宫颈癌术后合并输尿管瘘个案护理

宫颈癌术后合并输尿管瘘个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子1女，于2024年3月10日因“宫颈癌术后10天，阴道异常流液3天，发热1天”入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片30mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；无重大外伤史，无输血史；否认药物及食物过敏史；有20年吸烟史（每日10支），已戒烟5年，无饮酒史；母亲患有高血压，父亲体健，否认家族遗传病及传染病史。（二）现病史患者于2024年2月20日因“接触性出血2个月”就诊，妇科检查示宫颈菜花样肿物（直径约3cm），病理活检提示“宫颈鳞状细胞癌（IB1期）”。2024年2月28日在全麻下行“广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”，手术过程顺利，术中出血约300ml，术后给予预防感染、止血、补液等治疗，恢复良好，术后第7天（3月7日）出现阴道异常流液，量约100ml/d，呈清稀水样，无异味，未引起重视；3月9日出现发热，最高体温38.5℃，伴下腹部隐痛，无恶心呕吐、尿频尿急尿痛等症状，遂来院就诊，门诊以“宫颈癌术后阴道流液原因待查：输尿管瘘？”收入院。（三）身体评估入院时体格检查：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²；神志清楚，精神萎靡，急性病容；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，下腹部可见一长约15cm纵行手术切口，切口愈合良好（甲级愈合），无红肿、渗液，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。妇科专科检查：外阴已婚已产式，无红肿、溃疡；阴道通畅，阴道后壁可见少量清稀水样液体流出，无异味；宫颈缺如（术后改变），阴道残端愈合良好，无红肿、渗血；宫体缺如；双侧附件区未触及明显包块，轻压痛。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例12.1%（正常参考值20%-40%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；尿常规示白细胞（++）（正常参考值阴性），红细胞（+）（正常参考值阴性），尿蛋白（-），尿糖（-）；血生化示肌酐85μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）。影像学检查：泌尿系超声示双侧肾盂轻度扩张（左肾盂分离约1.5cm，右肾盂分离约1.0cm），左侧输尿管下段可见不规则液性暗区（范围约2.0cm×1.5cm），考虑瘘口可能；盆腔CT示左侧输尿管与阴道残端之间可见异常通道（直径约0.3cm），周围软组织水肿，盆腔少量积液（深度约1.2cm）；静脉肾盂造影（IVP）示左侧输尿管下段造影剂外溢，部分造影剂进入阴道内，右侧输尿管通畅，双侧肾功能尚可。特殊检查：亚甲蓝试验：经导尿管向膀胱内注入亚甲蓝溶液50ml，10分钟后观察阴道流液，未见蓝色液体，排除膀胱阴道瘘；靛胭脂试验：静脉注射靛胭脂5ml，20分钟后观察阴道流液，可见蓝色液体流出，确诊为左侧输尿管瘘。二、护理问题与诊断（一）感染的风险与左侧输尿管瘘导致尿液外漏刺激盆腔组织、手术创伤相关。依据：患者体温38.2℃，血常规白细胞12.5×10⁹/L、中性粒细胞比例85.3%，尿常规白细胞（++），盆腔CT示输尿管周围组织水肿，阴道持续流液易导致局部细菌滋生。（二）体液不足的风险与阴道持续流液导致体液丢失相关。依据：患者每日阴道流液量约100-120ml，若未及时补充液体，可能出现尿量减少、口唇干燥等体液不足表现；血生化虽暂未提示电解质紊乱，但需警惕长期流液导致的体液失衡。（三）急性疼痛与盆腔组织炎症刺激、手术切口牵拉相关。依据：患者主诉下腹部隐痛，NRS疼痛评分4分，腹部检查示下腹部轻压痛，疼痛影响患者休息及活动意愿。（四）焦虑与疾病预后不确定、治疗周期长、担心影响生活质量相关。依据：患者入院时精神萎靡，主动询问“瘘口能不能长好”“会不会影响以后生活”，NRS焦虑评分7分，夜间入睡困难（每晚睡眠时间约4小时）。（五）知识缺乏与对输尿管瘘的病因、治疗方案、护理要点及康复知识不了解相关。依据：患者术后出现阴道流液时未及时就医，入院后对“输尿管支架管置入术”的目的、术后护理方法均表示“不清楚”，对出院后随访计划缺乏认知。（六）营养失调：低于机体需要量与术后消耗增加、发热导致能量需求上升、饮食摄入不足相关。依据：患者白蛋白32g/L（低于正常范围），入院后因身体不适，每日进食量约为平时的1/2，主诉“没胃口，吃不下东西”。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面护理干预，控制患者感染症状，维持体液平衡，缓解疼痛与焦虑情绪，提高患者疾病认知水平，改善营养状况，促进输尿管瘘愈合，帮助患者顺利康复出院，降低并发症发生率。（二）分阶段护理计划与目标急性期（入院第1-7天，3月10-16日）（1）感染控制目标：患者体温降至36.0-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常（白细胞4-10×10⁹/L，中性粒细胞比例50%-70%），尿常规白细胞转阴。计划：遵医嘱给予静脉抗感染治疗，每4小时监测体温，每日复查血常规、尿常规，加强会阴部清洁护理，观察阴道流液性质及腹部压痛变化。（2）体液平衡维护目标：患者24小时液体出入量平衡（出入量差±500ml内），尿量维持在1500-2000ml/d，无口唇干燥、皮肤弹性下降等体液不足表现，电解质水平正常。计划：记录24小时液体出入量（包括阴道流液量），每日监测电解质，根据流液量及尿量调整补液量，指导患者少量多次饮水。（3）疼痛缓解目标：患者NRS疼痛评分降至3分以下，休息及活动不受明显影响。计划：每6小时评估疼痛评分，遵医嘱给予止痛药物，指导非药物止痛方法（如腹部热敷、放松训练），观察疼痛缓解效果。恢复期（入院第8-30天，3月17日-4月9日）（1）瘘口愈合与管道护理目标：患者阴道流液量逐渐减少至20ml/d以下，输尿管支架管通畅，无脱落、堵塞，复查泌尿系超声示肾盂扩张减轻、瘘口缩小。计划：观察阴道流液量、颜色、性质，严格执行输尿管支架管护理流程（固定、冲洗、引流液观察），每周复查泌尿系超声，评估瘘口愈合情况。（2）营养改善目标：患者白蛋白升至35g/L以上，每日进食量恢复至平时的3/4以上，无食欲缺乏表现。计划：制定个性化饮食方案，遵医嘱给予营养支持（必要时静脉补充白蛋白），每周复查白蛋白水平，评估营养改善效果。（3）知识普及目标：患者能准确说出输尿管瘘的病因、输尿管支架管的护理要点（如固定方法、异常情况处理），掌握术后饮食、活动注意事项。计划：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，分3次（入院第3天、第7天、第14天）进行健康宣教，每次宣教后通过提问考核掌握情况。出院准备期（入院第31-33天，4月10-12日）（1）心理调适目标：患者NRS焦虑评分降至2分以下，能主动表达对康复的信心，了解出院后可能出现的情况及应对方法。计划：加强心理沟通，分享康复案例，指导患者及家属做好出院后护理准备，解答患者疑问，缓解出院担忧。（2）出院指导与随访目标：患者及家属能准确说出出院后注意事项（如个人卫生、活动限制、管道护理），掌握“需及时就医的症状”（如发热、腰痛、尿量减少），明确随访时间及项目。计划：制定出院指导手册，采用“口头+书面+模拟操作”方式进行指导，出院前考核知识点掌握情况，记录随访联系方式及时间。四、护理过程与干预措施（一）感染控制干预药物干预：3月10日遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠2.0g（加入0.9%氯化钠注射液100ml中），每日1次，输注前严格核对患者姓名、药物过敏史，输注速度控制在40滴/分，输注过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心等不良反应，患者无不适症状。3月15日患者体温降至37.0℃，血常规示白细胞8.2×10⁹/L、中性粒细胞比例68.5%，尿常规白细胞（+）；3月24日复查血常规示白细胞6.5×10⁹/L、中性粒细胞比例62.3%，尿常规白细胞（-），遵医嘱改为口服头孢克肟胶囊0.2g，每日2次，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药，直至4月1日完成14天抗感染疗程。局部护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁会阴部2次（早晚各1次），清洁时遵循“由尿道向肛门”的顺序，避免逆行感染；每次排便后及时用温水清洁会阴部，更换无菌卫生巾，保持局部干燥；指导患者穿宽松、透气的棉质内裤，每日更换，内裤用开水烫洗后暴晒（每次暴晒时间≥6小时）；禁止患者进行阴道冲洗、坐浴及性生活，直至瘘口完全愈合（4月5日复查IVP示左侧输尿管通畅，无造影剂外溢，确认瘘口愈合后，告知患者可在出院1个月后逐渐恢复性生活）。病情监测：每4小时监测患者体温，记录于体温单，3月10日入院时体温38.2℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）30分钟后，体温降至37.8℃；3月12日体温恢复至37.0℃，之后持续维持在正常范围。每日观察阴道流液情况，用无菌纱布收集流液，记录量（3月10日约120ml/d，3月15日降至50ml/d，3月20日降至20ml/d以下，4月1日降至10ml/d以下）、颜色（3月10-12日为清稀水样，3月13-17日转为淡粉色，3月18日后逐渐清亮）、性质（全程无异味），若流液量突然增多或出现浑浊、异味，及时报告医生。每日触诊下腹部，评估压痛变化，3月10日压痛（+），3月16日压痛减轻（±），3月20日压痛消失；3月17日、3月24日复查泌尿系超声，分别示“双侧肾盂扩张减轻，左侧输尿管液性暗区缩小”“肾盂扩张基本消失，液性暗区不明显”，提示感染控制有效，瘘口逐渐愈合。（二）体液平衡维护出入量管理：入院后为患者准备专用量杯，指导家属准确记录24小时液体出入量，包括饮水量、静脉补液量、进食量（汤类、粥类按液体量计算）、尿量、阴道流液量、排便量（稀便按液体量记录）。3月10日患者24小时入量（饮水+补液）约2500ml，出量（尿量1400ml+阴道流液120ml）约1520ml，出入量差约980ml，考虑患者刚入院，补液量充足，未出现体液不足表现；之后根据流液量调整补液量，如3月12日阴道流液110ml，补液量增至2000ml（静脉补液1000ml+饮水1000ml），当日出入量差约300ml，维持平衡。每日晨测量患者体重，观察体重变化，患者体重稳定在61-62kg，无明显波动。电解质监测：3月10日、13日、16日分别抽血复查电解质，结果均正常（血钾3.8-4.0mmol/L，血钠138-140mmol/L，血氯102-105mmol/L）；3月18日患者主诉“口干”，急查电解质示血钠143mmol/L（接近正常上限），考虑与饮水不足有关，指导患者每小时饮水50-100ml，避免一次性大量饮水，3月19日复查血钠139mmol/L，口干症状缓解。饮水指导：根据患者病情，制定饮水计划，指导患者每日饮水1500-2000ml（除静脉补液外），分5-6次饮用，每次200-300ml，饮水以温开水为主，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品；告知患者“少量多次饮水”可增加尿量，起到冲洗输尿管、减少感染的作用，患者逐渐养成规律饮水习惯，3月15日后可自主按计划饮水。（三）疼痛护理疼痛评估与药物干预：采用NRS评分法，每6小时评估患者疼痛程度，3月10日入院时评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，服药后1小时复评评分降至2分；3月11日患者主诉“腹部仍有轻微隐痛”，评分3分，再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，2小时后评分降至1分；3月12日起患者疼痛评分持续维持在1-2分，无明显不适，遵医嘱停止使用止痛药物。非药物止痛干预：3月11日起，指导患者进行腹部热敷，用热水袋（温度40-45℃）热敷下腹部，每次15-20分钟，每日2次，热敷时用毛巾包裹热水袋，避免烫伤；同时指导腹式呼吸放松训练，取平卧位，双手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每次训练10分钟，每日3次，患者反馈“热敷后肚子舒服多了”“呼吸训练能让人放松，疼痛好像也轻了”。活动指导：告知患者“适当活动可促进血液循环，缓解疼痛”，但需避免剧烈运动；入院第3天（3月12日），指导患者在床上进行翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日3次；入院第5天（3月14日），协助患者下床站立，逐渐过渡到缓慢行走（每次5-10分钟，每日2次），患者活动后无明显疼痛加重，3月16日后可自主缓慢行走15-20分钟。（四）心理护理情绪评估与沟通：入院时采用NRS焦虑评分法评估患者焦虑程度，评分7分，通过“一对一沟通”了解患者担忧：“担心瘘口治不好，以后一直流液，影响生活”“害怕手术（输尿管支架管置入术）有风险”“家里还有老人要照顾，住院时间长，放心不下”。针对这些担忧，每日与患者沟通30分钟，用通俗语言解释“输尿管瘘是宫颈癌术后常见并发症，通过支架管置入术+护理干预，大多数患者1-2个月可愈合”，并分享本院“宫颈癌术后输尿管瘘康复案例”（如“去年有位和您情况类似的患者，术后1个月瘘口就愈合了，现在恢复得很好”），缓解患者对预后的担忧。家属支持引导：与患者家属沟通，告知“家属的支持对患者情绪恢复至关重要”，鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助记录出入量、陪同散步）；3月13日患者女儿来院探视，指导其“多倾听母亲的感受，给予鼓励”，患者与女儿交流后情绪明显好转，主诉“心里舒服多了，有家人支持，我也有信心了”。睡眠改善：患者入院初期夜间入睡困难，每日睡眠时间约4小时，指导患者睡前用温水泡脚（15-20分钟）、听舒缓音乐，避免睡前思考过多；3月12日起，患者睡眠质量逐渐改善，睡眠时间延长至6-7小时，3月15日后可正常入睡，焦虑评分降至3分；3月20日评分降至2分，患者主动说“现在不怎么担心了，相信医生和护士，肯定能治好”。（五）健康宣教疾病知识宣教：入院第3天（3月12日），采用“图文手册+口头讲解”方式，向患者讲解输尿管瘘的病因（宫颈癌手术可能损伤输尿管，导致尿液外漏）、治疗方案（输尿管支架管置入术可引流尿液，促进瘘口愈合），用示意图展示“输尿管支架管的位置和作用”，患者能准确说出“支架管是帮着把尿引走，让瘘口慢慢长好”。管道护理宣教：3月12日患者行输尿管支架管置入术后，立即讲解支架管护理要点：①固定：引流袋需固定在耻骨联合水平以下，避免受压、扭曲，活动时注意保护管道，防止牵拉脱落；②观察：每日观察引流液颜色（正常为淡黄色，若出现红色、浑浊需及时告知护士）、量（每日约600-800ml，过多或过少均需注意）；③清洁：引流袋每周更换1次（由护士操作），更换时严格无菌，避免感染。同时进行“现场演示”，让患者及家属观看“引流袋固定方法”，患者家属能独立完成固定操作。饮食与康复宣教：入院第7天（3月16日），针对患者营养状况，讲解“高蛋白、高维生素饮食可促进组织修复”，推荐食物：鸡蛋（每日1-2个）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（每日50g）、新鲜蔬菜（每日300g）、水果（每日200g），并制定“每日饮食计划”（如早餐：鸡蛋+牛奶+馒头；午餐：瘦肉炒青菜+米饭；晚餐：豆腐汤+面条），患者表示“知道该吃什么了，会尽量多吃”。同时告知患者“术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，3个月内禁止性生活”，患者认真记录在笔记本上，承诺“会按要求做”。（六）营养支持护理营养评估与方案制定：入院时患者白蛋白32g/L，BMI24.2kg/m²，每日进食量约500g（为平时的1/2），存在轻度营养不良。联合营养师制定个性化营养方案：每日热量摄入1800-2000kcal（按每公斤体重30-35kcal计算），其中蛋白质60-70g（占总热量的15%-20%），脂肪50-60g（占总热量的25%-30%），碳水化合物250-300g（占总热量的50%-55%）。营养支持干预：3月10-16日，患者食欲较差，每日进食量约600-700g，遵医嘱于3月17日给予静脉输注白蛋白10g（加入0.9%氯化钠注射液100ml中），每日1次，共3天；同时指导家属准备“清淡、易消化”的食物，如鸡蛋羹、蔬菜粥、鱼肉汤等，采用“少量多餐”方式（每日5-6餐），避免一次性进食过多导致不适。3月20日复查白蛋白升至35g/L，患者食欲明显改善，每日进食量约1200g（恢复至平时的3/4），停止静脉补充白蛋白，继续饮食指导。营养监测：每周复查白蛋白、血红蛋白水平，3月10日白蛋白32g/L、血红蛋白115g/L；3月17日白蛋白31g/L、血红蛋白112g/L（因感染控制期消耗增加，指标略下降）；3月24日白蛋白36g/L、血红蛋白118g/L；4月1日白蛋白37g/L、血红蛋白120g/L，营养状况持续改善。每日观察患者进食情况，记录进食量，及时调整饮食方案，如患者3月18日反馈“鱼肉汤太油，喝不下”，指导家属改为“清蒸鱼”，患者表示“味道好，能吃下”。（七）输尿管支架管护理管道固定与观察：3月12日支架管置入术后，协助医生妥善固定引流管，将引流袋用别针固定在患者裤子上（低于耻骨联合水平），告知患者“翻身、下床时先检查管道是否固定牢固，避免牵拉”；每日观察引流液颜色、性质、量，术后第1天引流液为淡红色（少量术中出血），第2天转为淡黄色，第3天起持续为淡黄色清亮液体；记录24小时引流量，术后第1天约800ml，之后稳定在600-700ml/d，与尿量基本相符，无明显异常。管道冲洗：遵医嘱每周用0.9%氯化钠注射液50ml低压冲洗支架管1次，冲洗前严格无菌操作（戴无菌手套、消毒管道接口），冲洗速度控制在10-15ml/min，避免压力过高导致尿液反流；3月19日、3月26日分别进行冲洗，冲洗过程顺利，患者无腰痛、腹胀等不适，冲洗后引流液通畅。拔管护理：4月5日患者复查IVP示“左侧输尿管通畅，无造影剂外溢，瘘口愈合”，遵医嘱拔除输尿管支架管。拔管前夹管24小时，观察患者有无腰痛、发热、尿量减少等情况，患者无不适；拔管时协助医生操作，拔管后观察患者排尿情况，记录排尿次数、尿量（拔管后第1天排尿6次，总尿量约1500ml，无尿痛、尿急）；拔管后第2天（4月6日）复查尿常规示白细胞（-）、红细胞（-），确认排尿功能正常。（八）出院指导与随访出院指导：4月12日患者出院，采用“口头讲解+书面手册+视频演示”方式进行全面指导：①个人卫生：每日用温水清洁会阴部，穿宽松棉质内裤，避免盆浴，可淋浴；②饮食：继续保持高蛋白、高维生素饮食，每日饮水1500-2000ml，避免辛辣刺激性食物；③活动：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动（如提重物、爬楼梯），可进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量；④排尿观察：注意观察尿液颜色、量，若出现“尿液变红、尿量明显减少、腰痛、发热”等症状，需立即就医；⑤随访：出院后1周（4月19日）复查尿常规、泌尿系超声，1个月后（5月12日）复查IVP，之后每3个月复查1次，连续复查6个月，告知患者随访的重要性，避免漏检。随访管理：为患者建立“个案随访档案”，记录患者姓名、联系方式、出院诊断、随访时间及项目；出院前与患者及家属确认联系方式（电话、微信），添加患者微信，发送“随访提醒”（如4月17日发送“您好，提醒您4月19日来院复查尿常规和泌尿系超声，请提前预约挂号”）；4月19日患者按时复查，尿常规正常，泌尿系超声示“双侧输尿管通畅，无肾盂扩张”，告知患者“恢复良好，继续按计划随访”。五、护理反思与改进（一）护理效果总结通过33天的护理干预，患者各项指标均达到预期目标：感染得到有效控制（体温正常，血常规、尿常规恢复正常），体液平衡维持良好（出入量平衡，电解质正常），疼痛完全缓解（NRS评分0分），焦虑情绪显著改善（评分从7分降至2分），营养状况明显好转（白蛋白从32g/L升至37g/L），输尿管瘘顺利愈合（4月5日IVP示瘘口愈合），患者掌握疾病相关知识及康复要点，于4月12日顺利出院，出院1周后复查无异常，护理效果满意。（二）护理亮点病情观察细致：入院后密切监测患者体温、阴道流液、腹部体征及辅助检查结果，早期发现感染倾向并及时干预，避免感染加重；通过动态观察阴道流液量、颜色变化，结合影像学检查，准确评估瘘口愈合情况，为治疗方案调整提供依据。个性化护理到位：针对患者“高血压病史”，在补液时严格控制输液速度（40-50滴/分），避免血压波动；根据患者食欲差的情况，制定“少量多餐、清淡易消化”的饮食方案，结合静脉营养支持，有效改善营养状况；考虑患者“家庭负担重”，通过家属支持引导，缓解患者心理压力，体现“以患者为中心”的护理理念。健康宣教形式多样：采用“图文+口头+视频+考核”的多元化宣教方式，避免单一宣教的枯燥性，提高患者接受度；针对“管道护理”“出院随访”等关键内容，通过“现场演示+家属参与”，确保患者及家属准确掌握，降低出院后并发