宫颈鳞癌个案护理

宫颈鳞癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，48岁，已婚，育有1子，因“接触性阴道出血3月余，加重1周”于2024年5月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现性生活后阴道少量出血，色鲜红，量约5-10ml，无血块，未予重视。1周前上述症状加重，性生活后出血增多，量约20-30ml，伴阴道排液，量中等，呈米泔样，有腥臭味，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无肛门坠胀感。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“宫颈占位性病变”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。（二）既往史与家族史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。平素月经规律，13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。末次月经为2024年4月25日。25岁结婚，配偶体健，育有1子，孩子身体健康。家族中无肿瘤病史，父母体健。（三）入院检查妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血液及米泔样分泌物，有腥臭味；宫颈呈菜花样改变，大小约4cm×3cm，质脆，触之易出血，宫颈管消失，宫体前位，大小正常，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。阴道镜检查：宫颈可见醋白上皮，边界不清，碘试验阴性，取宫颈组织3块送病理检查。病理检查：（宫颈）鳞状细胞癌，中分化。盆腔MRI：宫颈可见不规则软组织肿块，大小约4.2cm×3.5cm，侵犯宫颈间质全层，达宫颈外膜，未累及宫体及阴道上段，双侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结，盆腔内未见积液。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞3.9×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L；肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）3.5ng/ml，癌胚抗原（CEA）2.0ng/ml；肝肾功能、电解质均在正常范围内。（四）诊断与分期根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断为宫颈鳞癌ⅡA期。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤侵犯宫颈组织及周围神经有关。患者入院后诉下腹部隐痛，疼痛评分3-4分，活动后疼痛稍有加重。（二）有感染的风险与肿瘤组织坏死、阴道出血及机体抵抗力下降有关。患者阴道有异常分泌物，且肿瘤组织质脆易出血，容易引发感染。（三）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降及出血有关。患者近3个月体重下降约3kg，血红蛋白115g/L，略低于正常范围。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及治疗费用有关。患者入院后情绪低落，经常向医护人员询问病情及治疗相关问题，睡眠质量有所下降。（五）知识缺乏与对宫颈鳞癌的治疗方法、护理要点及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病的认知较少，对手术、化疗等治疗方式存在诸多疑问。（六）潜在并发症：出血与肿瘤组织质脆、侵犯血管有关。患者有接触性阴道出血病史，且宫颈组织触之易出血，存在出血的潜在风险。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标：患者疼痛评分控制在2分以下，不影响睡眠及日常生活。计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施，如放松训练、音乐疗法等。（二）预防感染目标：患者住院期间无感染发生，体温正常，白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内，阴道分泌物无异味。计划：保持会阴部清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染，密切观察患者体温及阴道分泌物变化。（三）营养支持目标：患者体重在住院期间维持稳定或略有增加，血红蛋白维持在120g/L以上。计划：为患者制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，必要时遵医嘱给予营养制剂。（四）缓解焦虑目标：患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。计划：与患者及家属进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，减轻其心理负担。（五）健康宣教目标：患者及家属能了解宫颈鳞癌的相关知识、治疗方法、护理要点及康复注意事项。计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、组织病友交流等方式，向患者及家属进行健康宣教。（六）预防出血目标：患者住院期间无严重出血发生，出血量控制在正常范围内。计划：密切观察患者阴道出血情况，指导患者避免剧烈活动及性生活，遵医嘱给予止血药物，做好应急出血的抢救准备。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预疼痛评估：入院后每4小时采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。药物止痛：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如胃肠道不适等。非药物止痛：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，每天2次，每次15-20分钟。播放患者喜欢的音乐，转移其注意力，减轻疼痛感受。协助患者取舒适体位，避免压迫疼痛部位。（二）感染预防干预会阴部护理：指导患者每天用温水清洗会阴部2次，勤换内裤，保持会阴部清洁干燥。使用消毒会阴垫，及时更换污染的会阴垫。抗生素应用：遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每天1次，预防感染。严格按照医嘱时间和剂量用药，观察药物疗效及不良反应。病情观察：密切监测患者体温变化，每4小时测量体温1次。观察阴道分泌物的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。定期复查血常规，了解白细胞及中性粒细胞比例变化。（三）营养支持干预饮食指导：与营养师共同为患者制定饮食计划，指导患者进食瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等高蛋白食物，以及新鲜蔬菜和水果等高维生素食物。鼓励患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。营养监测：每周测量患者体重1次，观察体重变化。定期复查血常规，监测血红蛋白水平。评估患者食欲及进食量，根据情况调整饮食计划。营养制剂补充：患者进食量较少时，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每天1次，补充营养。（四）心理护理干预沟通交流：每天与患者及家属进行至少30分钟的沟通交流，了解其心理状态及需求。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。信息提供：向患者及家属介绍宫颈鳞癌的治疗方法、预后情况及治疗成功案例，让其了解疾病的相关知识，增强治疗信心。解释治疗过程中可能出现的不良反应及应对措施，减轻其顾虑。睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈活动、情绪激动及饮用咖啡、浓茶等刺激性饮料。必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者入睡。（五）健康宣教干预疾病知识宣教：向患者及家属讲解宫颈鳞癌的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让其对疾病有全面的认识。治疗方法宣教：详细介绍手术、化疗、放疗等治疗方法的目的、过程、注意事项及可能出现的不良反应，使患者及家属了解治疗的必要性和安全性，积极配合治疗。护理要点宣教：指导患者及家属掌握会阴部护理、疼痛管理、营养支持等护理要点，提高自我护理能力。告知患者注意休息，避免劳累，保持良好的心态。康复知识宣教：向患者及家属介绍出院后的康复注意事项，如定期复查、性生活指导、避孕措施等。指导患者进行适当的体育锻炼，增强机体抵抗力。（六）出血预防干预病情观察：密切观察患者阴道出血情况，记录出血量、颜色、性质及持续时间。如发现出血量增多、颜色鲜红或伴有血块，及时报告医生。活动指导：指导患者卧床休息，避免剧烈活动、弯腰、负重等动作，防止加重出血。避免性生活，直至病情稳定。止血措施：遵医嘱给予氨甲环酸注射液1g静脉滴注，每天1次，预防出血。准备好止血药物、输血用品等抢救物品，以便在发生严重出血时能及时抢救。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果患者入院时疼痛评分3-4分，经过护理干预后，第3天疼痛评分降至2分以下，且无明显不良反应。患者表示疼痛得到有效控制，睡眠及日常生活未受影响。（二）感染预防效果住院期间患者体温一直维持在36.5-37.2℃之间，白细胞及中性粒细胞比例均在正常范围内。阴道分泌物逐渐减少，异味消失。未发生感染相关并发症。（三）营养支持效果患者住院期间体重维持稳定，未出现进一步下降。复查血常规显示血红蛋白由入院时的115g/L升至122g/L，达到预期目标。患者食欲有所改善，进食量逐渐增加。（四）焦虑缓解效果通过心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解。睡眠质量得到改善，能按时入睡，睡眠时间达到每天7-8小时。患者能积极与医护人员沟通，主动配合治疗及护理。采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分55分，出院时降至40分，焦虑程度明显减轻。（五）健康宣教效果出院前对患者及家属进行健康知识掌握情况测评，结果显示患者及家属对宫颈鳞癌的相关知识、治疗方法、护理要点及康复注意事项的掌握率达到90%以上。能正确描述会阴部护理、疼痛管理等护理操作的要点，了解出院后的复查时间及注意事项。（六）出血预防效果住院期间患者阴道出血量逐渐减少，颜色由鲜红色变为暗红色，最后转为褐色分泌物。未发生严重出血事件，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理反思在疼痛管理方面，虽然患者疼痛得到有效控制，但在疼痛评估的及时性上还有待提高。有时因工作繁忙，未能严格按照每4小时评估1次的要求进行，可能会影响止痛药物的调整。心理护理方面，虽然与患者及家属进行了沟通交流，但沟通的深度还不够。未能充分了解患者内心深处的恐惧和担忧，心理疏导的针对性有待加强。健康宣教的方式较为单一，主要以一对一讲解和发放宣传资料为主，患者及家属的参与度不够高，可能影响宣教效果。在感染预防方面，虽然采取了一系列措施，但对患者及家属的卫生宣教还不够细致，部分患者家属对会阴部护理的重要性认识不足，存在护理不到位的情况。（二）改进措施加强疼痛评估管理，合理安排工作时间，确保每4小时对患者疼痛进行评估，并及时记录评估结果。根据疼痛变化情况，及时调整止痛药物的剂量和用法，提高疼痛管理的效果。深化心理护理，加强与患者及家属的沟通交