宫腔镜子宫内膜电切术后个案护理

宫腔镜子宫内膜电切术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，因“月经量增多1年，加重伴头晕乏力2个月”于2025年X月X日入院。患者职业为办公室职员，无烟酒嗜好，既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。月经史：初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经；家族史：父母体健，否认遗传病及传染病史。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现月经量增多，较平时增多约1/3，经期延长至7-10天，周期尚规律（28-30天），未予重视。2个月前月经量进一步增多，每日需更换普通日用卫生巾8-10片，部分时段需使用夜用卫生巾（每片吸血量约15ml），经期延长至12天，伴头晕、乏力，活动后症状明显加重，无腹痛、阴道异常分泌物，无发热、恶心呕吐。曾于当地医院就诊，查血常规示血红蛋白85g/L，B超示“子宫内膜增厚（1.5cm），回声不均匀”，给予“黄体酮胶囊”口服治疗1个月，效果不佳，月经量无明显减少，头晕乏力症状持续加重，为进一步诊治来我院，门诊以“功能性子宫出血、继发性贫血”收入院。（三）身体评估入院当日体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）115/75mmHg，身高160cm，体重62kg。神志清楚，精神欠佳，面色苍白，结膜苍白，口唇略苍白，无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血迹；宫颈光滑，无举痛；宫体前位，增大如孕8周大小（约8.2cm×6.5cm×5.3cm），质软，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（参考值20%-40%），血红蛋白78g/L（参考值115-150g/L，低于正常范围，提示中度贫血），红细胞压积25.6%（参考值35%-45%），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间14秒（参考值12-16秒），各项指标均在正常范围，无凝血功能异常。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常。电解质（入院当日）：钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L），电解质平衡。B超（入院当日）：子宫前位，大小约8.2cm×6.5cm×5.3cm，子宫内膜厚1.4cm，回声不均匀，肌层未见明显异常，双侧卵巢大小形态正常，未见明显异常回声。阴道分泌物检查（入院当日）：清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌，线索细胞阴性，无阴道感染。心电图（入院当日）：窦性心律，大致正常心电图，无手术禁忌证。（五）心理与社会评估患者对疾病和手术存在明显焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问“手术会不会有危险”“术后还会不会出血”“多久能恢复正常工作”等问题，夜间入睡困难，需家属陪伴才能入睡。采用焦虑自评量表（SAS）评估，标准分58分（正常＜50分，50-59分为轻度焦虑）。家属对患者关心程度高，愿意配合护理工作，但对术后护理知识了解较少，希望获得详细的护理指导。二、护理问题与诊断（一）有体液不足的风险与术前功能性子宫出血致慢性失血（血红蛋白78g/L，中度贫血）、术后子宫内膜创面可能出血有关。患者术前长期月经量增多，已出现头晕、乏力等贫血症状，术后创面若止血不彻底，可能进一步加重失血，导致体液不足。（二）急性疼痛与术后子宫收缩、腹部手术切口刺激有关。患者术后返回病房时主诉下腹部疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，疼痛评分为5分（0分为无痛，10分为剧痛），需及时干预缓解疼痛。（三）焦虑与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。患者SAS评分58分，存在轻度焦虑，表现为频繁提问、夜间入睡困难，焦虑情绪可能影响术后恢复。（四）知识缺乏：缺乏宫腔镜子宫内膜电切术后护理及康复相关知识患者多次询问“术后多久能洗澡”“出院后能不能上班”“需要吃多久的药”等问题，对术后饮食、活动、用药、复查等注意事项不了解，家属也缺乏相关护理知识。（五）有感染的风险与手术创伤、阴道操作、机体抵抗力下降（中度贫血）有关。手术为有创操作，阴道与外界相通，且患者术前贫血导致机体抵抗力降低，易发生术后感染。（六）睡眠形态紊乱与术后疼痛、焦虑情绪有关。患者术后第1晚睡眠时间约4小时，易醒，睡眠质量差，影响机体恢复。三、护理计划与目标（一）针对“有体液不足的风险”的护理计划与目标护理目标（1）患者术后24小时内生命体征平稳（T36.0-37.5℃，P60-100次/分，R16-20次/分，BP90-140/60-90mmHg）。（2）术后24小时内阴道出血量≤50ml，无活动性出血。（3）术后第1天复查血常规，血红蛋白较术前无明显下降（波动范围＜10g/L）。（4）术后6小时内尿量≥100ml，24小时尿量≥1500ml。护理计划（1）加强病情监测：每30分钟监测1次生命体征（术后4次平稳后调整频率），每1-2小时观察阴道出血量、颜色、性质，记录尿量及患者面色、意识变化。（2）体液补充：遵医嘱术后静脉补液，鼓励患者术后6小时后适量饮水，指导患者进食富含铁和蛋白质的食物。（3）止血干预：若出现出血量增多，及时报告医生，遵医嘱使用宫缩剂或止血药物。（二）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标（1）患者术后48小时内疼痛评分≤3分。（2）患者能主动描述疼痛缓解的方法，对疼痛护理满意度≥90%。护理计划（1）疼痛评估：每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及评分。（2）药物止痛：疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予口服或肌内注射止痛药，用药后30分钟复评疼痛。（3）非药物止痛：协助患者采取半卧位，指导深呼吸、听轻音乐等放松技巧，转移注意力缓解疼痛。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标（1）患者术前能主动说出担忧，SAS评分降至50分以下。（2）患者术后情绪稳定，能配合护理操作，夜间睡眠时长≥6小时。护理计划（1）心理沟通：术前术后每日与患者沟通15-20分钟，解释手术原理、效果及术后恢复过程，解答患者疑问。（2）情绪疏导：介绍成功案例，鼓励家属给予情感支持，指导患者进行放松训练。（3）睡眠改善：创造安静舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱使用助眠药物。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标（1）患者出院前能正确复述术后饮食、活动、用药、复查等注意事项，掌握率≥90%。（2）家属能正确说出术后家庭护理的重点内容（如外阴清洁、出血观察）。护理计划（1）分阶段指导：术前讲解手术相关知识，术后讲解疼痛、出血护理，出院前系统讲解康复知识。（2）多样化教育：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，确保患者及家属理解。（3）效果评价：通过提问、回示教等方式评估知识掌握情况，未掌握部分重复讲解。（五）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标（1）患者术后无发热（T＜38.0℃），阴道分泌物无异味、无脓性改变。（2）术后复查血常规，白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。（3）术后切口无红肿、渗液。护理计划（1）预防感染操作：每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，严格遵医嘱使用抗生素。（2）病情监测：每日测体温4次，观察阴道分泌物性状及切口情况，术后第1天复查血常规。（3）健康指导：告知患者术后1个月内避免盆浴、性生活，保持外阴清洁。（六）针对“睡眠形态紊乱”的护理计划与目标护理目标（1）患者术后每晚睡眠时长≥6小时，睡眠质量良好，无明显易醒。（2）患者能说出改善睡眠的方法（如放松训练、创造舒适环境）。护理计划（1）疼痛控制：及时缓解术后疼痛，避免疼痛影响睡眠。（2）环境调整：保持病房安静，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。（3）睡眠指导：指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，进行10分钟深呼吸放松训练，必要时遵医嘱使用地西泮片助眠。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预病情监测与贫血纠正（1）每日监测生命体征4次，记录患者头晕、乏力症状变化，观察面色、结膜颜色，评估贫血改善情况。（2）准确记录阴道出血量：指导患者使用统一规格的普通日用卫生巾（每片吸血量约10ml），记录每日更换次数，若1小时内湿透1片卫生巾，及时报告医生。（3）药物纠正贫血：遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，同时口服维生素C片0.2g，每日3次，促进铁吸收。术前3天复查血常规，血红蛋白升至85g/L，贫血症状略有改善。（4）饮食指导：鼓励患者进食富含铁、蛋白质的食物，如瘦肉（每日100g）、鸡蛋（每日1个）、动物肝脏（每周2次，每次50g）、菠菜（每日1份）等，每日饮水量保持在1500-2000ml。心理护理（1）认知干预：与患者一对一沟通，详细解释功能性子宫出血的病因、宫腔镜子宫内膜电切术的手术原理（全麻下通过宫腔镜直视切除增厚子宫内膜组织，达到止血目的）、手术时间（约30-60分钟）、术后恢复时间（3-5天出院，1个月左右恢复正常生活）及手术成功率（我院此类手术成功率约95%），并介绍1例相似病情的成功案例，减轻患者对手术的恐惧。（2）情绪疏导：倾听患者担忧，对“手术会不会有危险”的疑问，回应“我们会在术前做好充分准备，术中由经验丰富的医生操作，术后密切观察，会尽力保障你的安全”；指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），每日2次，每次10分钟，术前1晚患者SAS评分降至45分。（3）家属支持：向家属讲解术后护理重点，鼓励家属术前陪伴患者，给予情感支持，术前1晚患者在家属陪伴下入睡时长约6小时。术前准备（1）皮肤准备：术前1天协助患者全身清洁，重点清洁腹部（上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋中线）及会阴部皮肤，避免损伤皮肤。（2）肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食（米汤、藕粉），术前8小时禁食、4小时禁水；术前晚8点遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，指导患者2小时内匀速饮完，促进肠道排空，确保术前排出清水样便。（3）阴道准备：术前1天晚及术晨用0.05%聚维酮碘溶液冲洗阴道，动作轻柔，冲洗后指导患者平卧30分钟，保持阴道清洁。（4）术前用药：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静催眠，减少术前紧张。（5）物品准备：协助患者取下首饰、义齿、眼镜，交由家属保管；更换病号服，备好术后卫生垫、吸管、温水杯。健康指导（1）术前注意事项：告知患者术前避免剧烈活动，防止出血加重；术前排尿，避免术中膀胱充盈影响手术；取下贵重物品，避免丢失。（2）术后预期指导：告知患者术后可能出现轻微腹痛、少量阴道出血，属于正常现象，减轻术后顾虑；指导患者术前练习床上翻身、有效咳嗽（手按腹部伤口深呼吸后咳嗽），预防术后肺部并发症。（二）术后护理干预病情监测（1）生命体征监测：术后返回病房立即测T、P、R、BP，每30分钟1次，连续4次（术后1小时：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；术后2小时：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP112/72mmHg），均平稳，之后改为每2小时1次，连续6次，再改为每4小时1次至术后24小时。（2）阴道出血监测：使用统一规格卫生垫，每1-2小时观察出血量、颜色、性质。术后1-2小时：少量暗红色血性分泌物（约5ml）；术后6小时：血性分泌物减少（约3ml）；术后24小时：总出血量约20ml，无活动性出血。若出血量＞10ml/小时，及时报告医生，遵医嘱用缩宫素。（3）腹部与尿量监测：观察腹部有无压痛、反跳痛及腹胀，术后返回病房患者主诉下腹痛（NRS5分），干预后1小时降至3分；术后4小时协助患者下床排尿，尿量150ml（淡黄），24小时尿量1800ml，无排尿困难。（4）并发症监测：密切观察有无子宫穿孔（突发剧烈腹痛、面色苍白、血压下降）、水中毒（头痛、恶心、烦躁），患者术后未出现此类并发症。疼痛护理（1）疼痛评估：每4小时用NRS评分法评估，记录疼痛情况。（2）药物干预：术后患者NRS5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复评3分；术后4小时复评2分，无需再次用药。（3）非药物干预：协助患者取半卧位，减轻腹部张力；指导深呼吸放松训练（每次5-10分钟，每日3次）；播放轻音乐，转移注意力，术后12小时患者疼痛评分稳定在2分以下。体液与营养管理（1）静脉补液：术后遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注（每日1次），0.9%氯化钠注射液500ml+头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（每12小时1次，连续3天），补充水分、维生素并预防感染。（2）饮食指导：术后6小时禁食禁水，6小时后给予米汤、稀粥（避免牛奶、豆浆等易产气食物）；术后第1天过渡到面条、鸡蛋羹；术后第2天过渡到普通饮食，指导患者每日进食鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉100g、新鲜蔬菜1份，促进伤口愈合与贫血纠正。（3）贫血纠正：术后第1天复查血常规，血红蛋白82g/L（较术前上升4g/L），遵医嘱继续口服琥珀酸亚铁片0.2g（每日3次）+维生素C片0.2g（每日3次），告知患者饭后服用减轻胃肠刺激，术后3天患者头晕、乏力症状明显减轻。感染预防护理（1）外阴护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次（从前向后），勤换棉质卫生垫，保持外阴干燥；告知患者术后1个月内避免盆浴、性生活。（2）抗生素使用：严格遵医嘱按时按量给予头孢呋辛钠，观察有无皮疹、恶心等不良反应，患者用药期间无不适。（3）体温与分泌物监测：每日测体温4次，患者术后体温均在36.0-37.2℃；观察阴道分泌物无异味、无脓性改变，未发生感染。心理护理与睡眠改善（1）术后沟通：术后立即告知患者“手术非常成功，子宫内膜增厚组织已切除，病理提示良性增生”，缓解焦虑；每日沟通10-15分钟，倾听患者感受，患者术后第1天说“担心再出血”，回应“我们会密切观察，恢复好后出血会解决，你先好好休息”。（2）睡眠干预：保持病房安静，夜间调暗灯光，温度23℃、湿度55%；术后第1晚患者仍有轻微焦虑，指导进行10分钟深呼吸训练，未用助眠药，睡眠时长约7小时；术后第2天SAS评分降至40分，情绪稳定。康复指导与活动管理（1）休息与活动：术后24小时内卧床休息，协助每2小时翻身1次；术后24小时后协助下床室内散步（每次10-15分钟，每日2-3次）；告知患者术后1个月内避免剧烈运动（跑步、跳绳）、重体力劳动（提重物＞5kg），避免长时间站立、久坐。（2）排便指导：术后第1天指导顺时针按摩腹部（每次10-15分钟，每日3次），促进胃肠蠕动；鼓励多饮水（每日1500-2000ml），预防便秘，患者术后无腹胀、便秘。（3）出院前系统指导：①饮食：避免辛辣、生冷食物，继续高蛋白饮食；②用药：琥珀酸亚铁片+维生素C片需服1个月，饭后吃减轻胃肠不适；③出血：术后1-2周少量褐色分泌物正常，若量多、持续超2周或发热，及时就医；④复查：术后1个月返院查妇科B超、血常规；⑤避孕：术后3个月避免怀孕，用避孕套避孕，避免宫内节育器。（三）出院护理出院评估：患者术后3天出院，生命体征平稳（T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP115/75mmHg），阴道少量褐色分泌物，无腹痛、发热，血常规血红蛋白85g/L，头晕、乏力消失；能正确复述术后注意事项，SAS评分38分；家属掌握外阴护理、出血观察等家庭护理重点。出院手续：协助患者办理出院手续，发放术后康复手册（含饮食、用药、复查时间表），留下科室联系电话，方便患者咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果患者术后恢复良好，术后3天顺利出院，出院1个月返院复查：妇科检查示子宫大小恢复正常（约7.0cm×5.0cm×4.5cm），B超示子宫内膜厚0.6cm（回声均匀），血常规血红蛋白105g/L（贫血纠正）；患者无阴道异常出血，已恢复正常工作，对护理服务满意度100%。（二）护理优点术前评估全面：及时发现中度贫血，术前给予补铁治疗（血红蛋白从78g/L升至85g/L），提高手术耐受性，减少术中输血风险。术后监测细致：对阴道出血、生命体征、并发症的观察及时，患者未出现出血、感染等并发症，疼痛控制良好（48小时内评分≤3分）。心理护理有效：术前术后持续沟通疏导，患者焦虑情绪明显缓解（SAS从58分降至38分），睡眠质量改善，配合度高。健康指导到位：分阶段、多样化指导，患者及家属掌握术后护理知识，出院