肢周径，每周复查1次盆腔超声；④药物护理：遵医嘱使用迈之灵片促进淋巴回流，监测尿量及电解质。（二）急性疼痛护理计划与目标护理目标：①术后6小时内患者疼痛评分降至4分以下；②术后7天内疼痛评分降至2分以下，无夜间痛；③患者能掌握2-3种非药物止痛方法。护理计划：①疼痛评估：采用NRS评分法，NRS≥4分时每2小时评估1次，NRS<4分时每4小时评估1次；②非药物干预：指导放松训练、局部冷敷，协助调整舒适体位；③药物护理：遵医嘱使用镇痛药物，观察疗效及不良反应；④环境护理：保持病房安静，减少外界刺激。（三）感染预防护理计划与目标护理目标：①患者体温维持在37.3℃以下，血常规、C反应蛋白恢复正常；②手术切口甲级愈合，穿刺点及引流管周围无红肿、渗液；③淋巴囊肿无感染加重，引流液转为清亮。护理计划：①体温监测：每日测量体温4次，体温≥37.5℃时每2小时测量1次；②切口与穿刺点护理：每日更换切口及穿刺点敷料，严格无菌操作；③引流管护理：妥善固定引流管，观察引流液性状，每日冲洗引流管1次；④抗生素护理：遵医嘱按时给药，观察药物不良反应；⑤营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。（四）焦虑护理计划与目标护理目标：①术后7天内患者SAS评分降至50分以下；②患者能主动表达内心感受，焦虑情绪缓解；③患者对疾病预后有正确认知，配合治疗护理的积极性提高。护理计划：①心理评估：每周使用SAS量表评估1次焦虑程度；②沟通交流：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，给予情感支持；③疾病宣教：向患者讲解淋巴囊肿的预后及癌症治疗效果；④家庭支持：鼓励家属参与护理，给予患者关心与鼓励。（五）知识缺乏护理计划与目标护理目标：①患者出院前能复述淋巴囊肿的病因、治疗方法；②患者及家属能正确掌握体位护理、弹性绷带使用、引流管护理方法；③患者能说出出院后复查时间及自我监测要点。护理计划：①分阶段宣教：术后早期宣教并发症预防，术后中期宣教治疗措施，出院前宣教自我护理；②多样化宣教：采用口头讲解、图文手册、示范操作相结合的方式；③效果评价：通过提问、回示教的方式评估宣教效果。（六）躯体活动障碍护理计划与目标护理目标：①术后7天内患者能下床站立并缓慢行走5-10分钟；②术后14天内患者能自主行走20-30分钟，无明显不适；③患者能掌握循序渐进的活动方法，避免活动过度。护理计划：①制定活动计划：根据患者恢复情况调整活动量，从床上活动逐渐过渡到下床行走；②活动指导：协助患者进行活动，观察活动后反应；③安全护理：确保病房环境安全，防止跌倒。四、护理过程与干预措施（一）体液过多干预措施体位护理：术后第三天开始，协助患者卧床时在右侧下肢下方垫软枕，使下肢抬高30°（使用量角器确认角度），告知患者抬高下肢可促进淋巴液回流，减轻肿胀。每次抬高维持2-3小时后，协助患者缓慢放平下肢15-20分钟，避免长时间保持同一姿势导致肌肉僵硬。每日上午9点、下午3点、晚上8点各协助调整体位1次，确保每日抬高时间达14小时左右。术后第七天，患者诉右侧下肢肿胀感减轻，查体示右侧膝上10cm周径40.0cm，膝下10cm周径32.0cm，较之前明显下降。弹性绷带护理：选择医用2级压力弹性绷带（适合淋巴水肿患者），包扎前先清洁右侧下肢皮肤（用温水擦拭，避免使用刺激性肥皂），擦干后从脚踝开始向上螺旋式包扎，每圈重叠1/2，包扎至大腿根部，松紧度以能伸入一指为宜（用手指伸入绷带内测试，确保不影响足背动脉搏动）。每日早上8点更换绷带1次，更换时观察下肢皮肤颜色（保持红润，无发绀）、温度（与左侧基本一致，无冰凉）及感觉（无麻木、刺痛）。术后第六天，患者反馈包扎部位无明显不适，右侧脚踝处皮肤无压痕。病情监测：每日早上7点、晚上7点测量患者双侧下肢周径，测量部位固定为膝上10cm（以髌骨上缘为起点向上10cm）和膝下10cm（以髌骨下缘为起点向下10cm），使用软尺测量（拉力一致，精确至0.1cm），记录数据并绘制周径变化曲线。术后第三天至第十四天下肢周径变化如下：右侧膝上10cm周径从41.0cm降至38.2cm，右侧膝下10cm周径从32.0cm降至30.3cm；每周一上午复查盆腔超声，术后第五天囊肿5.8cm×4.2cm，术后第十二天3.5cm×2.8cm，术后第十九天（出院后5天随访）2.0cm×1.5cm。同时每日记录24小时出入量，术后第五天至第十四天，患者24小时尿量维持在1500-2000mL，血钾、血钠均在正常范围。药物护理：术后第五天遵医嘱给予迈之灵片0.3g口服，每日2次（早餐后、晚餐后服用），告知患者药物作用为改善静脉循环、促进淋巴回流，可能出现轻微胃肠道不适（如恶心、腹胀），若出现不适及时告知护士。患者服药期间未出现不良反应，服药1周后下肢肿胀减轻明显，出院时遵医嘱继续服药2周。（二）急性疼痛干预措施疼痛评估：采用NRS评分法评估患者疼痛程度，术后第三天至第五天（疼痛较重时）每2小时评估1次，术后第六天至第十四天（疼痛缓解后）每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质、评分及缓解情况。术后第三天：右侧下腹胀痛，NRS5分；术后第五天：疼痛加重，NRS6分；术后第六天（穿刺引流后1天）：疼痛明显减轻，NRS3分；术后第八天：NRS2分；术后第十天：NRS0分。非药物干预：术后第三天开始，指导患者进行放松训练，方法为：取平卧位，闭眼，缓慢深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），同时双手轻轻按摩下腹部（顺时针方向，力度适中），每次训练15分钟，每日3次（上午10点、下午2点、晚上7点）。术后第五天，因患者疼痛加重，给予右侧下腹部冷敷（冰袋外包毛巾，避免直接接触皮肤），每次20分钟，每日3次，冷敷后患者反馈疼痛稍有缓解（NRS评分从6分降至5分）。此外，协助患者调整舒适体位（如左侧卧位，减轻右侧腹部压迫），保持病房安静（白天噪音≤40分贝，夜间≤30分贝），减少探视人员，为患者创造良好的休息环境。药物干预：术后第三天，患者NRS5分时，遵医嘱将帕瑞昔布钠剂量从40mgivq12h调整为40mgivq8h，给药后30分钟评估疼痛缓解情况，术后第三天下午4点给药后，患者NRS评分降至3分。术后第五天穿刺引流后，患者疼痛明显减轻（NRS3分），遵医嘱将帕瑞昔布钠改为40mgivq12h；术后第八天，患者NRS评分2分，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次（早晚服用）；术后第十天，患者无明显疼痛（NRS0分），遵医嘱停用布洛芬。用药期间密切观察药物不良反应，患者未出现胃肠道不适、头晕等症状。（三）感染预防干预措施体温监测：每日测量患者体温4次（早上6点、中午12点、下午6点、晚上12点），使用电子体温计测量腋下温度，测量前擦干腋窝汗液，测量时间5分钟。术后第三天至第四天，体温维持在36.8-37.2℃；术后第五天升至37.8℃；术后第六天（穿刺引流+抗生素调整后）降至37.3℃；术后第七天恢复至36.9℃，此后维持在36.5-37.2℃正常范围。切口与穿刺点护理：手术切口每日更换敷料1次，严格执行无菌操作（戴无菌手套、消毒范围直径≥15cm），观察切口有无红肿、渗液、裂开。术后第一天至第十四天，切口无红肿、渗液，愈合良好，术后第十四天拆线，切口愈合等级为甲级。淋巴囊肿穿刺点每日更换无菌敷料1次，穿刺后前3天用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥10cm），3天后无渗液改为生理盐水清洁。术后第五天至第十天，穿刺点无红肿、渗液，拔除引流管后，穿刺点愈合良好。引流管护理：术后第五天留置引流管后，用3M胶布将引流管固定于患者右侧下腹部皮肤（避免牵拉），引流管末端高于床面10cm，防止逆行感染。每日观察引流液的颜色、性质、量，使用刻度引流袋记录引流情况：术后第五天引流出淡黄色浑浊液体80mL；术后第六天45mL；术后第七天20mL；术后第八天10mL；术后第九天夹闭引流管，观察24小时无腹痛、腹胀，术后第十天拔除引流管。每日用生理盐水5mL冲洗引流管1次（严格无菌操作），冲洗时缓慢推注，避免压力过大导致液体反流，患者未出现引流管堵塞。抗生素与营养支持：术后第一天至第四天，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0givgttqd（上午9点给药），观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者无不良反应。术后第五天，根据血常规、C反应蛋白及超声结果，遵医嘱更换抗生素为哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h，给药前询问患者过敏史（无青霉素过敏史），给药后观察有无胃肠道反应，患者出现轻微恶心，遵医嘱给予维生素B610mg口服，每日3次，恶心症状缓解。术后第七天，引流液培养结果示“无细菌生长”，遵医嘱将哌拉西林他唑巴坦钠改为4.5givgttq12h，术后第十天，患者体温正常，血常规、C反应蛋白恢复正常，遵医嘱停用抗生素。同时指导患者进食高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋（每日1-2个）、牛奶（每日250mL）、瘦肉（每日50-100g）、新鲜蔬菜（每日300g）、水果（每日200g），避免辛辣刺激性食物，每日饮水量保持在1500-2000mL，患者术后第十天体重无下降，营养状况良好。（四）焦虑干预措施心理评估：术后第三天、第五天、第十天分别使用SAS量表评估患者焦虑程度，术后第三天SAS评分52分（轻度焦虑），术后第五天因并发症加重升至65分（中度焦虑），术后第十天降至45分（无焦虑）。同时通过日常沟通观察患者情绪变化，如患者是否主动交流、面部表情是否放松、睡眠质量是否改善。沟通与支持：每日安排30分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的方式了解其内心担忧，如患者说“担心囊肿治不好，以后不能上班”，护士回应“我理解你的担心，很多患者术后都有类似顾虑，但通过规范治疗，大多数淋巴囊肿都能逐渐缩小，你目前的肿胀已经在减轻，恢复情况很好”。同时向患者讲解术后病理结果（无淋巴结转移，癌症分期早），展示盆腔超声报告（囊肿逐渐缩小），用真实案例增强患者信心（如“上个月有位和你情况相似的患者，术后2周囊肿就缩小到3cm以下，出院后1个月复查基本消失”）。家庭与社会支持：鼓励患者丈夫参与护理过程，指导其协助患者调整体位、进行放松训练，多与患者沟通，给予关心与鼓励。患者丈夫每天陪伴患者，协助其进食、洗漱，患者反馈“有老公在身边，我感觉踏实多了”。同时联系患者单位同事，适当减少患者工作顾虑，患者同事通过电话慰问，进一步缓解其焦虑情绪。（五）知识缺乏干预措施分阶段宣教：①术后早期（术后第一天至第二天）：宣教宫颈癌术后常见并发症（如淋巴囊肿、尿潴留）及预防措施，指导患者床上活动方法，告知“术后抬高下肢可以预防淋巴水肿”；②术后中期（术后第三天至第七天）：针对淋巴囊肿进行专项宣教，讲解病因（盆腔淋巴结清扫术后淋巴液回流受阻）、治疗方法（穿刺引流、药物），示范弹性绷带包扎、放松训练的正确方法；③出院前（术后第十二天至第十四天）：宣教自我护理知识，如体位护理、活动强度、饮食要求、复查时间，发放图文版《宫颈癌术后淋巴囊肿自我护理手册》。多样化宣教：对患者及家属采用“讲解+示范+回示教”的方式，如弹性绷带包扎，护士先示范，再让患者家属操作，护士指导纠正；对于文化程度较低的患者，用通俗语言解释专业术语，如“淋巴囊肿就像身体里的‘小水泡’，里面是淋巴液，通过引流和药物可以慢慢吸收”。同时通过提问强化记忆，如出院前提问“出院后多久复查一次”“出现什么情况需要及时就医”，患者及家属能正确回答。出院指导：详细告知患者出院后注意事项：①体位：卧床时继续抬高下肢30°，避免长时间站立（每次不超过30分钟）、久坐（每1小时活动5分钟）；②活动：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳跃、提重物>5kg），可进行散步（每日2次，每次15-20分钟）；③饮食：清淡饮食，避免辛辣、油腻食物；④用药：继续口服迈之灵片0.3gbid，共2周，不可自行停药；⑤复查：术后1周、2周、1个月返院复查，出现下肢肿胀加重、腹痛、发热（≥38℃）及时就医。（六）躯体活动障碍干预措施制定个性化活动计划：根据患者恢复情况调整活动量：①术后第一天：协助患者在床上进行踝关节屈伸、旋转运动，每次10分钟，每日3次；②术后第二天：协助患者坐起（床头抬高45°），进行膝关节屈伸运动，每次15分钟，每日3次；③术后第三天：协助患者床边站立（家属在旁保护），每次5分钟，每日2次；④术后第五天（穿刺引流后）：协助患者在病房内缓慢行走，每次10分钟，每日2次；⑤术后第七天：患者可自主行走，每次15分钟，每日3次；⑥术后第十天：患者可在走廊行走，每次20分钟，每日3次；⑦术后第十四天：患者可上下一层楼梯，每次25分钟，每日2次。活动观察与安全护理：每次活动后评估患者有无不适（如腹痛、下肢肿胀加重、头晕），术后第五天患者首次行走后诉轻微下腹胀痛（NRS3分），给予休息30分钟后缓解；术后第七天行走后无不适，下肢肿胀持续减轻。同时确保病房环境安全，移除地面障碍物，走廊安装扶手，患者穿防滑鞋，防止跌倒。协助与鼓励：护士每日协助患者进行活动，给予鼓励，如“你今天比昨天多走了5分钟，恢复得很好”，增强患者活动信心。患者术后第十天可自主行走20分钟，无明显不适，活动能力基本恢复。五、护理反思与改进（一）护理成效并发症得到有效控制：通过及时的病情观察与干预，患者淋巴囊肿体积从5.8cm×4.2cm缩小至出院时的3.5cm×2.8cm，术后1个月随访时进一步缩小至2.0cm×1.5cm；下肢肿胀完全缓解，疼痛消失，无感染加重，手术切口甲级愈合。患者心理状态改善：患者焦虑情绪从中度（SAS65分）缓解至无焦虑（SAS45分），能正确认知疾病预后，主动配合治疗护理，出院时对护理工作满意度达98分（满分